Scheda paziente ambulatoriale

Sintomi

Ogni paziente ha il diritto di aspettarsi di ricevere cure mediche qualificate, poiché questo diritto, tra gli altri, è sancito in noi, nei cittadini della Federazione Russa, nella Costituzione (Articolo 41).

Tessera paziente ambulatoriale: modulo unificato

La forma unificata della scheda ambulatoriale paziente / paziente è approvata dall'Ordine del Ministero della Sanità della Russia datata 15 dicembre 2014 n. 834 "Su approvazione di forme standardizzate di documentazione medica utilizzata in organizzazioni mediche che forniscono cure mediche in condizioni ambulatoriali e procedure per il loro riempimento" (di seguito - Ordine n. 834). Va notato che questo Ordine è entrato in vigore relativamente di recente (9 marzo 2015), è stato preceduto dall'Ordine n. 255 del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa datato 22 novembre 2004 "Sulla procedura per fornire assistenza medica e sanitaria primaria ai cittadini idonei a ricevere Reclutamento di servizi sociali ", in cui sono state approvate le forme precedentemente utilizzate di una carta paziente ambulatoriale.

Di conseguenza, a seguito dell'adozione di un nuovo atto normativo statutario, le forme di documentazione medica sono cambiate.

Oltre alle forme unificate stabilite dai suddetti ordini del Ministero della Sanità della Russia, si applicano anche le forme approvate dall'Ordine del Ministero della Sanità dell'URSS del 04.10.1980 n. 1030 (al momento è utilizzato solo perché gli atti normativi regolamentari sostituiscono alcune delle forme da esso stabilite) non accettato e il Ministero della Sanità della Russia questo ordine è stato raccomandato per l'uso).

Tipi di carte ambulatoriali

Parlando della forma unificata, è importante chiarire che il concetto di una carta paziente ambulatoriale non è limitato esclusivamente al concetto di una forma unificata di una scheda paziente ambulatoria. Le organizzazioni mediche di un certo tipo mantengono le proprie forme specializzate di carte ambulatoriali.

A questo proposito, citiamo come esempio le carte specializzate come: carta di controllo dell'osservazione del dispensario (modulo n. 030 / a), carta di sanatorio (modulo n. 072 / a), sanatorio e carta di soggiorno per bambini (modulo n. 076 / a), medico scheda del paziente ortodontico (modulo n. 043-1 / a), modulo di registrazione n. 030-1 / y-02 "Scheda che richiede assistenza psichiatrica (trattamento di droga)" e una serie di altre.

Regole e procedure per il completamento delle cartelle cliniche ambulatoriali

La tua cartella clinica è più di una serie di informazioni, è la tua storia medica (la mappa riflette la natura del decorso della malattia (lesioni, avvelenamento), nonché tutte le misure diagnostiche e terapeutiche eseguite dal medico curante, registrate nella loro sequenza).

Questo è il motivo per cui questo documento medico dovrebbe essere completato in conformità con alcune regole di riempimento. Nella maggior parte degli atti normativi legali che contengono forme unificate di referto medico, gli elementi dell'ordine di compilazione del modulo del conto della carta medica sono evidenziati separatamente. Ad esempio, nell'ordine n. 834 per il modulo n. 025 / y "Scheda medica per un paziente che riceve assistenza medica in regime ambulatoriale" (Appendice n. 1 al suddetto ordine), viene stabilita la procedura per compilare questo modulo di registrazione (Appendice n. 2 al suddetto ordine).

Una cartella paziente ambulatoriale è la principale cartella clinica di un'organizzazione medica e, come documento scritto, funge da base per l'emersione, la modifica e la risoluzione dei rapporti giuridici tra un paziente e un'organizzazione medica, tra un'organizzazione medica e compagnie assicurative (e in generale, cartelle cliniche schede mediche incluse).

Una scheda paziente ambulatoriale è compilata per ogni paziente che ha prima fatto domanda di assistenza medica ambulatoriale dal suo medico curante (operatori sanitari con formazione professionale secondaria, che sono lavoratori autonomi, compilare un registro pazienti). Le voci nella scheda ambulatoriale sono redatte in russo, ordinatamente, senza abbreviazioni, tutte le correzioni necessarie sulla carta vengono eseguite immediatamente, confermate dalla firma di un medico o altro professionista medico che compila la scheda (in questo caso, è possibile registrare i nomi dei farmaci in latino). Solo una scheda ambulatoriale viene assegnata a ciascun paziente, indipendentemente dal numero di medici curanti. Di conseguenza, le carte ambulatoriali per i pazienti che hanno presentato domanda di assistenza ambulatoriale non sono tenute in organizzazioni mediche specializzate o nelle loro suddivisioni strutturali nella forma standard n. 025 / a, poiché vi sono altre forme di contabilità stabilite dalla legge per loro. Il frontespizio della carta ambulatoriale, sul quale deve essere indicato quanto segue: il nome completo dell'organizzazione medica in conformità con i suoi documenti costitutivi, il codice OGRN, il numero della carta - il numero di carta individuale (stabilito dall'organizzazione medica), è compilato dall'ufficiale del registro.

Lo stesso vale per la questione della "calligrafia medica", nonché di tutti i tipi di mispieces, flush-cleaners e altre cose. Organizzazioni mediche coinvolte nel processo, è necessario comprendere che le cartelle cliniche servono come eccellente base di prove nel processo giudiziario, ma a condizione di una corretta e corretta compilazione. Il completamento inadeguato delle cartelle cliniche spesso rende impossibile per lei utilizzare le prove presentate a lei secondo necessità e riduce drasticamente le possibilità di successo nel risultato del caso.

Struttura e contenuto della scheda ambulatoriale del paziente

Le informazioni riguardanti la struttura e il contenuto della scheda ambulatoriale del paziente possono essere ottenute dallo stesso numero di ordinazione 834. Come qualsiasi altro documento, la scheda ambulatoriale del paziente ha una copertina. Inoltre, in conformità con il modulo n. 025 / y del suddetto ordine, i registri dei rispettivi medici specialisti, i dati sull'osservazione medica in dinamica, l'epicrisi della fase del paziente, la consultazione con il capo del dipartimento, la conclusione della commissione medica, i dati di osservazione del dispensario, le informazioni sui ricoveri ospedalieri, informazioni su interventi chirurgici (le cosiddette operazioni) a livello ambulatoriale, informazioni sui risultati dei metodi di ricerca funzionale e, naturalmente, l'epicrisi finale. È importante notare che la mappa riflette attentamente ogni fase del trattamento funzionale del paziente, motivo per cui termina in un'epicrisi che riassume il caso di trattamento (corso del trattamento).

Record paziente ambulatoriale: il più importante

Consenso volontario informato del paziente all'intervento medico (di seguito IDS)

rappresenta lo strumento stesso che consente di identificare i confini della cooperazione tra medico e paziente.

Il CID allo stadio attuale nella fornitura di cure mediche non è solo un prerequisito necessario per l'intervento medico, ma appartiene anche a una delle principali forme di documentazione medica, che regola le azioni relative alla fornitura di assistenza medica. Inoltre, sulla base del CID effettuato ricerche relative al parere degli esperti. Ricordiamo anche che l'intervento medico non può essere fornito a un paziente senza ottenere un consenso volontario informato da lui o dal suo rappresentante legale (articolo 20 della legge federale del 21.11.2011 n. 323-ФЗ "sui principi della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa").

Questa linea nella nuova forma della carta significa molto probabilmente la necessità di indicare in esso i dettagli dell'IDS elaborato con il paziente (nome, data di rilascio). Le CID vengono generalmente rilasciate su moduli separati per iscritto per vari interventi medici in conformità con i requisiti dell'articolo 20 della legge federale n. 323. Puoi leggere ulteriori informazioni su questo argomento nell'altro "Consenso paziente e rifiuto dell'intervento medico: regole di registrazione".

I risultati della morte del paziente

In caso di morte del paziente, la data e la causa della morte sono registrate nella cartella clinica del paziente ambulatorio nello stesso momento in cui viene rilasciato il certificato di morte. La causa della morte è la malattia o la ferita che ha causato la catena di processi dolorosi che portano alla morte, o le circostanze dell'incidente o l'atto di violenza che ha causato la lesione mortale. Dopo aver registrato correttamente i dati, la scheda ambulatoriale del paziente viene inviata all'archivio dell'organizzazione medica. Inoltre, in caso di morte del paziente, viene eseguita un'epicrisi postuma, che riflette tutte le malattie, gli infortuni, gli interventi chirurgici e la diagnosi finale postuma Indica i dati del certificato di morte medico, così come tutte le cause di morte registrate in esso.

Scheda di registrazione delle diagnosi dei pazienti finali (specificate)

È compilato da medici di tutte le specialità per ogni malattia su cui il paziente si è rivolto a questa organizzazione medica durante l'anno di riferimento (se ci sono diverse malattie e non sono collegate tra loro, sono anche inserite nel foglio). Quando il medico curante del paziente non può fare una diagnosi accurata quando si applica per la prima volta, la diagnosi prevista viene registrata sulla carta, solo la data della prima visita viene inserita nel foglio di registrazione per le diagnosi aggiornate. La diagnosi si adatta dopo che è stata chiarita.

Foglio di referto della dose

Si tratta di una documentazione aggiuntiva per la scheda paziente del paziente relativa alle procedure che gli sono state assegnate ed eseguite da lui entro un certo periodo di tempo. Ad esempio, nell'elenco dei dosaggi per gli esami radiografici, viene riflessa la quantità di radiazioni X durante una singola procedura e il periodo del suo passaggio.

La conclusione della commissione medica e la conclusione della consultazione dei medici

Conformemente all'articolo 48 della legge federale del 21.11.2011, n. 323-ФЗ "Sui principi della protezione della salute dei cittadini nella Federazione russa"):

  • Viene creata una commissione medica in un'organizzazione medica per migliorare l'organizzazione dell'assistenza medica, il processo decisionale nei casi più difficili e conflittuali in materia di prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione medica, determinazione delle capacità lavorative dei cittadini e idoneità professionale di determinate categorie di lavoratori, valutazione della qualità, ragionevolezza ed efficacia misure terapeutiche e diagnostiche, compresa la prescrizione di farmaci, fornitura di prescrizione e Trattamento del trattamento per tenere conto dei dati dei pazienti nella fornitura di medicinali, trapianto (trapianto) di organi e tessuti umani, riabilitazione medica, nonché prendere decisioni su altri problemi medici.
  • Una consultazione di medici è l'incontro di diversi medici di una o più specialità, che viene tenuto al fine di stabilire lo stato di salute del paziente, la diagnosi, determinare la prognosi e le tattiche di esame medico e trattamento e determinare la fattibilità di inviare a reparti specializzati di un'organizzazione medica o di altre organizzazioni mediche.
  • La conclusione sia della commissione medica che della consultazione dei medici dovrebbe riflettersi nella scheda ambulatoriale.

I criteri per valutare la qualità delle cure mediche associate alla corretta gestione delle cartelle cliniche:

In connessione con la portata piuttosto ampia del concetto di "criteri per fornire assistenza medica", che ha anche un contenuto abbastanza snello nel suo insieme, dovremmo citare un altro atto giuridico normativo sub-legale - Ordine del Ministero della Salute del 07.07.2015 № 422, che designa i criteri specificati.

Conformemente alla clausola 3 di detto ordine, viene stabilito il seguente criterio per fornire assistenza medica su base ambulatoriale: tenuta di cartelle cliniche - una scheda medica di un paziente che riceve assistenza medica a livello ambulatoriale, che comprende anche la compilazione di tutte le sezioni previste da una carta ambulatoriale e la conferma della presenza obbligatoria di un informatore consenso volontario all'intervento medico. Oltre alla corretta gestione della carta ambulatoriale del paziente, questi criteri includono anche la conduzione di un esame primario del paziente, l'elaborazione dei risultati non solo del primario, ma anche dei riesami del paziente; documentazione della diagnosi, comprese tutte le fasi dello sviluppo della malattia; formulare un piano di trattamento adeguato con farmaci prescritti; registrazione del protocollo della decisione della commissione medica dell'organizzazione medica; condurre l'esame clinico nel modo prescritto. Aggiungiamo che, in considerazione dell'obbligo statutario di un'organizzazione medica per quanto riguarda la corretta gestione di una carta ambulatoriale, tutti i criteri di cui sopra sono indirettamente correlati a questo dovere, dal momento che tutte le informazioni relative al processo di trattamento del paziente devono essere registrate nella sua carta.

Il valore della scheda ambulatoriale del paziente nel processo

Una cartella clinica ambulatoriale è la base per condurre una visita medica forense (di seguito FMSE) in una serie di casi civili (ad esempio, per risarcimento per danni alla salute) e criminali (ad esempio, per causare danni gravi o morte per negligenza). È possibile condurre una FEM senza essere esaminata sulla base di dati esaustivi sulla natura delle lesioni, sul loro decorso clinico e altre informazioni contenute in documenti medici (paragrafo 67 della Procedura per l'organizzazione e la produzione di esami forensi nelle istituzioni mediche pubbliche, approvate dal Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale del 12.05.2010 No. 346n) Naturalmente, oltre alle informazioni sul paziente contenute nella sua card ambulatoriale, ci sono anche i risultati di ulteriori studi condotti al di fuori dell'organizzazione medica, in cui una scheda ambulatoriale (ad esempio, i risultati di raggi X o MRI) è stata allegata al paziente, che può essere utilizzata come prova in questa o quella causa.

Ricordiamo inoltre che nell'ordine dei calcoli medici, le prove della loro implementazione nel suo insieme saranno esattamente i dati contenuti nella scheda ambulatoriale del paziente. Inoltre, con la forza probatoria, la documentazione medica, compresa una cartella paziente ambulatoriale, è quasi la prova più importante a favore di una parte o dell'altra del processo giudiziario.

Le regole della cartella medica delle cartelle cliniche del paziente ricoverato (anamnesi) formano №003 / у-80

Una scheda medica di un paziente ricoverato è un documento legale, quindi tutte le voci in esso contenute devono essere chiare, facilmente leggibili. Le informazioni inserite nella storia della malattia devono essere affidabili, rispecchiando pienamente i fatti e il risultato delle attività degli operatori sanitari, accurate e in conformità con l'ordine cronologico del lavoro, nonché invariato. Le correzioni sono possibili in casi eccezionali, mentre è impossibile usare mezzi sbiancanti: le informazioni errate sono barrate e scritte proprio accanto ad esse con la firma del funzionario e l'indicazione "corretto credo".

Al momento dell'ammissione del paziente, lo staff del reparto ricevente registra i dati del passaporto sul lato anteriore della scheda medica. Tutte le righe della prima e della seconda pagina della storia medica devono essere compilate (contrassegnate).

La scheda medica deve contenere la data e l'ora esatta del trattamento nel pronto soccorso, l'ospedalizzazione, lo scarico, la morte del paziente.

I dati relativi al gruppo sanguigno, al fattore Rh, all'intolleranza al farmaco vengono inseriti dal medico curante (ricevente) al primo esame del paziente, tranne nei casi in cui questi dati non possono essere ottenuti.

È necessario indicare i dati della storia del lavoro: da quando il paziente ha un foglio continuo di disabilità, il numero del foglio di disabilità.

Una registrazione dell'emissione di un documento che certifichi il fatto dell'invalidità temporanea viene effettuata dal medico curante secondo le regole stabilite.

La cartella clinica indica la diagnosi dell'istituzione referente; la diagnosi al momento del ricovero è posta sulla parte anteriore della carta immediatamente dopo aver esaminato il paziente (la diagnosi è fatta per intero, con l'indicazione della patologia accompagnatoria senza tagli).

La diagnosi clinica viene registrata sul lato anteriore della scheda medica entro tre giorni lavorativi dal momento in cui il paziente entra in ospedale. Se durante il trattamento del paziente la diagnosi clinica è stata cambiata, questo dovrebbe riflettersi nella storia della malattia, meglio nella forma di un'epicrisi messa in scena.

La diagnosi finale viene registrata alla dimissione del paziente, in forma estesa, indicando il codice ICD-10. Uno dovrebbe sforzarsi di individuare una malattia primaria che determina la gravità e la prognosi della malattia. La seconda malattia (combinata) principale è stabilita solo nel caso di un'altra malattia, che non è meno importante per valutare la gravità e la prognosi rispetto a quella principale.

La diagnosi clinica e finale deve essere giustificata con l'indicazione dei criteri essenziali che determinano la diagnosi.

La diagnosi dovrebbe includere complicanze e comorbidità, una valutazione del rischio rilevante per la gestione del paziente.

Un paziente di emergenza viene esaminato dal medico di turno immediatamente dopo l'ammissione, con la data e l'ora dell'esame, il nome del medico. Il paziente pianificato deve essere esaminato dal medico curante entro 3 ore dal momento del ricovero in ospedale.

In caso di ricovero programmato, è necessario avere una direzione corretta, che è incollata alla storia della malattia. Lo stato pianificato dei pazienti viene registrato durante la giornata lavorativa corrente, l'emergenza - durante l'ispezione. I record nello stato di ammissione devono essere informativi, contenere dati di rilevanza clinica.

I reclami del paziente e la storia della malattia sono registrati in dettaglio, indicando i segni essenziali che sono importanti per stabilire la diagnosi e sviluppare un piano di trattamento.

Una storia della malattia riflette i fattori legati alla diagnosi, la valutazione della gravità e della prognosi della malattia o l'influenza delle tattiche di gestione del paziente.

La storia della vita indica informazioni sulla presenza di reazioni allergiche, malattie infettive specifiche (tubercolosi, malattie sessualmente trasmissibili, epatite virale, infezione da HIV, ecc.), Precedenti trasfusioni di sangue, malattie e operazioni precedentemente trasferite.

I dati relativi alla storia dell'assicurazione sono obbligatori: da quando il paziente ha un certificato di invalidità continua. Nel caso di un caso incompleto di inabilità temporanea al lavoro e se il paziente ha un certificato di invalidità non chiuso, indicare il numero del certificato primario di incapacità al lavoro e la sua durata; l'estensione di un certificato di invalidità per più di 15 giorni viene effettuata con il permesso della commissione medica (ordinanza N31n del 24 gennaio 2012, modificata il 17 aprile 2013).

Se un paziente ha un gruppo di disabilità, viene specificato se funziona o meno, il motivo della disabilità, la data in cui il gruppo è stato stabilito e l'ora del successivo riesame sono indicati.

Se si raccoglie anamnesi (compresa quella allergica) il giorno dell'ammissione è impossibile come paziente, quindi alla prima occasione nella storia della malattia vengono aggiunti alla storia, emessi separatamente con la data o come parte del diario del medico curante.

I dati dell'ispezione iniziale sono riportati brevemente su tutti gli organi e i sistemi disponibili per l'ispezione. I cambiamenti patologici rivelati sono descritti in dettaglio, con l'indicazione di sintomi caratteristici e sindromi.

In caso di lesioni che possono richiedere un esame forense, tutte le lesioni che un paziente ha sono descritte in dettaglio.

Alla fine dello stato di ammissione, sono indicati una diagnosi clinica, un piano di indagine e un trattamento, che indica il nome commerciale dei farmaci in latino, le dosi, la frequenza e la via di somministrazione.

Quando si trasferisce un paziente da un dipartimento all'altro all'interno dello stesso ospedale, viene rilasciata un'epicrisi tradotta contenente una breve storia, attività mediche e diagnostiche, lo scopo della traduzione.
Consenso informato

Un prerequisito necessario per l'intervento medico è il consenso volontario informato del cittadino, che viene redatto per iscritto secondo la procedura stabilita e firmato dal paziente.

Nei casi in cui lo stato di un cittadino non gli consente di esprimere la sua volontà, e l'intervento è urgente, la domanda di tenerlo nell'interesse del cittadino viene decisa dalla consultazione, e se è impossibile riunire la consultazione, il medico curante con la successiva notifica all'istituto medico conferma la cartella clinica.

Il consenso all'intervento medico nei confronti delle persone di età inferiore ai 15 anni e i cittadini riconosciuti come legalmente incompetenti ne fanno il loro rappresentante legale. In assenza di rappresentanti legali, la decisione sull'intervento medico è presa dalla consultazione, e se è impossibile riunire la consultazione, il medico curante (ufficiale di servizio) informa direttamente i funzionari dell'istituzione medica e i rappresentanti legali del paziente.

Le informazioni sull'imminente intervento medico sono fornite al paziente in una forma accessibile. Il paziente viene informato sulla malattia, i metodi e gli obiettivi del trattamento, il possibile rischio, gli effetti collaterali e i risultati attesi. Secondo le informazioni fornite, viene inserita una voce nella cartella clinica. Viene inoltre stabilito l'accordo sulla trasfusione di fluidi biologici: sangue, plasma e loro componenti. Allo stesso tempo, il paziente deve essere informato sulle possibili complicazioni e sul rischio di infezione da HIV, epatite virale, sifilide nel periodo sieronegativo. Durante l'intervento chirurgico e (o) l'anestesia, il consenso del paziente viene ulteriormente stabilito.

Quando un cittadino, uno dei genitori o un altro rappresentante legale di una persona rifiuta di intraprendere un intervento medico, le possibili conseguenze di tale rifiuto devono essere spiegate in una forma accessibile e vengono inserite informazioni nella storia medica. Il rifiuto dell'intervento medico è registrato nella storia medica in qualsiasi forma ed è firmato dal paziente e dal medico curante con la data. (Valido fino all'entrata in vigore ufficiale dei regolamenti federali che regolano una procedura diversa).


Mantenimento di una cartella clinica

Le voci nella cartella clinica devono essere in ordine cronologico con la data e l'ora. I diari del medico dovrebbero essere tenuti almeno 3 volte a settimana (numero d'ordine 818 del 06/09/86). I pazienti che si trovano in una condizione grave o in uno stato di gravità moderata, così come i pazienti che necessitano di osservazione dinamica quotidiana, inseriscono i diari ogni giorno e, se necessario, più volte al giorno.

I diari riflettono la dinamica delle condizioni del paziente, lo stato obiettivo, gli indicatori di laboratorio che sono essenziali per la prognosi e le tattiche di gestione e giustificano i cambiamenti in termini di esame e trattamento. Il giorno della dimissione, l'inserimento del diario del medico curante è obbligatorio e dovrebbe essere il più dettagliato possibile.

Il capo del dipartimento esamina i pazienti pianificati arruolati entro e non oltre tre giorni dalla data di ammissione. I pazienti in gravi condizioni o che necessitano di un follow-up giornaliero devono essere esaminati dal responsabile entro un giorno dal momento del ricovero. I turni dei capi dipartimento vengono eseguiti una volta alla settimana, sono registrati in una cartella clinica che riflette lo stato del paziente nel tempo con raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento e sono firmati personalmente dal capo dipartimento.

Le registrazioni dei record dei medici consulenti devono contenere la data e l'ora dell'esame, la specialità e il nome del consulente, una descrizione delle modifiche patologiche, la diagnosi e le raccomandazioni per ulteriori riferimenti.

I registri dei consili dovrebbero includere una posizione coerente sulla diagnosi, raccomandazioni per l'esame e il trattamento. Nel caso di una posizione speciale di uno dei partecipanti alla consultazione, viene anche registrata la sua opinione. Le raccomandazioni del Consulium sono obbligatorie. Se per qualsiasi motivo è impossibile eseguirli, il medico curante è obbligato a informare il presidente del consiglio e fare un'iscrizione nella cartella clinica.

La nomina di farmaci è fatta in latino, vietando qualsiasi abbreviazione del nome del farmaco; viene annotata la data dell'appuntamento e in caso di emergenza viene prescritta l'ora di ciascun farmaco; è necessario indicare la concentrazione, la dose del medicinale, la molteplicità d'uso (per un uso singolo, l'ora del giorno), la via di somministrazione, la data di cancellazione di ogni farmaco. È consigliabile utilizzare i nomi commerciali dei farmaci, tenendo conto delle differenze di efficacia e documentando gli effetti collaterali dei farmaci.

La scelta del farmaco terapeutico è determinata dalla situazione clinica specifica, dalle raccomandazioni di organizzazioni professionali rispettabili, dall'esistenza di prove affidabili dell'efficacia del farmaco e non può essere limitata dagli standard e dall'elenco di medicinali salvavita.

In caso di nomina di 5 o più farmaci, l'appuntamento è confermato dalla firma del capo del dipartimento (numero d'ordine 1175n del 20/12/2012).

Quando prescrive farmaci che non sono inclusi nella lista dei farmaci essenziali ed essenziali, oltre ad avere controindicazioni per prescrivere questa forma nosologica, la storia medica registra la decisione della commissione medica sotto forma di un breve protocollo che indica il numero, la data e le firme del presidente e dei membri della commissione medica con la decodifica dei nomi.

Il protocollo della decisione della commissione medica è anche obbligatorio se la durata del trattamento supera il 120% della durata standard per il profilo del dipartimento (o letti in singoli casi) in conformità con l'Accordo delle tariffe generali per l'anno in corso.

Le registrazioni delle trasfusioni di liquidi biologici, l'introduzione di stupefacenti e potenti farmaci vengono eseguite secondo le regole regolate dagli ordini dipartimentali e certificate dal medico curante.

Stage epicrisi, che riflette la dinamica della malattia, ulteriori tattiche di gestione del paziente è fatta almeno una volta ogni due settimane. Un'epicrisi in scena contiene cambiamenti dinamici nello stato del paziente; complicazioni derivanti durante il trattamento; riassumere i risultati di test di laboratorio e consultazioni; in base alla diagnosi, determinare l'ulteriore metodo di trattamento, indicare il grado della sua efficacia, la causa del fallimento; cause di ospedalizzazione prolungata; L'epicrisi dovrebbe riflettere non solo ciò che ha fatto il medico, ma ciò che pensava del suo paziente, della sua malattia e delle sue cure.

Il trasferimento del paziente da un medico all'altro dovrebbe essere registrato nel case history.

Quando si trasferisce un paziente da un dipartimento a un altro all'interno dello stesso ospedale (incluso il letto di un giorno di permanenza), viene rilasciata un'epicrisi traslazionale, contenente una breve storia, misure mediche e diagnostiche e una motivazione per il trasferimento.
Caratteristiche della cartella clinica in unità di terapia intensiva e terapia intensiva (ICU)

Nell'unità di terapia intensiva il paziente viene osservato dal medico curante del dipartimento e dal rianimatore di turno, che viene registrato nella storia della malattia.

Quando un paziente entra in terapia intensiva, il medico ricevente descrive brevemente le condizioni del paziente, indicando la diagnosi o la sindrome principale, il trattamento pianificato.

Il medico curante (capo del dipartimento) del dipartimento specializzato scrive giornalmente diari per i pazienti del reparto di terapia intensiva.

Nei diari ICU, i medici in servizio registrano almeno tre volte al giorno. Le voci nei diari dovrebbero riflettere la dinamica delle condizioni del paziente e i più importanti segni vitali dell'organismo.

Il capo dell'unità di terapia intensiva esamina quotidianamente tutti i pazienti del dipartimento. Il capo del dipartimento specializzato li esamina quotidianamente, le annotazioni sul diario sono fatte almeno 2 volte a settimana.

Quando si trasferisce un paziente dall'unità di terapia intensiva, viene rilasciata un'epicrisi tradotta che indica la malattia / sindrome principale, la dinamica della condizione, i criteri di traduzione raccomandati dal trattamento. Il medico del reparto clinico esamina il paziente non più tardi di un'ora dopo l'ammissione dal reparto di terapia intensiva e registra una breve presentazione clinica del paziente.
Dati di test di laboratorio

I risultati di esami di laboratorio, esami radiografici, funzionali ed endoscopici devono essere completati, registrati o incollati alla storia della malattia entro 24 ore dal momento dello studio.

Le cartelle cliniche devono contenere i test di laboratorio originali con la data e l'ora della loro produzione (cioè il tempo di prelievo del materiale per il test e il tempo di emissione), l'elettrocardiogramma principale (per l'ammissione, lo scarico, importante per valutare le dinamiche dello stato), i dati di monitoraggio Holter dall'ECG, pressione sanguigna quotidiana con disegni / grafici, che riflettono le deviazioni esistenti e parametri di progetto.

L'ingresso del medico di diagnostica radiologica, il medico dell'endoscopista, il medico della diagnostica funzionale dovrebbero riflettere il quadro completo dell'organo o del sistema in studio, i cambiamenti patologici, lo stato funzionale e il corso dello studio. La conclusione dovrebbe riflettere le modifiche trovate o la diagnosi prevista.

Un elenco di appuntamenti fa parte di una cartella clinica. Il medico curante registra chiaramente l'appuntamento, in dettaglio, in una forma che preclude un'interpretazione doppia o arbitraria, indica la data di nomina e la data di cancellazione dei farmaci. L'infermiera si esibisce il giorno dell'appuntamento, certifica la sua firma e indica la data dell'appuntamento.

I farmaci sono scritti in latino, indicando il nome commerciale dei farmaci, la dose, la frequenza e la via di somministrazione.

Invece del foglio degli appuntamenti, l'unità di terapia intensiva ufficiale viene mantenuta nell'unità di terapia intensiva 01 1 / a, dove, oltre ai parametri di base dell'attività vitale, vengono registrati tutti gli appuntamenti medici firmati dal medico, infermiere.

Il foglio di temperatura è gestito da un'infermiera. Le registrazioni della temperatura vengono effettuate almeno due volte al giorno.
estratto

La relazione di dimissione dovrebbe contenere in una forma corta la storia di questo ricovero, la diagnosi, i suoi principali test che confermano il trattamento effettuato e il risultato. È necessario elencare le misure terapeutiche eseguite in reparti specializzati e unità di terapia intensiva, indicando i nomi commerciali dei farmaci, le dosi, le rotte e la frequenza di somministrazione.

L'epicrisi dovrebbe contenere raccomandazioni per l'ulteriore gestione del paziente, informazioni sulla perdita temporanea della disabilità (compreso il numero e la data del certificato di invalidità).

Raccomandazioni per ulteriori farmaci dovrebbero contenere per ogni nome di farmaco in russo, forma di dosaggio (compresse, soluzione, ecc.), Una singola dose e la molteplicità dell'accoglienza durante il giorno, la durata prevista della somministrazione. Il farmaco è indicato sotto forma di nome internazionale non proprietario dei farmaci (in assenza di INN, il nome del gruppo è indicato). In caso di intolleranza, differenze significative nell'effetto, assenza di un nome internazionale non proprietario, è possibile utilizzare il nome commerciale del farmaco.

L'estratto della cartella clinica viene eseguito in forma stampata in due copie identiche, una delle quali rimane nella cartella clinica, la seconda viene consegnata al paziente. L'output è firmato dal medico curante e dal capo del dipartimento con la decodifica dei nomi. La copia rilasciata alle mani del paziente è sigillata. Il paziente dovrebbe avere familiarità con l'estratto e le raccomandazioni sotto il dipinto.

Al momento della dimissione dal paziente del paziente, viene redatto un certificato di incapacità al lavoro. Un foglio di invalidità temporanea è rilasciato al paziente per la durata della sua permanenza in ospedale. Se il paziente ha un certificato di invalidità continua per più di 15 giorni, la sua estensione viene effettuata attraverso la commissione medica dell'ospedale.

Una tessera sanitaria può essere emessa dall'archivio su richiesta del tribunale, delle indagini e della procura con il permesso dell'amministrazione ospedaliera. Su richiesta del paziente, le copie possono essere prese dalla scheda medica e alcuni tipi di esami. Una copia della tessera sanitaria è rilasciata con il permesso del primario. Su richiesta dei pazienti con il permesso dell'amministrazione, occhiali e blocchi di materiale per biopsia e raggi X con un segno corrispondente nella cartella clinica possono essere dati a loro per la consultazione. La cartella clinica è conservata nell'archivio dell'ospedale per 25 anni, la decisione sull'opportunità di archiviare o distruggere ulteriormente la cartella clinica è presa dall'amministrazione dell'ospedale dopo questo periodo.
Morte del paziente

In caso di morte di un paziente, un'epicrisi postuma è compilata nella cartella clinica. Epicrisi postuma contiene una breve storia di ospedalizzazione, la dinamica dei sintomi, test di laboratorio che confermano la diagnosi, il trattamento effettuato. In dettaglio, la sequenza cronologica descrive la causa e le circostanze dell'inizio della morte e le misure di rianimazione adottate, le dosi e le vie di somministrazione dei farmaci, la durata della rianimazione cardiopolmonare, il numero e la potenza degli scarichi del defibrillatore e i criteri per la cessazione delle cure di rianimazione.

La diagnosi viene effettuata con l'indicazione della malattia principale (competitiva, combinata), delle sue complicanze, dello sfondo e delle malattie associate. La diagnosi deve indicare chiaramente la causa della morte.

Se la morte del paziente si è verificata prima che il medico del dipartimento competente visitasse la clinica, ad esempio, nei fine settimana e nei giorni festivi, entro poche ore dal momento del ricovero, la sera e la notte, l'epicrisi postuma viene rilasciata congiuntamente dal medico del reparto ricevente o rianimatore che ha curato il paziente, e dottore del dipartimento. In questo caso, il medico che ha curato il paziente deve, in uno stato di ammissione, riflettere la sua opinione sulla diagnosi.

Se l'autopsia non viene eseguita su richiesta del parente più prossimo (il grado di parentela è richiesto) o dei rappresentanti legali del defunto, la loro domanda motivata indirizzata al primario viene archiviata nella storia della malattia. Nella risoluzione della persona responsabile dell'organizzazione medica, viene fatto riferimento al paragrafo dell'articolo della legge in base al quale è stata presa la decisione di condurre o rifiutarsi di condurre un'autopsia.

Dopo l'esame autoptico di un cadavere in una cartella clinica, viene presentato un rapporto di studio sommario entro e non oltre 10 giorni con una diagnosi autoptica dettagliata ed epicrisi e, in caso di discrepanze nelle diagnosi, la presunta causa e l'estensione della discrepanza.

Record paziente ambulatoriale: descrizione, forma, campione e scarico

Probabilmente tutti dovevano recarsi presso le istituzioni mediche, dove uno dei documenti più importanti è la scheda medica dell'ospedale. Né il medico né il paziente possono farne a meno.

A cosa serve una carta ambulatoriale?

Poiché la correttezza di questo documento è compilata, il destino del paziente può essere determinato nel contesto di un possibile procedimento penale in relazione al suo caso penale o civile.

È richiesto un estratto da una carta ambulatoria:
⦁ nell'attuazione degli esami forensi;
⦁ regolare i pagamenti per la fornitura di cure mediche in base a contratti di assicurazione medica obbligatoria;
⦁ per lo svolgimento di esami medici ed economici per il controllo della qualità dei servizi medici prestati.

Che cos'è una scheda paziente ambulatoriale?

La legge federale n. 323, approvata nel novembre 2011, che regola la tutela della salute dei nostri compatrioti, manca di un concetto come la documentazione medica.

L'enciclopedia medica fa riferimento ad un sistema di documenti con una forma fissa, il cui scopo è quello di registrare informazioni sulle misure per la prevenzione, il trattamento, la diagnosi e l'igiene sanitaria.

Le cartelle cliniche sono contabilità, reporting e contabilità e regolamento. Una cartella clinica ambulatoriale appartiene alla prima categoria. Descrive le diagnosi, lo stato attuale del paziente, i suggerimenti raccomandati per il trattamento.

Introduzione di un modulo aggiornato

L'ordinanza n. 834 del dicembre 2014 del ministero della Sanità russo ha approvato forme unificate aggiornate di documentazione nella circolazione delle istituzioni mediche ambulatoriali. Ha anche spiegato come sono riempiti.

Questo è un passo significativo verso la creazione di una cartella clinica elettronica, poiché l'introduzione di standard uniformi nell'esecuzione delle registrazioni garantisce continuità reciproca tra le istituzioni mediche.

In particolare, la forma №025 / y - "Scheda medica del paziente ambulatoriale" è stata sviluppata, ed è descritta dettagliatamente come dovrebbe essere compilata. Inoltre, un campione di coupon del paziente è stato approvato con la procedura di riempimento appropriata.

L'ordine di cui sopra di questa carta è dato lo stato della cartella clinica principale dell'istituzione che fornisce assistenza medica per gli adulti che utilizzano condizioni ambulatoriali.

Qual è la differenza dalla vecchia forma?

Nel nuovo modulo account, il contenuto delle informazioni è aumentato in modo significativo, le posizioni di riempimento sono specificate in modo più dettagliato. Nella versione precedente, il medico poteva prendere appunti a sua discrezione, ora sono unificati.

Assicurati di includere informazioni:
⦁ sulle consultazioni di specialisti medici ristretti e capo del dipartimento;
⦁ l'esito della riunione del CEC;
⦁ su come realizzare immagini a raggi X;
⦁ sulla formulazione della diagnostica secondo la 10a Qualificazione Internazionale delle Malattie.

Per ciascuna istituzione medica specializzata o le loro aree strutturali specializzate in odontoiatria, oncologia, dermatologia, psicologia, ortodonzia, psichiatria e narcologia, è stata sviluppata una propria scheda ambulatoriale. Il modulo n. 043-1 / y, ad esempio, è compilato per i pazienti ortodontici, il n. 030 / y è destinato a una scheda di controllo di follow-up.

La forma №030-1 / y-02 si trova sulle persone che soffrono di malattie psichiatriche e tossicodipendenza. È stato approvato nell'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa 2002 n. 420.

Come è riempito?

Durante il primo appello di una persona al policlinico, il registro inserirà i dati nella pagina del titolo. Ma una cartella paziente ambulatoriale può essere compilata solo dai medici.

Se il paziente appartiene alla categoria dei beneficiari federali, "L" è apposto sul numero della carta. Il medico deve fare una registrazione appropriata della visita di ciascun paziente alla clinica.

La carta ambulatoriale riflette:
⦁ come procede la malattia;
⦁ quali misure diagnostiche e terapeutiche sono coerentemente condotte dal medico curante.

La registrazione è condotta ordinatamente, in russo, nella sezione appropriata senza alcuna abbreviazione. Se necessario, qualcosa da aggiustare, viene fatto immediatamente dopo l'errore e deve essere certificato da una firma medica.
Il latino può essere usato per scrivere i nomi delle medicine.

L'operatore sanitario compila il primo foglio nel registro in base ai dati dei documenti di identità del paziente. I grafici del posto di lavoro e delle posizioni sono registrati in base al paziente. Nel modulo ci sono consigli per completare ciascuna sezione.

Principi di riempimento

Quando una carta ambulatoriale è completata, alcuni principi di base dovrebbero essere tenuti in considerazione.

Dovrebbe essere descritto in ordine cronologico:
⦁ in quali condizioni il paziente è venuto a vedere un medico;
⦁ quali procedure diagnostiche e terapeutiche sono state eseguite;
⦁ risultati del trattamento;
⦁ circostanze di natura fisica, sociale e di altra natura che influenzano il paziente durante i cambiamenti patologici nel suo benessere;
⦁ la natura delle raccomandazioni per il paziente, rilasciate al termine del processo di esame e trattamento.

Il medico deve rispettare tutti gli aspetti legali durante la compilazione del modulo.

Una carta ambulatoriale è costituita da moduli su cui sono registrate informazioni a lungo termine e operative.

Le informazioni a lungo termine che sono contenute sui fogli da incollare sul fronte includono:
Informazioni copiate da un documento di identità;
⦁ gruppo sanguigno con fattore Rh;
⦁ informazioni su malattie infettive passate e reazioni allergiche;
⦁ diagnosi finali;
⦁ risultati di esami preventivi;
⦁ elenco di farmaci narcotici prescritti.

Le informazioni operative vengono inserite negli inserti, dove vengono registrati i risultati del trattamento iniziale e le visite secondarie del medico distrettuale, dei medici a profilo stretto e delle consultazioni con il capo del dipartimento.

Estratto dalla carta ambulatoria

La dichiarazione si riferisce al certificato sanitario per il modulo 027 / a, che appartiene al secondo gruppo di cartelle cliniche. Contiene informazioni sulle malattie del passato nel periodo di trattamento ambulatoriale.

Il suo scopo, così come tutta la documentazione di questo gruppo, è l'implementazione dello scambio di dati operativi sulla salute dei pazienti, che aiuta a collegare le singole fasi delle misure sanitarie, preventive e terapeutiche.

Un estratto può essere fornito dal paziente al datore di lavoro al fine di informare sul passaggio del trattamento ambulatoriale. Non è soggetto a pagamento, ma viene dato insieme alla lista malata, se quest'ultima è rilasciata per più di un mese.

Questo documento consente di liberare dall'impiego in istituti scolastici.

L'estratto contiene informazioni sul paziente, indicando il numero dei medpolis, elencando i suoi reclami, i sintomi della malattia, i risultati di esami ed esami medici, nonché la diagnosi primaria.

Tutte le informazioni devono essere pienamente conformi a quella che contiene la scheda ambulatoriale.

L'estratto può essere utilizzato per assegnare ulteriori procedure mediche.

REGOLE PER IL RIEMPIMENTO DELLA SCHEDA DI USCITA

(Modulo 025 / a)

1. Una carta ambulatoriale è un documento legale, quindi tutte le voci in essa contenute devono essere chiare e facili da leggere.

2. Una scheda ambulatoriale deve contenere le seguenti sezioni: sezione del passaporto, storia della vita, un elenco di diagnosi aggiornate, un foglio di esame clinico.

3. In caso di sospetto / scoperta / diagnosi / accertamento di un caso di tubercolosi o di un contatto con lui, lo specialista distrettuale della tubercolosi del dipartimento dispensario territoriale compila una scheda ambulatoriale.

4. Le informazioni sul passaporto sono registrate sul lato anteriore della malattia della scheda ambulatoriale.

5. Per ogni cartella del medico viene presentata un'intestazione che indica il motivo per cui si cerca assistenza specializzata: sospetto della malattia, diagnosi e determinazione del caso della malattia, esame di una persona di contatto, consultazione di uno specialista, ricevimento corrente, ricevuta di un certificato e altro.

Stato primario

6. Le registrazioni devono essere informative, contenere dati di rilevanza clinica. Indica la data del trattamento, in alcuni casi, l'ora del trattamento.

7. Viene indicato da chi e quando il paziente è stato inviato per ricevere cure specialistiche e per quale scopo (istituzione e data).

8. I reclami sulla malattia di base sono descritti, inoltre, i reclami sulla malattia concomitante.

9. Sono indicati la data di comparsa, la natura e la durata dei sintomi, la sequenza del loro aspetto e la connessione con alcuni fatti (ipotermia, incontro con un paziente infetto, visita di un istituto medico, presenza in MLS, osservazione nel gruppo dispensario, stress, ecc.).

10. Descrive le azioni di una persona malata (automedicazione, ricerca di aiuto medico, trattamento di guaritori, ecc.).

11. Se non vi è alcuna azione da parte del paziente, vengono indicati i motivi della richiesta tardiva di assistenza medica. Si stanno studiando le possibili cause di scarsa aderenza al rilevamento e al trattamento della tubercolosi da parte del paziente.

12. Date e risultati degli studi di laboratorio e strumentali, misure terapeutiche effettuate al paziente su questo episodio della malattia in un istituto medico sono descritti. L'istituzione in cui è stato eseguito il trattamento è indicata. Nel caso di un corso di terapia non specifica, specificare il tempo, la durata e il nome del farmaco.

13. Le date e i risultati della radiografia degli organi toracici prima di questo episodio della malattia sono indicati, nei bambini, la data e il risultato del test di Mantoux.

14. Viene registrata la durata dalla comparsa dei sintomi alla visita al medico di base e all'esame del phthisiatrician.

15. Il / i fatto / i della precedente tubercolosi è indicato: date di inizio e fine, forma clinica, localizzazione del processo, presenza di escrezione batterica, risultati di ricerca batteriologica e DST, categoria, schema e durata del trattamento, luogo di trattamento, esito del trattamento, periodo di riabilitazione, periodo di follow-up e rimozione dal gruppo dispensario. Intervento chirurgico La presenza di un vypisnogo epicrisi.

16. Nel caso di contatto con un paziente affetto da tubercolosi, è indicato: natura e durata del contatto (famiglia, lavoro, struttura medica, MLS, ecc.), Descrizione della persona di contatto (forma clinica, localizzazione del processo, presenza di escrezione batterica, sensibilità al PTP, trattamento e esito).

17. Nella storia generale, i dati relativi al corso della malattia attuale o che influenzano le tattiche di gestione del paziente sono riflessi, è necessario fornire informazioni sulla presenza di reazioni allergiche, storia epidemiologica, precedenti trasfusioni di sangue, precedenti malattie trasmesse sessualmente, epatite virale, infezione da HIV.

18. Descrive il luogo di residenza del paziente e un elenco dei familiari con i quali vive. Informazioni simili sono raccolte sul luogo di lavoro. Il reddito medio per membro della famiglia è registrato.

19. È obbligatorio indicare i dati storici dell'assicurazione: da quando il paziente ha avuto un certificato continuo di incapacità al lavoro.

20. I dati dell'ispezione iniziale sono compilati brevemente su tutti gli organi e sistemi disponibili per l'ispezione. I cambiamenti patologici identificati sono descritti in dettaglio, con un'indicazione dei sintomi caratteristici degli autori.

21. La diagnosi è formulata secondo la classificazione standard, indica la presenza e la gravità delle complicanze, il grado di compromissione funzionale (ordine n. 245).

22. L'elenco degli esami e delle consultazioni è registrato in modo logico per la diagnosi della sequenza tubercolotica: basica e aggiuntiva.

23. Descrive attività terapeutiche e ricreative.

24. Viene presentata una voce sulla consulenza e sull'informazione del paziente sugli studi e le prescrizioni prescritte. Le date concordate con il paziente sono indicate. Si fa una nota per dare istruzioni al paziente sulle regole per l'esecuzione della procedura (raccolta dell'espettorato, NCL, ecc.).

Visite successive

25. Ogni visita successiva è descritta dal medico in termini di dinamica della malattia e dell'efficacia del trattamento.

26. La struttura del record è standard: reclami, dati oggettivi, diagnosi, destinazione.

27. Quando vengono ricevuti, i risultati degli studi diagnostici e di controllo e degli studi strumentali condotti durante l'osservazione sono registrati nei diari.

Esame dell'invalidità temporanea

28. Registrazione della documentazione medica primaria durante l'esame di disabilità temporanea in regime di ricovero ambulatoriale (oltre ai dati della sezione precedente).

29. Il medico curante determina i segni di invalidità temporanea sulla base di:

· Valutazione della salute

· Natura e condizioni di lavoro

30. La diagnosi riflette le manifestazioni della malattia, causando disabilità temporanea, si parla di disabilità temporanea del paziente, ne determina i termini, tenendo conto delle caratteristiche individuali del decorso della malattia. Una registrazione dell'emissione di un foglio di invalidità temporanea con la serie e la data della prossima visita dal medico. Gli esami successivi riflettono le dinamiche della malattia, l'efficacia del trattamento e giustificano l'estensione o la chiusura del foglio della disabilità, il rinvio al comitato di esperti clinici, il ricovero in ospedale.

31. In caso di disabilità a lungo termine, viene redatto un rinvio a una commissione di consulenza medica (ISC / CACCC), che include la presentazione del medico curante, lo scopo del deferimento, i reclami, i dati oggettivi, la diagnosi con menomazioni funzionali, il numero di giorni di disabilità temporanea, la prognosi clinica e del lavoro stimata. Il protocollo riflette le raccomandazioni sull'esame, il trattamento e l'estensione di un foglio di invalidità temporanea con una prognosi favorevole del lavoro o la necessità di riferire un paziente per un esame medico-sociale.

32. Nella cartella clinica del paziente ambulatoriale, in modo appropriato (indicando la data, il cognome e la firma dell'operatore sanitario) devono essere registrati:

· Emissione di un certificato di invalidità

· Decisione (conclusione) di KEK

· Rinvio del paziente alla commissione di esperti medico-sociali (MSEC)

· Referral di un paziente per il ricovero in ospedale

· Rinvio di un paziente a un trattamento di sanatorio-resort

· Estrarre la ricetta preferenziale.

Appendice № 12

REGOLE PER REALIZZARE PROTOCOLLI APERTI

Protocollo dell'autopsia e sua parte

1. I dati ottenuti durante l'autopsia sono registrati nel protocollo, che è dettato da un prosettore o registrato immediatamente dopo che l'autopsia è stata completata; È inoltre possibile utilizzare un registratore vocale in modo che il protocollo venga ristampato in futuro. Nel protocollo dell'autopsia, ci sono diverse parti: passaporto, descrizione, diagnosi autoptica e anatomia della patologia clinica.

Parte del passaporto

2. Il cognome, il nome e il patronimico del defunto, la sua età, il numero di anamnesi, le informazioni sulla professione e la specializzazione devono essere inseriti nella sezione. Indicare il reparto in cui si trova il paziente, la data di ammissione e morte, la diagnosi è guida, preliminare e clinica, la durata della degenza in ospedale. Comprende la malattia di base, le sue complicanze e malattie associate con l'indicazione obbligatoria della data di costituzione. Questa stessa parte del protocollo contiene una breve storia, dati clinici, informazioni sul decorso della malattia, test di laboratorio, metodi di trattamento e operazioni eseguite.

Dati dell'autopsia

3. Nella parte descrittiva del protocollo, in dettaglio, i dati sono coerentemente e obiettivamente stabiliti: sul colore della pelle, sulla severità del rigor mortis; la posizione degli organi interni, il loro colore, massa, consistenza, dimensione; la presenza o l'assenza nelle cavità dei liquidi e la loro natura; la presenza di corpi estranei e altri cambiamenti trovati durante l'autopsia. La descrizione dovrebbe essere effettuata su qualsiasi sistema particolare: dall'alto verso il basso, come è stato fatto da un'autopsia, o da sistemi di organi (respiratori, digestivi, circolatori) o cavità (organi toracici, insieme ai loro organi del collo, poi alla cavità addominale e al bacino ). Se la dissezione è stata eseguita secondo il metodo di Shor, allora gli organi della superficie posteriore del complesso di organi sono descritti prima, e poi quelli anteriori. Alla fine del protocollo, vengono fornite informazioni sul cervello e sulle cavità craniche. Ma la forma classica del protocollo per lo studio pathoanatomical di un cadavere include dati di esami esterni e quindi, durante l'autopsia, descrive organi e sistemi e le loro modifiche nel seguente ordine:

· Pelle, tessuto sottocutaneo, nelle donne - ghiandole mammarie;

· Cavità cranica: il sistema nervoso - il cervello e le sue membrane e, per ragioni cliniche, il midollo spinale, i nervi periferici, il sistema nervoso simpatico; i sensi: il bulbo oculare, i nervi ottici, l'orecchio esterno, medio, interno;

· La posizione degli organi interni, del collo, delle cavità toraciche e addominali, l'altezza del diaframma;

· Organi respiratori: cavità nasali, seni paranasali, laringe, trachea, polmoni, pleura;

· Organi circolatori: cuore, tronco e vasi periferici;

· Organi digestivi: cavità orale, faringe, tonsille palatali, faringe, esofago, stomaco, intestino, pancreas, fegato, dotti biliari, cistifellea, secondo indicazioni - ghiandole salivari;

· Organi urinari: reni, ureteri, vescica, in caso di indicazioni cliniche - uretra;

· Genitali: negli uomini, la ghiandola prostatica, i testicoli, secondo indicazioni, vescicole seminali, dotti deferenti; nelle donne, la vagina, l'utero, i tubi, le ovaie, secondo le indicazioni - genitali esterni;

· Organi ematopoietici: stato di midollo osseo e sangue, milza, linfonodi, secondo indicazioni - dotto linfatico toracico;

· Ghiandole endocrine: ghiandole pituitarie, tiroidee e paratiroidi, ghiandole surrenali, ghiandole gozzo, secondo le indicazioni - ghiandola tiroidea, paraganglia;

· Sistema muscolo-scheletrico: la condizione dei muscoli, delle ossa e delle articolazioni.

4. Durante l'autopsia, prelevare pezzi di tessuti di organi per studi istologici, batteriologici, virologici, biochimici e di altro tipo di materiali rimossi dal cadavere.

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