Malattie epatiche durante la gravidanza: cause, sintomi, trattamento

Sintomi

In questo articolo cercherò di raccontare in dettaglio le più comuni malattie del fegato durante la gravidanza, i loro sintomi, l'effetto sul corso della gravidanza e lo sviluppo del bambino, così come i metodi di trattamento e prevenzione del loro verificarsi.

Colestasi intraepatica di donne in gravidanza

La colestasi intraepatica in gravidanza (VHB) è una malattia del fegato correlata alla gravidanza caratterizzata da una ridotta produzione e flusso di bile (una sostanza prodotta dal fegato che è coinvolta nella digestione e nell'assorbimento dei grassi). Questi disturbi portano all'accumulo di acidi biliari (componenti della bile) nel sangue della madre, a seguito del quale sviluppa un tale sintomo come grave prurito della pelle. In media, circa l'1% delle donne in gravidanza soffre di CVH.

Le ragioni dell'emergenza di VH non sono ben studiate, ma i medici concordano sul fatto che i principali colpevoli sono le fluttuazioni ormonali e l'ereditarietà gravante (in quasi la metà delle donne che hanno avuto VHB, la storia familiare è aggravata da varie malattie del fegato). È stato anche scoperto che VHB è più comune nelle donne che portano una gravidanza multipla.

I sintomi della malattia di solito compaiono per la prima volta nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. I sintomi più comuni sono:

  • prurito della pelle - il più delle volte si verifica sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, ma molte donne sentono prurito su tutto il corpo. Molto spesso, il prurito nel tempo diventa sempre più potente, il che porta a disturbi del sonno e interferisce con una donna nelle sue attività quotidiane;
  • l'ingiallimento del bianco degli occhi e della pelle (ittero) si manifesta nel 10-20% delle donne con BSH. L'ittero è causato da un aumento della quantità di bilirubina (una sostanza chimica nel sangue) a causa di una malattia del fegato e una diminuzione del flusso biliare.

VHB può dare un sacco di disagi a una donna incinta. Può anche danneggiare un bambino. Circa il 60% delle donne con VHB ha parto pretermine. E i bambini prematuri sono noti per essere ad aumentato rischio di problemi di salute nel periodo neonatale (fino a disabilità e morte). Il WCH aumenta anche il rischio di natimortalità (nell'1-2% dei casi). Per prevenire questi potenziali problemi, è molto importante diagnosticare e trattare la colestasi in tempo.

Come viene diagnosticata la colestasi, se il sintomo principale, il prurito, è abbastanza comune nelle donne in gravidanza in salute ?! In realtà, la pelle pruriginosa non è sempre innocua, e ci sono un certo numero di malattie della pelle che possono causare prurito. Tuttavia, la maggior parte di loro non danneggia la madre e il bambino. Il solito esame del sangue biochimico, che misura il livello di varie sostanze chimiche nel sangue, mostrerà quanto bene funzioni il fegato di una donna e quanto gli acidi biliari nel sangue contribuiranno a determinare se il prurito è associato con VHB.

Se la donna conferma la diagnosi di "colestasi intraepatica", allora molto probabilmente verrà prescritta una terapia con il farmaco Ursofalk (acido ursodesossicolico). Questo farmaco allevia il prurito, aiuta a correggere la disfunzione epatica e può aiutare a prevenire il parto morto.

Mentre la madre è sottoposta a trattamento, i medici monitoreranno attentamente le condizioni del bambino (utilizzando il monitoraggio della frequenza cardiaca e degli ultrasuoni) per rilevare tempestivamente l'eventuale comparsa di problemi con la sua condizione se compaiono all'improvviso. Se ciò accade, la donna dovrà partorire in anticipo per ridurre il rischio di dare alla luce un bambino morto.

Il medico può anche dare alla donna un'amniocentesi quando la gestazione raggiunge 36 settimane per assicurarsi che i suoi polmoni siano maturi per la vita al di fuori dell'utero. Se i polmoni del bambino sono abbastanza maturi da permettere al bambino di respirare da solo, si può consigliare a una donna di indurre il travaglio a 36-38 settimane.

I sintomi VHB di solito scompaiono da soli circa 2 giorni dopo il parto. Tuttavia, nel 60-70% delle donne colpite, la colestasi delle donne in gravidanza si sviluppa nuovamente in una gravidanza successiva.

Epatite A, B e C

L'epatite è un'infiammazione del fegato, che di solito è causata da un virus. I più comuni sono l'epatite A, B e C.

Alcune persone infette non hanno alcun sintomo. Tuttavia, i sintomi più frequenti sono:

  • ittero;
  • stanchezza;
  • nausea e vomito;
  • disagio all'addome, nella parte superiore, nella regione del fegato;
  • febbre di basso grado.

In alcune persone che hanno avuto l'epatite B o C, il virus rimane nel corpo fino alla fine della vita. In questo caso, l'epatite è chiamata cronica. Le persone con epatite cronica sono ad aumentato rischio di sviluppare gravi malattie del fegato e cancro al fegato. Il 10-15% delle persone con epatite B e almeno il 50% delle persone con epatite C sviluppa infezioni croniche.

L'epatite A di solito si diffonde attraverso cibo e acqua contaminati. L'epatite B e C sono trasmesse come risultato del contatto con il sangue e altri fluidi corporei di una persona infetta. Questo può accadere scambiando un ago (il più delle volte i tossicodipendenti vengono infettati in questo modo), così come durante il sesso con una persona infetta (sebbene l'epatite C sia raramente trasmessa attraverso il contatto sessuale).

La migliore protezione contro l'epatite A e B è la vaccinazione. La sicurezza del vaccino contro l'epatite A non è stata studiata a fondo nelle donne in gravidanza, ma contiene un virus inattivato, quindi non rappresenta un pericolo. Il vaccino contro l'epatite B è considerato sicuro durante la gravidanza, ma è meglio vaccinarsi prima della gravidanza. Per quanto riguarda il vaccino contro l'epatite C, non esiste. Tuttavia, le donne possono proteggersi dall'epatite B e C praticando sesso sicuro, evitando di iniettare droghe e non condividendo articoli per l'igiene personale che possono avere sangue (rasoi, spazzolini da denti, epilatori elettrici).

Sfortunatamente, non esiste una cura per l'infezione da epatite acuta (acquisita di recente). Ci sono farmaci per il trattamento dell'epatite cronica B e C, ma di solito non sono raccomandati durante la gravidanza.

Esistono numerosi farmaci antivirali che possono essere usati per trattare l'epatite B - questi sono analoghi nucleosidici (adefovir, lamivudina) e farmaci del gruppo interferone alfa (interferone). Tuttavia, si sa poco sulla sicurezza di questi farmaci durante la gravidanza. Alcuni sospettano che aumentino il rischio di difetti alla nascita e aborti. Questi farmaci non sono raccomandati durante l'allattamento.

L'epatite C cronica può essere trattata con una combinazione di due farmaci antivirali (ribavirina e interferone alfa-2a pegilato). questi farmaci hanno dimostrato di causare malformazioni congenite e aborti. Le donne dovrebbero evitare la gravidanza durante il loro ricovero e per sei mesi dopo il completamento del trattamento. Inoltre, non dovrebbero essere utilizzati durante l'allattamento.

Cosa è pericoloso per l'epatite durante la gravidanza? L'epatite A di solito non rappresenta un pericolo per il bambino, ed è raramente trasmessa durante il parto da madre a figlio. L'epatite C viene trasmessa al bambino durante il parto solo nel 4% dei casi.

Il più grande pericolo durante la gravidanza è l'epatite B. Le donne portatrici del virus (infezione acuta o cronica) possono trasmetterle ai loro figli durante il parto. Nella maggior parte dei casi, il rischio varia dal 10 al 20%, anche se potrebbe essere più elevato se una donna ha un alto livello di virus nel corpo. I neonati infetti alla nascita di solito sviluppano un'infezione da epatite cronica e sono esposti ad un alto rischio di sviluppare gravi malattie del fegato e cancro al fegato.

Per evitare che l'epatite B infetti un bambino, si raccomanda che tutte le donne in gravidanza vengano sottoposte a test del sangue per l'epatite B. Se un esame del sangue mostra che una donna ha un'epatite B acuta o cronica, il bambino deve ricevere un vaccino contro l'epatite B e un'immunoglobulina (che contiene anticorpi per combattere l'epatite) entro 12 ore dalla nascita. Questa procedura impedisce lo sviluppo di infezioni in oltre il 90% dei casi. Il bambino dovrebbe anche ricevere altre due dosi del vaccino durante i primi 6 mesi di vita.

Anche se la madre è in buona salute, il Ministero della Sanità raccomanda di vaccinare contro l'epatite B tutti i neonati prima di lasciare l'ospedale (durante i primi 2-4 giorni di vita), e poi rivaccinare due volte - 1-3 mesi e 6-18 mesi.

Sindrome di HELLP

La sindrome di HELLP (sindrome di HELP) è una complicanza pericolosa della gravidanza che colpisce circa l'1% delle donne in gravidanza ed è caratterizzata da problemi al fegato e anomalie nella conta ematica.

HELLP si riferisce all'emolisi (la rottura dei globuli rossi), all'aumento dell'attività dell'enzima epatico e alla diminuzione della conta piastrinica. Questa è una forma di grave pre-eclampsia durante la gravidanza. La sindrome da AIUTO si verifica in circa il 10% delle gravidanze complicate da grave pre-eclampsia.

I sintomi della sindrome da AIUTO di solito compaiono nel terzo trimestre di gravidanza, sebbene possano iniziare prima. I sintomi possono comparire anche nelle prime 48 ore dopo il parto. Una donna incinta dovrebbe contattare il suo medico se lei sta vivendo:

  • dolore allo stomaco o all'addome in alto a destra;
  • nausea o vomito;
  • malessere generale;
  • mal di testa, particolarmente grave.

La sindrome da AIUTO viene diagnosticata eseguendo un esame del sangue, che determina il livello di piastrine, globuli rossi e varie sostanze chimiche che mostrano quanto funzioni il fegato di una donna.

Se la sindrome HALP non inizia a guarire in modo tempestivo, può portare a gravi complicazioni. Nella madre, può causare danni (fino ad una rottura) del fegato, insufficienza renale, sanguinamento, ictus e persino la morte. Quando una madre ha serie complicazioni, anche la vita del bambino può essere a rischio. La sindrome da AIUTO aumenta il rischio di distacco della placenta, che può minacciare la vita del bambino e di sua madre e aumenta la probabilità di parto prematuro.

Il trattamento della sindrome da AIUTO è l'uso di farmaci per stabilizzare e mantenere la pressione sanguigna e prevenire convulsioni, e talvolta nella trasfusione di piastrine. Le donne che sviluppano la sindrome HALP hanno quasi sempre bisogno di un parto urgente per prevenire gravi complicazioni.

Se una donna è inferiore alla 34a settimana di gravidanza, il travaglio può essere posticipato di 48 ore per darle i corticosteroidi - farmaci che aiutano ad accelerare la maturazione dei polmoni del feto e prevenire le complicazioni della sua prematurità.

Nella maggior parte dei casi, la sindrome di HELP scompare entro una settimana dal parto. La probabilità di ricorrenza di questa complicanza in gravidanze successive è di circa il 5%.

Distrofia del fegato grasso acuto (ORD)

L'obesità epatica o il fegato grasso acuto durante la gravidanza è una complicanza rara, ma molto pericolosa per la vita, della gravidanza. Circa 1 su 10.000 donne in gravidanza soffrono di questa malattia, che è caratterizzata da un aumento di grasso nelle cellule del fegato.

La causa principale di questa malattia è considerata un fattore genetico. Gli studi hanno dimostrato che il 16% delle donne con questa malattia ha avuto bambini con problemi genetici ereditari (in particolare con difetti nell'ossidazione degli acidi grassi). I bambini con tali disturbi possono sviluppare malattie epatiche potenzialmente fatali, problemi cardiaci e problemi neuromuscolari. Questi dati suggeriscono che tutti i bambini nati da donne con CHD dovrebbero essere esaminati per la presenza di difetti di ossidazione degli acidi grassi in modo che possano ricevere un trattamento tempestivo.

I sintomi di questa malattia di solito iniziano nel terzo trimestre di gravidanza e possono assomigliare alla sindrome di HELLP:

  • nausea e vomito persistenti;
  • dolore allo stomaco o all'addome in alto a destra;
  • malessere generale;
  • ittero;
  • mal di testa.

Senza un trattamento tempestivo, il GPP può portare al coma, all'insufficienza di molti organi interni e persino alla morte della madre e del bambino.

L'OCDP può essere diagnosticato con un esame del sangue che misura un numero di fattori correlati alla funzionalità epatica e renale.

La madre potrebbe aver bisogno di una trasfusione di sangue per stabilizzare le sue condizioni. Il bambino dovrebbe nascere il prima possibile per prevenire gravi complicazioni.

La maggior parte delle donne inizia a migliorare dopo pochi giorni dal momento della consegna. Tuttavia, le donne che sono portatrici del gene responsabile di difetti di ossidazione dei grassi (comprese le donne che hanno un bambino con tali difetti) hanno un aumentato rischio di obesità epatica nelle successive gravidanze.

Fegato durante la gravidanza

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Durante il trasporto del bambino nel corpo di una donna ci sono molti cambiamenti. Quasi tutti gli organi e sistemi funzionano con un carico maggiore, quindi alcuni di essi potrebbero non far fronte a nuove condizioni di funzionamento. Inoltre, la futura madre soffre spesso di malattie croniche o di nuove patologie. Un importante organo umano è il fegato. Considera quali sono le caratteristiche del fegato durante la gravidanza e perché possono insorgere problemi con questo organo.

Fegato durante la gravidanza

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Durante il normale corso della gravidanza, le dimensioni, i confini e la struttura del fegato non cambiano, così come il suo apporto di sangue. Tuttavia, durante lo sviluppo del feto, il fegato deve metabolizzare i prodotti di scarto non solo della donna, ma anche del suo bambino. Il fegato sta vivendo un aumento dello stress associato ad un aumento dei processi metabolici. Un'altra importante funzione del fegato durante la gravidanza è l'elaborazione e l'inattivazione degli ormoni, il cui livello è significativamente aumentato durante questo periodo. Tutti questi fattori portano al fatto che molte donne hanno un dolore al fegato durante la gravidanza.

Se i cambiamenti negativi che interessano il fegato sono minori, il dolore ha una piccola intensità, è di breve durata e non rappresenta una minaccia per la salute della madre e del bambino. Secondo le statistiche, solo il 2-3% circa delle future madri soffre di patologie epatiche.

Perché il fegato fa male durante la gravidanza?

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Le cause del dolore al fegato in una donna incinta possono essere diverse malattie e condizioni. I più comuni sono i seguenti:

  • Vomito indomabile di donne in gravidanza Questa patologia è caratteristica del primo trimestre di gravidanza. La disfunzione epatica di solito si manifesta 7-21 giorni dopo l'inizio del vomito grave. Oltre alla sindrome del dolore, l'oscurità delle urine, il prurito della pelle, i livelli elevati di bilirubina nel sangue indicano un deterioramento del fegato;
  • Colestasi intraepatica Questa malattia si verifica nel terzo trimestre di gravidanza. È caratterizzato da una diminuzione del flusso di bile nel duodeno. Con la colestasi intraepatica, la donna soffre di prurito nei palmi e nei piedi. Gradualmente, il prurito si diffonde su tutta la superficie degli arti e passa al corpo. Tuttavia, le sensazioni dolorose nella zona del fegato durante la gravidanza in questo caso sono rare. A volte possono verificarsi nausea e vomito. Dopo la nascita del bambino la malattia passa;
  • Cirrosi epatica. Questa malattia cronica irreversibile è molto aggravata dalla gravidanza. La cirrosi epatica ha un effetto dannoso sugli organismi della madre e del feto. Pertanto, la gravidanza è controindicata per le donne con questa malattia;
  • Degenerazione grassa del fegato. Con questa patologia, il grasso si accumula nelle cellule del fegato. I suoi sintomi sono dolore sordo al fegato, nausea e vomito, debolezza, vertigini, mal di testa. In questo caso, il fegato è leggermente ingrossato e leggermente doloroso. Questa malattia del fegato in gravidanza è pericolosa, prima di tutto, ad alto rischio di disidratazione a causa del vomito frequente;
  • Epatite. L'epatite C è particolarmente pericolosa per il feto nella madre, che è difficile da trattare e spesso causa la sua morte. L'epatite A e B, di norma, non causano lo sviluppo di patologie intrauterine e non vengono trasmesse al bambino durante il processo di nascita. Tuttavia, l'epatite B può causare ittero prolungato in una donna incinta. Ciò è pericoloso per l'intossicazione degli organismi madre e del feto, oltre che per un alto rischio di infezione del bambino;
  • Insufficienza cardiaca. In caso di insufficienza cardiaca, si osserva un malfunzionamento del muscolo cardiaco. Di conseguenza, il sangue nel corpo viene pompato più lentamente, provocando il suo ristagno nel fegato;
  • Epatite grassa acuta. Questa è una patologia molto pericolosa della gravidanza, che si sviluppa nel terzo trimestre ed è caratterizzata da un'elevata mortalità. Pertanto, quando si diagnostica una donna incinta, viene indicata una consegna urgente. Fortunatamente questa malattia è molto rara.

Un sintomo comune di molte malattie del fegato e delle loro complicanze è l'ittero. Pertanto, alle sue prime manifestazioni è necessario consultare immediatamente un medico.

Diagnosi e trattamento della malattia del fegato nelle donne incinte

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Diagnosticare le patologie epatiche durante la gravidanza comporta diverse fasi. Prima viene raccolta l'anamnesi (anamnesi), dopo la quale vengono esaminati la pelle, la sclera e la palpazione (palpazione) del fegato. Per chiarire la diagnosi, il medico può riferire una donna a un'ecografia e, a volte, a un esame radiografico. Vengono condotti test di laboratorio - analisi del sangue generali e biochimiche.

In alcuni casi, è necessaria una biopsia epatica. Tuttavia, questa analisi ha un alto rischio di sviluppare DIC (disseminazione della coagulazione intravascolare del sangue) e sanguinamento, quindi la biopsia epatica viene eseguita in casi eccezionali.

In una grave malattia del fegato durante la gravidanza, una donna è ricoverata in ospedale. La terapia della malattia dipende dal tipo, dal grado di gravità, dalla presenza di complicanze e dalle caratteristiche del corso della gravidanza. In alcuni casi di malattia grave, una donna è sottoposta ad un aborto artificiale.

Le donne di fegato durante la gravidanza richiedono un trattamento attento. Sta già sperimentando un aumento dello stress, quindi non dovresti caricarla ulteriormente mangiando cibo spazzatura. Le donne incinte dovrebbero evitare cibi piccanti, fritti, salati, affumicati e grassi. Se avverte dolore al fegato, dovresti informare il medico, osservando la gravidanza.

Fegato durante la gravidanza

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Fegato durante la gravidanza normale

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Con una gravidanza normale, il fegato e la milza, o piuttosto la loro dimensione, rimangono nel range di normalità. In parte del provvisorio (circa il 60%), a 2-5 mesi di gravidanza, possono comparire eritema palmare e teleangiectasia sulla pelle del torace, viso, collo e mani, causata da iperestrogenemia. Queste manifestazioni cutanee scompaiono durante i primi due mesi dopo il parto.

La gravidanza è caratterizzata da colestasi debole, che è associata con l'influenza degli estrogeni. Si manifesta con un aumento del contenuto di acidi biliari nel siero del sangue e un rallentamento dell'escrezione di bromosulfalene. Si nota un aumento della fosfatasi alcalina (non più di 2-4 volte superiore alla norma), principalmente a causa della frazione placentare, che alla fine della gravidanza rappresenta circa il 50% del livello sierico di fase alcalina alcalina totale. Caratterizzato da aumentati livelli di colesterolo (1,5-2 volte), trigliceridi (3 volte), a-e b-lipoproteine, fosfolipidi. Le suddette deviazioni hanno la maggiore severità nel terzo trimestre, aumentando la fine della gravidanza. Il livello di bilirubina sierica, di regola, non cambia, raramente si osserva un leggero aumento (non più di 2 volte) in diversi periodi di gravidanza. C'è una leggera diminuzione dei livelli di proteine ​​totali, l'albumina del 20% della norma, che si spiega con una semplice diluizione con un aumento del volume circolante del sangue, raggiungendo un valore massimo alla fine del secondo e all'inizio del terzo trimestre. Il livello di u-globuline non cambia o diminuisce leggermente. Allo stesso tempo, la sintesi di alcune proteine ​​nel fegato aumenta durante la gravidanza, che si riflette in un aumento dei livelli di a e b-globuline, ceruloplasmina, transferrina, fibrinogeno e alcuni fattori di coagulazione. I livelli di y-glutamiltranspeptidasi (y-HT), così come le aminotransferasi sieriche, normalmente non cambiano. La normalizzazione dei parametri biochimici cambiati durante la gravidanza si verifica nelle prime 4-6 settimane dopo il parto.

Durante la gravidanza fisiologica si osserva un aumento del volume ematico circolante e un aumento della gittata cardiaca. L'aumento della pressione venosa portale è estremamente importante, che è associato ad un aumento del volume circolante del sangue, così come con un aumento dell'utero gravido e un aumento della pressione intra-addominale.

Inoltre, l'utero gravido, soprattutto in posizione supina, può spremere la vena cava inferiore, con conseguente aumento del flusso sanguigno attraverso il sistema v.azygos e possibilmente vene transitorie dell'esofago in donne in gravidanza in buona salute. L'aumento massimo della pressione venosa portale è osservato alla fine del secondo - l'inizio del terzo trimestre di gravidanza, così come nella seconda fase del travaglio.

L'esame istologico del fegato in donne in gravidanza non rivela alcun cambiamento patologico. Possibili cambiamenti non specifici, espressi in un leggero aumento del contenuto di glicogeno, vacuoli grassi negli epatociti.

Danno epatico dovuto a patologia della gravidanza

Colestasi intraepatica di donne in gravidanza (WCB)

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Le malattie più comuni fegato causati da disturbi della gravidanza - colestasi gravidica (VHB) (il termine, sostituendo termini utilizzati in precedenza "colestasi ricorrente benigna della gravidanza," "ittero idiopatico incinta", "prurito incinta").

La base del VHB (colestasi intraepatica delle donne in gravidanza) è una predisposizione genetica a una insolita reazione colestatica agli estrogeni e ai progesteroni prodotti durante la gravidanza. Le prime manifestazioni cliniche di CVH si sviluppano, di regola, nel terzo trimestre (meno frequentemente nel primo e nel secondo trimestre - rispettivamente nel 10% e nel 25% dei casi). La colestasi intraepatica delle donne in gravidanza è caratterizzata da un aumento delle manifestazioni cliniche entro la fine della gravidanza e dalla loro scomparsa nei primi due giorni dopo la nascita; natura ricorrente (non sempre) con gravidanze ripetute, assunzione di contraccettivi orali, riduzione significativa del peso corporeo.

Caratterizzato da: un sostanziale aumento dei livelli di fosfatasi alcalina (7-10 volte), attività y-GT con piccolo ACAT accumulo / ALA (inferiore a 300 U / L) e nessun aumento più di 5 volte dei livelli sierici di bilirubina. Il test di laboratorio più sensibile è determinare i livelli sierici di acidi biliari, che aumenta 5 volte con l'acido colico variazione del rapporto / heno- acido desossicolico (4: 1) rispetto a quelli osservati durante la gravidanza normale (inferiore a 1,5: 1). studi istologici rivelano colestasi fegato senza necrosi e segni di infiammazione epatocellulare.

La prognosi della condizione per la madre che soffre di colestasi intraepatica in donne in gravidanza è favorevole. In connessione con una violazione dell'assorbimento di vitamina K, è possibile l'ipoprotrombinemia e un aumento del rischio di sanguinamento postpartum è possibile. Aumento del rischio di calcoli biliari. La colestasi intraepatica delle donne in gravidanza complica in modo significativo la prognosi fetale: la frequenza delle nascite premature (19-60%) e dei nati morti (1-2%) aumenta significativamente.

Fegato grasso acuto delle donne in gravidanza (OGPB), o sindrome di Shihan

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Una rara complicanza grave della gravidanza, la cui eziologia non è completamente stabilita. Acuta fegato grasso incinta (sindrome OZHPB, Sheehan) si riferisce ad un gruppo di tsitopaty mitocondriale avente analoghe manifestazioni cliniche e di laboratorio e istologia (epatociti atomizzazione obesità). Questo gruppo include la sindrome di Reye, i difetti genetici degli enzimi mitocondriali e le reazioni tossiche. Osservazioni di steatosi epatica acuta associati genetica ossidazione defektaktami incinta degli acidi biliari.

I fattori che predispongono allo sviluppo di OBD (sindrome di Sheehan) sono: la gravidanza prima e multipla, il feto maschile, lo sviluppo della pre-eclampsia, l'uso di alcuni farmaci.

Sintomi della sindrome di Sheehan

Negli ultimi anni, con il miglioramento della diagnosi di fegato grasso acuto in donne in gravidanza, la sua frequenza è di circa 1 su 7.000 parti. La sindrome di Sheehan (fegato grasso affilato di donne in gravidanza) si sviluppa, di regola, non prima della 26-28a settimana, il più delle volte in termini da 30 a 38 settimane. L'esordio è caratterizzato da sintomi aspecifici: vomito (con una frequenza superiore all'80%), dolore nell'ipocondrio destro o epigastrio (oltre il 60%), bruciore di stomaco e mal di testa. Dopo 1-2 settimane, c'è un'intensità crescente di ittero, febbre, insufficienza epatica in rapida evoluzione, disturbi della coagulazione (DIC) e insufficienza renale acuta. La condizione è spesso associata a una grave preeclampsia (preeclampsia / eclampsia).

Gli studi in vitro hanno dimostrato leucocitosi ad 20-30x109, un aumento significativo del livello di acido urico nel siero del sangue, ipoglicemia grave, calo significativo funzioni proteine ​​sintetiche di fegato (albumina, fattori della coagulazione del plasma), un moderato aumento del livello di bilirubina, aminotransferasi sieriche. Istologicamente trovare nebulizzare l'obesità senza significative necrosi degli epatociti e l'infiammazione, ma la biopsia di solito non è possibile a causa di disturbi della coagulazione del sangue espressi. La condizione è caratterizzata da un'elevata mortalità per la madre e il feto. gravidanza ripetuto Non è controindicata perché ricorrenza sindrome Sheehan (OZHPB) con ripetute gravidanze sono molto rare.

Preeclampsia (eclampsia) di donne in gravidanza. Sindrome di HELLP. Rottura del fegato

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Nei casi gravi di gestosi in donne in gravidanza (preeclampsia, eclampsia), si osserva un danno epatico, la cui causa è la microangiopatia come parte dei disturbi vascolari generalizzati. Uno spasmo di arteriole e un danno all'endotelio dei vasi del fegato con depositi di fibrina e piastrine in essi porta a ischemia, necrosi di epatociti ed emorragie nel parenchima epatico.

I segni di danni al fegato in eclampsia (preeclampsia) è caratterizzata, alla fine del secondo - il terzo trimestre di gravidanza sullo sfondo del quadro clinico sviluppato preeclampsia, caratterizzata da una triade di sintomi - ipertensione, proteinuria ed edema. Spesso, si osservano solo modifiche di laboratorio. In casi gravi, progressione della gestosi epatica lieve ittero sviluppa un aumento di 5-6 volte del livello di bilirubina (coniugata e non coniugata), in combinazione con lo sviluppo di DIC, emolisi intravascolare (anemia emolitica microangiopatica), trombocitopenia - cosiddetti HELLP sindrome (le prime lettere principali manifestazioni cliniche - Emolisi, enzimi epatici elevati, basso numero di piastrine). HELLP sindrome complica 0,1-0,6% di tutte le gravidanze - il 70% di questi pazienti, si sviluppa nel periodo dal 27 a 36 settimane di gravidanza, circa un terzo dei pazienti sviluppa una sindrome osservata nei primi 2 giorni dopo la nascita.

stato clinicamente manifesta sintomi di addizione di preeclampsia e la sindrome del dolore addominale eclampsia (nel 65-90% dei pazienti), nausea e vomito (50% dei pazienti), le complicanze della coagulazione intravascolare disseminata e possono assomigliare a steatosi epatica acuta in stato di gravidanza (OZHPB). La condizione può essere combinato con OZHPB che dimostrato morfologicamente: oltre tipico di HELLP sindrome di coaguli di fibrina nei sinusoidi, tsentridolkovyh necrosi ed emorragia è spesso rilevato atomizzazione epatociti obesità. complicanza rara e molto grave di lesioni epatiche in eclampsia è la formazione di ematoma sottocapsulare della rottura fegato, lo sviluppo di emorragia intra-addominale (su come dare primo soccorso per diversi tipi di sanguinamento, vedi qui).

Danno epatico in caso di vomito eccessivo di donne in gravidanza.

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vomito eccessivo durante la gravidanza si sviluppa nel I trimestre di gravidanza e può portare a disidratazione, alterazioni elettrolitiche, perdita di peso, il catabolismo proteico. Di conseguenza, potrebbero verificarsi cambiamenti funzionali transitori nel fegato. Tipicamente un leggero aumento del livello di bilirubina (sia coniugata e non coniugata), AST / ALT, fosfatasi alcalina, diminuzione del livello di albumina nel siero del sangue rapida normalizzazione di questi indici dopo la cessazione di vomito e ripristinare l'alimentazione. Sono assenti cambiamenti istologici specifici nel fegato.

Malattie epatiche che si sviluppano durante la gravidanza

Epatite virale acuta (AVH) durante la gravidanza

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Tra le malattie del fegato che si sviluppano durante la gravidanza, la più frequente è l'epatite virale acuta (AVH), che causa il 40-50% di c; ittero in donne in gravidanza. L'AVH può essere osservato in qualsiasi momento durante la gravidanza.

Il quadro clinico è diverso: da forme anterteri clinicamente latenti a epatite grave fulminante rende necessario differenziare con tutte le forme di malattia del fegato, le donne incinte sono osservate. Le aumentate aminotransferasi sieriche sono solitamente meno pronunciate con lo sviluppo della malattia alla fine della gravidanza rispetto all'epatite virale acuta (AVH) nel primo e nel secondo trimestre.

I segni di colestasi possono essere più pronunciati. Gravi forme fulminanti di epatite virale acuta possono rappresentare un pericolo per la madre e il feto. Può aumentare la frequenza di natimortalità. L'AVH nelle donne in gravidanza non determina un aumento dell'incidenza di malformazioni congenite. Con lo sviluppo dell'epatite virale acuta (AVH) alla fine della gravidanza c'è il rischio di infezione del bambino.

Infezione da epatite virale

L'infezione da virus dell'epatite è raramente osservata. epatite cronica eziologia virale è la forma più comune di malattie epatiche diffuse croniche, comprese le donne in gravidanza. Negli ultimi decenni si è assistito ad un aumento del numero di infettati con epatite B / HBV /, C / HCV / triangolo e / HDV / e che soffrono di epatite cronica virale, soprattutto tra i giovani, che porta ad un aumento del numero tra i quali donne incinte e madri.

Epatite virale cronica

È noto che l'epatite virale cronica è caratterizzata da un decorso latente, una predominanza di forme inattive e inattive e un tasso relativamente lento di progressione della malattia fino alla formazione della cirrosi epatica. La gravidanza può essere osservata in vari stadi della malattia, anche in pazienti con cirrosi epatica.

Per l'epatite B cronica in donne in gravidanza è caratterizzato, di regola, bassa attività e esacerbazioni rare associata alla gravidanza, che si manifesta solitamente la crescita di segni di laboratorio di citolisi e si verificano più frequentemente nella prima metà della gravidanza e dopo il parto. Poiché danno epatico epatite virale immunomediate vantaggiosamente, il processo di attività epatica diminuisce spesso durante la seconda metà della gravidanza.

Disponibilità cirrosi, i sintomi di attività epatica del processo e / o colestasi aumenta il rischio di recidiva della malattia, complicazioni durante la gravidanza stessa (gestosi, emorragia post-partum), eventi avversi per il feto. Frequenza pazienti nati prematuri con cirrosi epatica può raggiungere il 32%, la mortalità perinatale - 18%.

La presenza di infezione virale cronica non aumenta il rischio di aborti spontanei, non porta ad un aumento delle malformazioni congenite. Il principale problema associato alla presenza di un'infezione virale attiva (sia acuta che cronica) nella madre è il rischio di infezione perinatale del bambino con virus dell'epatite.

L'infezione perinatale è uno dei principali modi di diffusione dell'HBV. Il rischio di infezione perinatale da HBV dipende dallo spettro dei marcatori. In presenza di HBsAg e HBeAg, è dell'80-90% e il rischio di sviluppare un'infezione cronica nei bambini infetti alla nascita è di circa il 90% (con un alto rischio di sviluppare cirrosi e carcinoma epatocellulare in età avanzata); in presenza di HBsAg in assenza di HBeAg, il rischio di infezione è del 2-15%, l'infezione cronica nei bambini infetti si sviluppa raramente, ma si può osservare lo sviluppo di epatite acuta e persino fulminante nei neonati.

Infezione infantile

L'infezione del bambino si verifica principalmente durante il parto, ma può verificarsi a livello transplacentare e postnatale. I principali meccanismi di infezione durante il parto sono considerati l'ingresso del sangue materno in abrasioni superficiali, congiuntiva fetale durante il passaggio attraverso il canale del parto, liquido amniotico ingerito e le cosiddette infusioni materno-fetali attraverso la vena ombelicale a seguito della rottura di piccoli vasi della placenta. Un aumento del rischio di infezione perinatale come il periodo di epatite virale acuta si sviluppa nella madre alla nascita, segni di infezione di laboratorio nei neonati di circa 3 mesi di età (che corrisponde al periodo medio di incubazione dell'infezione da HBV), l'infettività vaginale secrezioni, liquido amniotico, aspirati del contenuto gastrico dei neonati, sangue del cordone ombelicale, nonché l'efficacia dell'immunoprofilassi, da solo nelle prime ore dopo la nascita. L'immunoprofilassi non previene l'infezione, tuttavia, inducendo il rapido sviluppo della risposta immunitaria specifica del virus di un bambino, modula l'infezione, la rende transitoria, e quindi impedisce che l'infezione diventi cronica e sviluppi la malattia.

L'infezione post-partum HBV durante la cura dei neonati e l'allattamento al seno (HBsAg e PCR DNA si trovano nel latte materno) è considerata meno significativa perché la maggior parte dei neonati ad alto rischio sono infetti alla nascita e la vaccinazione alla nascita protegge dallo sviluppo dell'infezione nel periodo postnatale.

Per l'infezione da HCV (acuta o cronica), è stata anche dimostrata la possibilità di una trasmissione perinatale, a causa dell'infettività significativamente più bassa dell'HCV, il ruolo dell'infezione perinatale nella diffusione di questa infezione (a differenza dell'infezione da HBV "è bassa. Il 5,0% è considerato basso: una serie di studi ha dimostrato che i bambini spesso ottengono un livello più alto dalle madri con la narmania (indipendentemente dal livello di viremia e in assenza di infezione da HIV).

L'infezione da HCV, come l'HBV, si verifica durante il parto! Tutti i neonati da madri infette con HCV nel siero sono rilevati anti-HCV materno, penetrando attraverso la placenta. Nei bambini non infetti, gli anticorpi scompaiono durante il primo anno di vita, anche se in rari casi possono essere rilevati fino a 1,5 anni. L'HCV RNA rilevabile in un neonato di solito è accompagnato dal rilevamento persistente dell'anti-HCV negli anni successivi. In alcuni bambini (sullo sfondo di immunosoppressione, con infezione da HIV e senza cause accertate), l'infezione da HCV persistente è osservata in assenza di anticorpi HCV rilevabili. Le osservazioni di viremia transitoria in neonati sono descritte.

Ci sono caratteristiche della tattica di trattamento e trattamento di donne in età fertile e donne incinte che soffrono di epatite virale cronica. Particolarmente importante è la diagnosi tempestiva, che si basa su studi di screening per HBsAg e anti-HCV in donne a rischio di infezione da virus dell'epatite. La terapia antivirale è indicata chiaramente per le giovani donne in età fertile che hanno epatite virale cronica con segni di attività e devono essere fatte prima della gravidanza. Data la mancanza di un'immunoprofilassi specifica dell'infezione da HCV perinatale, il desiderio di evitare il rischio di infettare un bambino dovrebbe essere considerato un argomento pesante a favore della terapia nelle giovani donne con epatite cronica a bassa attività.

Secondo le raccomandazioni sviluppate dall'Associazione europea per lo studio del fegato e le raccomandazioni dell'Organizzazione mondiale della sanità, la gravidanza non è controindicata nelle donne infette da virus dell'epatite. La presenza di epatite virale cronica, inclusa nella fase di cirrosi epatica (in assenza di segni pronunciati di ipertensione portale), non è un'indicazione per l'interruzione della gravidanza.

Trattamento dell'epatite virale in una donna incinta

Considerando le peculiarità dell'epatite virale cronica nelle donne in gravidanza, così come gli effetti antiproliferativi dell'interferone, la terapia antivirale non è raccomandata durante la gravidanza. Attualmente, la letteratura descrive diverse dozzine di osservazioni su gravidanze completate, durante le quali, a causa di una gravidanza non tempestivamente diagnosticata o per motivi di vita, l'interferone è stato utilizzato in pazienti affetti da una malattia neoplastica. Non ci sono stati casi di malformazioni congenite, ma una significativa frequenza di malnutrizione del feto.

Sulla base di questi dati, si ritiene che nei casi di gravidanza durante la terapia con interferone non vi siano indicazioni assolute per la sua interruzione, tuttavia il trattamento deve essere interrotto. La ribavirina ha effetti teratogeni ed è controindicata durante la gravidanza; la gravidanza è possibile non prima di sei mesi dopo il corso del trattamento con questo farmaco. Nonostante abbia avuto qualche esperienza con lamivudina in combinazione con altri farmaci antivirali in donne in gravidanza con infezione da HIV, la sua sicurezza per il feto non è stata ancora determinata. È stato dimostrato che la modalità di erogazione (attraverso il canale del parto o il taglio cesareo) non influenza l'incidenza dell'infezione perinatale da HCV e HBV. In uno studio multicentrico, il parto cesareo prima della rottura delle membrane del parto era associato a un rischio significativamente inferiore di trasmettere HCV al bambino rispetto alla nascita attraverso il canale del parto o il taglio cesareo d'urgenza. Tuttavia, ad oggi, non ci sono validi motivi per raccomandare un taglio cesareo per ridurre il rischio di infettare un bambino con HBV e HCV.

Tutti i neonati da madri di portatori di HBsAg sono soggetti a immunoprofilassi obbligatoria dell'infezione da HBV. La prima somministrazione del vaccino (in bambini da madri di HBsAg e HBeAg in alcuni paesi è raccomandata in combinazione con l'introduzione di HBIg) deve essere effettuata nelle prime 12 ore dopo la nascita, seguita da 1 e 6 mesi. L'efficacia dell'immunizzazione dei neonati da madri di portatori di HBsAg in relazione alla prevenzione dello sviluppo dell'infezione cronica da HBV nei bambini supera il 95%. Inoltre, impedisce ai bambini di sviluppare un'infezione da HDV. In alcuni paesi con un alto livello di trasporto, è stato sviluppato uno schema di immunoprofilassi passiva di infezione intrauterina che utilizza una immunoglobulina somministrata ai portatori di HBeAg nel terzo trimestre di gravidanza per tre volte per 3, 2 e 1 mesi prima del parto. Tale immunoprofilassi era sicura per il feto e porta a una significativa riduzione del rischio di sviluppare un'infezione cronica da HBV. Di interesse sono le relazioni sull'uso di lamivudina nell'ultimo trimestre di gravidanza in pazienti HBeAg-positivi con HCG per la prevenzione dell'infezione intrauterina del feto.

La presenza di infezione da HBV o HCV nella madre non è considerata una controindicazione all'allattamento al seno del neonato.

letteratura
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21.1. Malattia epatica in donne in gravidanza

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Quando si classificano le malattie del fegato in questo gruppo di pazienti, la gravidanza è considerata un possibile fattore "eziologico" (Tabella 21.2).

Tabella 21.2. Classificazione delle malattie del fegato in donne in gravidanza

Malattie epatiche causate dalla gravidanza. Danno epatico con iperemesi gravidica. Il vomito indomabile delle donne in gravidanza si sviluppa nel primo trimestre e può portare a disidratazione, squilibrio elettrolitico e carenze nutrizionali. La frequenza di sviluppo - 0,02 - 0,6%. Fattori di rischio: età inferiore a 25 anni, sovrappeso, gravidanze multiple.

La disfunzione epatica si verifica nel 50% dei pazienti dopo 1-3 settimane dall'esordio del vomito grave ed è caratterizzata da ittero, oscuramento delle urine e, talvolta, prurito. Uno studio biochimico ha mostrato un moderato aumento di bilirubina, transaminasi - alanina (ALT) e aspartico (AST) e fosfatasi alcalina (ALP).

Il trattamento sintomatico è effettuato: reidratazione, preparazioni antiemetiche. Dopo la correzione dei disturbi dell'acqua e degli elettroliti e il ritorno alla nutrizione normale, i test di funzionalità epatica (CFT) tornano alla normalità dopo alcuni giorni. Una diagnosi differenziale viene effettuata con epatite virale e farmaco-indotta. La prognosi è favorevole, anche se si possono verificare cambiamenti simili con gravidanze successive.

Colestasi intraepatica di donne in gravidanza (WCB). Chiamato anche prurito, ittero colestatico, colestasi delle donne in gravidanza. VHB è una malattia colestatica relativamente benigna che di solito si sviluppa nel terzo trimestre, si risolve molti giorni dopo la nascita e spesso si ripresenta durante le gravidanze successive.

In Europa occidentale e in Canada, VHB è osservato nello 0,1-0,2% delle donne in gravidanza. La più alta frequenza è descritta nei paesi scandinavi e in Cile: 1-3% e 4,7-6,1%, rispettivamente. La malattia si sviluppa più spesso nelle donne che hanno una storia familiare di chemioterapia o con indicazioni dello sviluppo di colestasi intraepatica quando assumono contraccettivi orali.

L'eziologia e la patogenesi non sono ben comprese. L'ipersensibilità congenita agli effetti colestatici degli estrogeni gioca un ruolo di primo piano nello sviluppo del WCH.

La malattia di solito inizia a 28-30 settimane. gravidanza (meno frequente - prima) con la comparsa di prurito, che è caratterizzato da variabilità, spesso aggravato durante la notte, e cattura il tronco e le estremità, compresi i palmi e i piedi. Alcune settimane dopo la comparsa del prurito, l'ittero appare nel 20-25% dei pazienti, che è accompagnato da oscuramento delle urine e chiarificazione delle feci. Allo stesso tempo, viene mantenuto il benessere, in contrasto con l'epatite virale acuta (AVH). Nausea, vomito, anoressia, dolore addominale sono rari. Le dimensioni del fegato e della milza non sono cambiate. Negli esami del sangue, la concentrazione di acidi biliari aumenta significativamente, il che può essere il primo e unico cambiamento.

Aumenta il livello di bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-glutamil transpeptidasi (GGTP), 5 '-nucleotidasi, colesterolo e trigliceridi. Le transaminasi aumentano moderatamente.

La biopsia epatica è raramente necessaria per la diagnosi di VHB. Morfologicamente, la BHB è caratterizzata da colestasi centrolobulare e tappi biliare nel dotto biliare, che può essere dilatato. Di solito mancano necrosi epatocellulare e segni di infiammazione. Dopo la nascita, il modello istologico ritorna normale.

La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici e biochimici. Molto spesso, il BHB è differenziato dalla coledocolitiasi, che è caratterizzata da dolore addominale e febbre. In questo caso, aiuto nella diagnosi di ultrasuoni (ultrasuoni).

VHB è relativamente innocuo per madre e figlio. La consegna prematura è raramente necessaria.

Il trattamento è sintomatico e mira a fornire il massimo comfort per la madre e il bambino. La colestiramina è utilizzata come mezzo di scelta per ridurre il prurito ad una dose giornaliera di 10-12 g, suddivisa in 3-4 dosi. Il farmaco non è tossico, tuttavia, la sua efficacia è bassa. Nei pazienti con sintomi gravi di prurito notturno, possono essere utilizzati farmaci ipnotici. Ci sono alcuni dati sull'uso dell'acido ursodesossicolico (Ursosan) nel trattamento del vhb. In studi non controllati, è stata dimostrata una diminuzione del prurito e un miglioramento dei parametri di laboratorio con l'uso di un breve ciclo di UDCA in una dose di 1 g. al giorno, diviso in tre dosi. Un effetto positivo sul prurito è stato osservato con la nomina di un ciclo di 7 giorni di desametasone alla dose giornaliera di 12 mg. Alcuni studi hanno dimostrato l'effetto positivo della S-adenosina-L-metionina.

Le donne con BHB hanno un aumentato rischio di emorragia postpartum a causa del ridotto assorbimento di vitamina K, pertanto si raccomanda di includere le iniezioni di vitamina K.

La prognosi per la madre è caratterizzata da un aumento della frequenza delle emorragie postpartum e delle infezioni del tratto urinario. Con ripetute gravidanze, aumenta il rischio di calcoli biliari. Per il bambino aumenta il rischio di prematurità, basso peso alla nascita. La mortalità perinatale è aumentata.

Fegato grasso acuto delle donne in gravidanza (OBDB). È una malattia epatica idiopatica rara che si sviluppa nel terzo trimestre di gravidanza e ha una prognosi molto scarsa. Quando la biopsia epatica ha rivelato cambiamenti caratteristici - obesità microvescicolare degli epatociti. Un quadro simile si osserva nella sindrome di Reye, difetti genetici nell'ossidazione degli acidi grassi a catena lunga e media (carenza delle corrispondenti deidrogenasi di acil-CoA), nonché quando si assumono determinati farmaci (tetraciclina, acido valproico). Oltre al quadro istologico caratteristico, queste condizioni appartenenti al gruppo delle citopatie mitocondriali hanno dati clinici e di laboratorio simili.

La frequenza di OPB è 1 su 13.000 consegne. Il rischio di sviluppo è aumentato in primipare, con gravidanze multiple, se il feto è un maschio.

La causa esatta di OZhB non è stata stabilita. Un'ipotesi si esprime sulla deficienza genetica della 3-idrossi-acil-CoA-deidrogenasi, che è coinvolta nell'ossidazione degli acidi grassi a catena lunga. L'OBD si sviluppa nelle madri portatrici eterozigoti del gene che codifica questo enzima se il feto è omozigote per questo tratto.

OZHB di solito si sviluppa non prima di 26 settimane. gravidanza (descritta in altri periodi di gravidanza e nel periodo immediatamente successivo al parto). L'esordio non è specifico con la comparsa di debolezza, nausea, vomito, mal di testa, dolore nell'ipocondrio destro o regione epigastrica, che può imitare esofagite da reflusso. Dopo 1-2 settimane segni di insufficienza epatica come ittero ed encefalopatia epatica (PE) compaiono dall'insorgenza di questi sintomi. Se OGPB non viene riconosciuto in modo tempestivo, progredisce con lo sviluppo di insufficienza epatica fulminante (FPI), coagulopatia, insufficienza renale e può essere fatale.

Durante l'esame obiettivo, si determinano lievi cambiamenti: dolore addominale nell'ipocondrio destro (un sintomo frequente ma non specifico), il fegato è di dimensioni ridotte e non palpato, ittero, ascite, edema, segni di EP sono associati negli stadi successivi della malattia.

Gli esami del sangue rivelano eritrociti contenenti nuclei ed eritrociti segmentati, leucocitosi pronunciata (15x10 9 litri o più), segni di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (DIC), aumento della protrombina (PV) e tempo parziale di tromboplastina (PTT), un aumento dei prodotti di degradazione fibrinogeno, riduzione del fibrinogeno e delle piastrine. I cambiamenti nella PFT si riferiscono all'aumentata bilirubina, all'attività di aminotransferasi e alla fosfatasi alcalina. Anche l'ipoglicemia determinata, l'iponatremia, aumenta la concentrazione di creatinina e acido urico. Quando si eseguono gli ultrasuoni, la tomografia computerizzata (TC) del fegato, si possono rilevare segni di degenerazione grassa, ma la loro assenza non esclude la diagnosi di OGFB.

Una biopsia epatica fornisce un quadro caratteristico: l'obesità microvescicolare degli epatociti centrolobulari. Con l'esame istologico tradizionale, la diagnosi può non essere confermata a causa del fatto che il grasso si muove nel processo di fissazione. Per evitare risultati falsi negativi, è necessario testare campioni di tessuto epatico congelato.

La diagnosi di OZHBP viene effettuata sulla base di una combinazione di dati clinici e di laboratorio con segni di obesità al fegato microvescicale. La diagnosi differenziale viene eseguita con AVH, danno epatico in preeclampsia / eclampsia, epatite indotta da farmaci (tetraciclina, acido valproico). L'AVH si sviluppa durante qualsiasi periodo di gravidanza, ha una storia epidemiologica e un profilo sierologico caratteristico. Nell'AVH, i livelli delle transaminasi sono solitamente più alti rispetto all'OBD e la DIC non è caratteristica.

Nel 20-40% dei pazienti con OPD si sviluppa la preeclampsia / eclampsia, che causa notevoli difficoltà nella diagnosi differenziale di queste condizioni. La biopsia epatica non è richiesta in questo caso, poiché le misure correttive sono simili.

La terapia specifica per OBD non è sviluppata. La consegna immediata (preferibilmente tramite taglio cesareo) non appena viene stabilita la diagnosi e la terapia di supporto è il mezzo di scelta. Prima e dopo il parto controllo il livello di piastrine, PV, PTT, glicemia. Se necessario, viene eseguita la correzione di questi indicatori: vengono iniettate una soluzione di glucosio, plasma fresco congelato e massa piastrinica. Con l'inefficacia delle misure conservative e la progressione dell'FPI, viene affrontata la questione del trapianto di fegato.

La prognosi per la madre e il feto è sfavorevole: mortalità materna - 50% (con consegna immediata - 15%), mortalità infantile - 50% (con consegna immediata - 36%). Nelle donne sopravvissute all'OBD, la funzionalità epatica dopo il parto migliora rapidamente e non vi sono ulteriori segni di malattia epatica. Se si sviluppa una gravidanza successiva, di solito procede senza complicazioni, sebbene siano descritti episodi ripetuti di OBD.

Danno epatico in preeclampsia / eclampsia. La preeclampsia è una malattia sistemica di eziologia sconosciuta, che di solito si sviluppa nel secondo trimestre di gravidanza ed è caratterizzata da una triade di sintomi: ipertensione, proteinuria, edema. L'Eclampsia è una fase più avanzata della malattia con la comparsa di crisi convulsive e / o coma. Associata a insufficienza renale, coagulopatia, anemia emolitica microangiopatica, necrosi ischemica di molti organi. I danni al fegato in preeclampsia ed eclampsia sono simili e vanno dalla necrosi epatocellulare moderata alla rottura del fegato.

La preeclampsia si sviluppa nel 5-10%, l'eclampsia nello 0,1-0,2% delle donne incinte nel secondo trimestre. Può svilupparsi dopo il parto. I fattori di rischio sono: limiti superiori e inferiori dell'età favorevoli per gravidanza, prima gravidanza, gravidanze multiple, polidramnios, storia familiare di pre-eclampsia, malattie preesistenti: diabete, ipertensione.

L'eziologia e la patogenesi della preeclampsia / eclampsia non sono completamente rivelate. L'ipotesi attualmente proposta include il vasospasmo e una maggiore reattività endoteliale, che portano a ipertensione, aumento della coagulazione e deposizione di fibrina intravascolare. Viene discusso l'effetto della ridotta sintesi di ossido nitrico.

In caso di preeclampsia di moderata gravità, la pressione arteriosa aumenta da 140/90 mm Hg. fino a 160/110 mm Hg Con grave pre-eclampsia, la pressione sanguigna supera 160/110 mm Hg. Nei casi più gravi, possono esserci dolore nell'epigastrio e nell'ipocondrio destro, mal di testa, disturbi del campo visivo, oliguria, insufficienza cardiaca. La dimensione del fegato rimane nel range normale o c'è un leggero aumento. Gli esami del sangue mostrano un significativo aumento delle transaminasi, che è proporzionale alla gravità della malattia, aumenta il livello di acido urico, la bilirubina, sviluppa trombocitopenia, DIC, anemia emolitica microangiopatica. Le complicanze della preeclampsia / eclampsia sono la sindrome HELLP e la rottura del fegato.

L'esame istologico del tessuto epatico rivela una deposizione diffusa di fibrina attorno alle sinusoidi (parzialmente fibrina è depositata in piccoli vasi del fegato), emorragie e necrosi degli epatociti.

La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici e di laboratorio. La diagnosi differenziale viene eseguita con OBD.

La scelta del trattamento dipende dalla gravità della malattia e dalla durata della gravidanza. Con eclampsia moderata gravità e età gestazionale inferiore a 36 ned. la terapia di mantenimento è in corso. L'ipertensione è controllata da idralazina o labetalolo. Per la prevenzione e il controllo delle crisi convulsive, viene utilizzata la magnesia. Come agente profilattico per la progressione della pre-eclampsia, l'aspirina può essere utilizzata a basse dosi. L'unico modo efficace per trattare la grave pre-eclampsia e l'eclampsia è la consegna immediata. Dopo la nascita, i cambiamenti di laboratorio e l'immagine istologica del fegato tornano alla normalità.

Il risultato dipende dalla gravità della pre-eclampsia / eclampsia, dall'età della madre (prematura per la gravidanza), dalle malattie materne preesistenti (diabete, ipertensione).

La previsione per la madre è associata ad un aumento della mortalità (nei centri specializzati circa l'1%), la maggior parte dei quali - 80% - è dovuta a complicazioni dal sistema nervoso centrale; con un aumentato rischio di rottura del fegato e rottura prematura della placenta. Il rischio di preeclampsia / eclampsia durante la prossima gravidanza è del 20-43%. I bambini nati da madri con pre-eclampsia / eclampsia hanno un basso peso alla nascita e un ritardo nello sviluppo.

Sindrome di HELLP. È stato designato per la prima volta nel 1982. negli Stati Uniti. È caratterizzata da anemia emolitica microangiopatica (emolisica), aumento dell'attività degli enzimi epatici (enzimi epatici elevati) e trombocitopenia (conta piastrinica bassa).

La sindrome di HELLP si verifica nello 0,2-0,6% delle donne in gravidanza. Si verifica nel 4-12% dei pazienti con grave pre-eclampsia. Il più spesso si sviluppa dopo di 32 settimane. di gravidanza. Nel 30% delle donne appare dopo il parto. Il rischio di sindrome HELLP è elevato nelle persone di età superiore ai 25 anni.

Le cause della sindrome non sono completamente comprese. Fattori quali il vasospasmo e l'ipercoagulazione possono essere coinvolti nel suo sviluppo.

I pazienti con sindrome HELLP presentano sintomi aspecifici: dolore epigastrico o del quadrante superiore destro, nausea, vomito, debolezza, mal di testa. La maggior parte ha un'ipertensione arteriosa moderata.

L'esame fisico di sintomi specifici non lo è. Nelle analisi del sangue: anemia emolitica microangiopatica con un aumento del livello di lattato deidrogenasi, iperbilirubinemia indiretta, aumento dell'attività delle transaminasi, marcata trombocitopenia, diminuzione del livello di aptoglobina, un leggero aumento di PV (rispettivamente ridotto PI) e PTh, aumento dei livelli di acido urico e creatinina. Nei test delle urine - proteinuria.

La diagnosi viene effettuata sulla base di una combinazione di tre segni di laboratorio. La diagnosi differenziale viene effettuata con grave pre-eclampsia, OBD.

Il piano di trattamento include il monitoraggio della pressione arteriosa, conta piastrinica, test di coagulazione. Se i polmoni del feto sono maturi o vi sono segni di un significativo deterioramento delle condizioni della madre o del feto, viene eseguita una consegna immediata. Se il periodo di gestazione è inferiore a 35 settimane e le condizioni della madre sono stabili, i corticosteroidi vengono somministrati per diversi giorni, dopodiché viene effettuata la consegna. Se necessario, effettuare una trasfusione di plasma fresco congelato, piastrine.

Previsione per la madre: aumento del rischio di DIC, insufficienza epatica, insufficienza cardiopolmonare, rifiuto prematuro della placenta. Gli episodi ripetuti si sviluppano nel 4-22% dei pazienti.

Previsione per il feto: aumento della mortalità fino al 10-60%, aumento del rischio di parto prematuro, ritardo dello sviluppo, rischio di DIC e trombocitopenia.

Rottura acuta del fegato È una rara complicanza della gravidanza. Oltre il 90% dei casi è associato a preeclampsia ed eclampsia. Può anche svilupparsi, ma molto meno frequentemente, con carcinoma epatocellulare, adenoma, emangioma, ascesso epatico, OBD, sindrome di HELLP.

La frequenza varia da 1 a 77 casi su 100.000 donne in gravidanza. Si sviluppa nell'1-2% dei pazienti con pre-eclampsia / eclampsia, di solito nel terzo trimestre. Fino al 25% dei casi si verifica entro 48 ore dalla consegna. Più spesso osservato in più di 30 anni.

L'eziologia non è completamente stabilita. Emorragie e rottura del fegato sono probabilmente dovute a necrosi epatocitaria grave e coagulopatia in grave pre-eclampsia / eclampsia.

La malattia inizia acutamente con la comparsa di forti dolori nell'ipocondrio destro, che può irradiarsi al collo, scapola. Fino al 75% dei casi è associato alla rottura del lobo destro del fegato. Se c'è una rottura del lobo sinistro, il dolore è solitamente localizzato nella regione epigastrica. Possono anche verificarsi nausea e vomito.

L'esame obiettivo mostra segni di preeclampsia e tensione nei muscoli addominali. Entro poche ore dall'esordio del dolore, lo shock ipovolemico si sviluppa in assenza di segni di sanguinamento esterno. Gli esami del sangue mostrano anemia e una diminuzione dell'ematocrito, un aumento significativo delle transaminasi. Le modifiche rimanenti corrispondono a quelle con preeclampsia.

La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici (dolore nel giusto ipocondrio e shock ipovolemico) e la rilevazione di emorragia e rottura del fegato in base agli ultrasuoni, CT. La laparotomia diagnostica, il lavaggio peritoneale e l'angiografia possono essere utilizzati anche per la diagnosi.

La diagnosi differenziale viene eseguita con altre condizioni che possono dare sintomi simili: rigetto della placenta, perforazione dell'organo cavo, rottura dell'utero, torsione dell'utero o dell'ovaio, rottura dell'aneurisma dell'arteria splenica.

Il riconoscimento precoce della rottura acuta del fegato è una condizione necessaria per il successo del trattamento. Stabilizzazione necessaria di dinamica haemo e consegna immediata. I prodotti del sangue vengono trasfusi. Il trattamento chirurgico comprende: evacuazione del liquido emorragico, somministrazione locale di emostatica, sutura della ferita, legatura dell'arteria epatica, epatectomia parziale, embolizzazione percutanea del catetere dell'arteria epatica. Le complicanze postoperatorie comprendono emorragia ripetuta e formazione di ascessi.

Un aumento della mortalità materna al 49% e mortalità infantile al 59%. Nei pazienti sopravvissuti dopo una rottura acuta del fegato, l'ematoma si risolve gradualmente entro 6 mesi. Gli episodi ripetuti sono descritti in casi isolati.

Malattie epatiche che hanno caratteristiche di flusso nelle donne in gravidanza. Malattia di calcoli biliari (ICD). La frequenza dei calcoli biliari nelle donne è significativamente più alta che negli uomini. Dipende anche dall'età: il 2,5% delle donne di età compresa tra i 20 ei 29 anni e il 25% all'età di 60-64 anni soffrono di GIB. Il rischio di colelitiasi aumenta di 3,3 volte dopo la quarta gravidanza.

Durante la gravidanza, il colesterolo è concentrato nel fegato e nella cistifellea. Il contenuto totale di acidi biliari aumenta, ma allo stesso tempo aumenta il sequestro degli acidi biliari nella colecisti e nell'intestino tenue, a causa della ridotta motilità. Questo porta ad una diminuzione della secrezione degli acidi biliari nella bile, una diminuzione della circolazione enteroepatica degli acidi biliari e una diminuzione del rapporto tra acido chenodesoxycholic e acido colico. Questi cambiamenti predispongono alla precipitazione del colesterolo nella bile. Durante la gravidanza, anche il volume residuo e il volume a digiuno della cistifellea aumentano a causa di una diminuzione della sua contrattilità.

Il fango biliare si sviluppa nel 30% delle donne alla fine del terzo trimestre. Al 10-12% con gli ultrasuoni ha rivelato pietre nella cistifellea, il 30% di esse sviluppa attacchi di colica biliare. I dati clinici e di laboratorio corrispondono a quelli della non gravida.

Nella maggior parte dei casi, le misure conservative sono efficaci. Se si sviluppa la coledocolitiasi, è possibile la papillosfinterotomia. Un metodo sicuro per dissolvere i fanghi di colesterolo e di fango è l'uso di acido ursodesossicolico (Ursosan): questo metodo è efficace se la natura di colesterolo dei calcoli è confermata, se la loro dimensione non supera i 10 mm e il volume della bolla non è più di 1/3 pieno mentre la sua funzione è preservata. La colecistectomia è la più sicura nel primo e nel secondo trimestre. Il vantaggio rispetto alla tradizionale è la colecistectomia laparoscopica. Dopo la nascita, il fango biliare scompare nel 61% entro 3 mesi e nel 96% entro 12 mesi, le piccole pietre si sciolgono spontaneamente nel 30% delle donne entro un anno. La gravidanza è un fattore predisponente non solo per lo sviluppo dei calcoli biliari, ma anche per la manifestazione dei sintomi clinici nelle donne che avevano precedentemente pietre "stupide".

Colecistite calcifica acuta La frequenza è di 8 casi su 10.000 donne in gravidanza. La terapia è generalmente conservativa. Spesso la chirurgia è meglio rimandare per il periodo postpartum. Nei pazienti con sintomi ricorrenti o ostruzione del dotto biliare comune, è necessario un intervento chirurgico, che è associato a un basso rischio di mortalità materna e infantile.

Epatite causata da infezione da virus herpes simplex (HSV). L'epatite da HSV si sviluppa raramente negli adulti senza segni di immunodeficienza. Circa la metà di questi casi sono descritti in donne in gravidanza. La mortalità raggiunge il 50%. La malattia inizia con una febbre, che dura da 4 a 14 giorni, contro cui compaiono i sintomi sistemici di un'infezione virale e del dolore addominale, più spesso nell'ipocondrio destro. Si sviluppano complicanze del tratto respiratorio superiore e vi sono eruzioni erpetiche sulla cervice o su organi genitali esterni. Di solito l'ittero no. Il primo sintomo della malattia può essere l'EP.

Nelle analisi del sangue, la dissociazione è caratteristica tra un forte aumento delle transaminasi (fino a 1000-2000ME) e un leggero aumento della bilirubina. PV aumentato. Quando l'esame a raggi X dei polmoni può essere segni di polmonite.

L'aiuto nella diagnosi può avere una biopsia epatica. Le caratteristiche caratteristiche sono: focus o campi confluenti di emorragie e coaguli inclusioni herpesche intranucleari in epatociti vitali.

Una coltura di HSV viene studiata nel tessuto epatico, nella membrana mucosa del canale cervicale, in uno striscio faringeo e anche in studi sierologici.

Trattamento - acyclovir o suoi analoghi. La risposta al trattamento si sta sviluppando rapidamente e porta a una significativa riduzione della mortalità materna. Con lo sviluppo di insufficienza epatica, vengono attuate misure di supporto.

Sebbene la trasmissione verticale dell'HSV non si verifichi spesso, i bambini nati da madri che hanno avuto l'epatite da HSV devono essere esaminati immediatamente dopo la nascita per un'infezione.

Sindrome di Budd-Chiari (vedi capitolo 20). È un'occlusione di una o più vene epatiche. La forma più comune di trombosi vascolare descritta nelle donne in gravidanza. Il fattore predisponente è considerato un aumento correlato all'estrogeno nella coagulazione del sangue, associato a una diminuzione dell'attività dell'antitrombina III. In alcune donne, la trombosi venosa epatica è associata a trombosi venosa comune, che può svilupparsi contemporaneamente nella vena iliaca o nella vena cava inferiore. Nella maggior parte dei casi, registrati entro 2 mesi o immediatamente dopo la consegna. Può svilupparsi dopo l'aborto.

La malattia inizia acutamente con la comparsa di dolore addominale, quindi si sviluppano epatomegalia e ascite resistenti ai diuretici. Nel 50% dei pazienti, splenomegalia si unisce. Gli esami del sangue mostrano un moderato aumento di bilirubina, transaminasi, fosfatasi alcalina. Nello studio del fluido ascitico: proteina 1,5-3 g / dl, gradiente di albumina ascitica sierica> 1,1, leucociti 3.

La diagnosi e le misure terapeutiche corrispondono a quelle di non gravide.

La prognosi è sfavorevole: la mortalità senza trapianto di fegato è superiore al 70%.

Epatite virale E. La forma epidemica di epatite trasmessa per via fecale-orale, la cui frequenza e gravità aumentano nelle donne in gravidanza. La mortalità da HEV (virus dell'epatite E) dell'epatite nelle donne in gravidanza è del 15-20%, mentre nella popolazione del 2-5%. Il rischio di aborto spontaneo e morte fetale è di circa il 12%. Le donne incinte devono essere isolate dalla fonte dell'infezione. Il trattamento e la prevenzione specifici non sono sviluppati.

Malattie epatiche non correlate alla gravidanza. Epatite virale (vedi anche capitolo 3.4). Le caratteristiche dell'epatite virale nelle donne in gravidanza sono presentate in tabella. 21.3.

Gravidanza con malattie croniche del fegato. La gravidanza con malattia epatica cronica è raramente dovuta allo sviluppo di amenorrea e infertilità. Tuttavia, nelle donne con malattia epatica compensata, la funzione riproduttiva è preservata e la gravidanza è possibile. I cambiamenti nella funzionalità epatica in questi pazienti sono imprevedibili e spesso i proventi della gravidanza senza complicazioni dal fegato.

Epatite autoimmune. La maggior parte delle donne che ricevono una terapia immunosoppressiva tollera bene la gravidanza. Tuttavia, è possibile una variazione transitoria della PFT: un aumento della bilirubina e della fosfatasi alcalina, che ritornano ai valori originali dopo la consegna. Vengono descritti casi di significativo deterioramento, che richiede un aumento della dose di corticosteroidi. Inoltre riportati casi di morte. Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati e non è chiaro cosa sia stato associato al deterioramento della condizione. La prognosi per il feto è peggiore di quella della madre: la frequenza di aborti spontanei e di aumenti della morte fetale.

Cirrosi epatica. La gravidanza nei pazienti con cirrosi è estremamente rara. La stima del rischio reale di complicanze epatiche in questi pazienti è difficile. Al 30-40% aumenta il livello di bilirubina e fosfatasi alcalina, che nel 70% ritornano ai valori basali dopo il parto. La mortalità materna è aumentata al 10,5%, 2/3 dei quali sono dovuti a sanguinamento delle vene varicose esofagee (HRVP) e 1/3 - a insufficienza epatica. I tassi di mortalità generale non differiscono da quelli delle donne non gravide con cirrosi.

La prevenzione del sanguinamento da HRVP è l'imposizione di uno shunt portocavale selettivo o scleroterapia. Il numero di aborti spontanei aumenta significativamente al 17%, i parto pretermine al 21%. La mortalità perinatale raggiunge il 20%. Il rischio di sanguinamento postpartum è del 24%.

Tabella 21.3. Epatite virale in donne in gravidanza