I. Carta medica del paziente ambulatoriale

Cibo

approvato dall'ordine del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia

dal 22.11.2004, №255

Ministero della Salute e Sociale

sviluppo della Federazione Russa

___________________ MU GKB № 14__________________

(nome dell'istituto medico)

________ corsia Suvorov, 5______

Codice OGRN 1026605627256

Scheda medica ambulatoriale n. __1027____________

1. Organizzazione medica assicurativa ___Medinkom______________________________________

2. Il numero di polizze assicurative OMS | | | | | | | | | | |

4. SNILS | 0 | 1 | 1 | - | 3 | 4 | 5 | - | 3 | 7 | 8 | - | 6 | 2 | | | | | | |

5. Cognome ___Petrov ____________________________________________________________________

6. Nome ______Pietro________________________________________________________________________

7. Patronymic ____Petrovich_________________________________________________________________

8. Paul: MF

9. Data di nascita ____1962/06/12___________________________________________________________

(giorno, mese, anno)

10. Indirizzo di residenza permanente: regione Sverdlovsk____, distretto ___________________

insediamento _Ekaterinburg__, strada gioventù__, casa 12_, edificio ______, appartamento _28__

11. Indirizzo di registrazione nel luogo di dimora: regione_ Sverdlovsk __, distretto _________________

località Ekaterinburg ___, strada gioventù _ casa 12_, edificio ______, appartamento _28__

12. Telefono casa _332-22-33________ servizio ______________________________

13. Un documento attestante il diritto alla sicurezza preferenziale (nome, numero, serie, data di rilascio) ___________________________________________________________________________________

15. Luogo di lavoroINSIS LLC___________________________________________________

(nome e natura della produzione)

professione _un ingegnere______, posizione _amministratore di sistema_, dipendente ___________

16. Cambiamento di indirizzo e luogo di lavoro

17. Malattie soggette a follow-up

18. Tipo di sangue, Rh _III (Rh +)____________________________________________________________

19. Intolleranza alla drogaNovocaina - L'edema di Quincke ___________________________

Diagnosi finali (specificate) del foglio di registrazione:

ERRORE:

1. Durante una visita ambulatoriale di un paziente, il 20 febbraio 2005, sono state inizialmente identificate due malattie, pertanto entrambe le forme nosologiche devono essere contrassegnate con un segno più.

2. Una visita secondaria al medico entro un anno solare, associata alla stessa forma nosologica, non richiede il rifacimento della diagnosi nell'elenco di diagnosi finale. ie registrazioni dal 20/09/05 non dovrebbe essere

3. Poiché la diagnosi di ipertensione arteriosa è stata inizialmente stabilita nel 2005, negli anni successivi viene inserita nell'elenco delle diagnosi finali solo con un segno meno.

Reclami sensazione di tremore in tutto il corpo, debolezza, sudorazione. Stasera stati sincopali che durano fino a diversi minuti sviluppati durante la notte.

An. Morbi:

Si considera un paziente dal 2005, quando per la prima volta su un esame fisico, è stato rilevato un aumento della pressione sanguigna a 160/95 mm Hg. L'aumento della pressione arteriosa non ha dato sensibilità soggettiva, non ha controllato la pressione sanguigna, con misurazioni episodiche della pressione arteriosa era a livello di 120-165 / 80-95 mm Hg. La terapia ipotensiva non ha ricevuto. Durante l'ultima settimana sono stato costretto a fare gli straordinari. Il deterioramento dello stato avvertito la sera prima, che era la ragione per andare dal dottore.

An. vitae:

· Epatite infettiva (ittero), tubercolosi (Tbc), HIV, vene. malattie, lesioni, interventi chirurgici, trasfusioni di sangue - nega;

· L'ereditarietà non è appesantita;

· Intossicazione abituale - fuma sigarette, 1,5 pacchi al giorno, esperienza fumatore - 30 anni;

· Condizioni domestiche (abitazioni) - soddisfacenti;

· Malattie croniche, interventi chirurgici, infortuni -negati;

· Storia degli esperti - negli ultimi 12 mesi non è stato segnalato alcun b / l.

obiettivo:

La condizione generale è soddisfacente; mente chiara; posizione - attivo. Il fisico giusto; costituzione ipersensibile. Altezza - 170 cm Peso - 92 kg BMI = 31,8 kg / m 2. Circonferenza della vita = 104 cm.

La pelle e le membrane mucose visibili di normale colore fisiologico, pulito; til corpo= 36,9 o C. Otekov no.

I linfonodi regionali sottomandibolari sono palpabili (d = 0,5 cm, lisci, b / dolenti, non saldati insieme). La ghiandola tiroidea non è ingrandita.

Il sistema muscolo-scheletrico - senza caratteristiche.

Respirazione nasale libera; la faringe non è iperemica, chiara.

Il petto è la forma corretta, simmetrica, partecipa all'atto del respiro. BH = 17 al minuto Palpazione: il torace è b / doloroso, elastico Percussione: con percussione comparativa si nota un chiaro suono polmonare su tutta la superficie dei polmoni nei punti standard. Auscultazione: si sente la respirazione vescicolare. Non ci sono suoni respiratori avversi (respiro sibilante).

L'impulso apicale è palpabile nella regione Vtrebrale lungo la linea medio-clavicolare sinistra, larga circa 2 cm, di altezza e forza moderata. Nessun jitter. Il margine sinistro della relativa ottusità del cuore è esteso di 2 cm. I suoni del cuore sono chiari, il ritmo è corretto, duplice, l'accentuazione è preservata, non riesco a sentire alcun rumore. HR = 96 al minuto

L'impulso sulle arterie radiali è lo stesso su entrambi i lati, sincrono. INFERNO a sinistra = 180/90 mm Hg, a destra = 180/90 mm Hg

Lingua bagnata, pulita. La cavità orale è sterilizzata.

L'addome è la forma corretta, l'anello ombelicale non è espanso, i difetti erniari non sono definiti. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore. Confini del fegato 11 (0) '10'8 cm Il bordo del fegato è liscio, elastico. La milza non sta palpando.

Se visto dalla regione lombare non viene modificato. Il sintomo di "tapping" è negativo su entrambi i lati. Non c'è dolore alla palpazione dei punti ureterali.

Le funzioni fisiologiche sono normali.

Diagnosi preliminare:

Ipertensione arteriosa di II grado, II stadio, rischio - 3, CHF - IIFC.

Sop. Sovrappeso II grado (OMS)

Piano di indagine:

1. Completare il conteggio del sangue

2. Analisi delle urine

3. Biochimica del sangue

trattamento:

1. Nifedipin10 mg '3 volte al giorno

2. Vitamina B11.0 ml '1 una volta al giorno.

Foglio ospedaliero:

098721 dal 10 febbraio 2007 al 20 febbraio 2007

ERRORI per l'aspetto iniziale:

1. Formalmente, l'esame del terapeuta è coerente con il piano. Ma i reclami dei pazienti sugli stati sincopali richiedono l'integrazione dell'esame con dati sullo stato neurologico.

2. La formulazione della diagnosi preliminare in generale corrisponde alla nomenclatura dell'ipertensione. Si deve prestare attenzione al fatto che gli studenti dimenticano molto spesso di indicare il grado di insufficienza funzionale nella formulazione di una diagnosi (CHF, NAM, CRF, FTS, ecc.). Nel caso in cui il paziente non abbia una menomazione funzionale, deve essere indicato il grado 0. In questo esempio, il grado di CHF indicato nella diagnosi non corrisponde al quadro clinico, e sarebbe corretto formulare la diagnosi di base come: "Ipertensione arteriosa dell'II grado, II stadio, rischio - 3, CHF - 0 FC".

Un errore grossolano è che quando si formula la diagnosi, la complicazione di AH è sfuggita - una crisi ipertensiva, che ha anche una rotta complicata, ma l'immagine finale della complicazione non è chiarita. La formulazione sarebbe corretta: "Crisi ipertensiva, complicata da encefalopatia ipertensiva acuta (non posso escludere il TIA nel bacino vertebro-basilare).

3. Le azioni del terapeuta distrettuale sono tatticamente scorrette. La presenza di una complicata crisi è la base per il trattamento di emergenza e il successivo ricovero del paziente. Poiché si sospettava una patologia neurologica urgente, quando un neurologo sta attualmente lavorando presso la clinica, deve essere esaminato un paziente (cito!) E determinare congiuntamente il profilo del reparto al quale il paziente verrà inviato (terapeutico, neurologico).

4. Il design del sondaggio non soddisfa lo standard. Una registrazione completa di "biochimica del sangue" indica l'analfabetismo del medico, perché non decifrerebbe ciò che il dottore aveva programmato. In questo caso, oltre ai test clinici generali su sangue e urine, un piano d'esame dovrebbe prevedere:

· Controllo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca, mantenendo un diario;

· Definizione di potassio, creatinina, glucosio, spettro lipidico (colesterolo, HDL, LDL, trigliceridi);

· Esecuzione di fluorografia (così come un esame da un ginecologo per le donne, questo studio è obbligatorio una volta all'anno),

· Esame di un oculista (fondo dell'occhio) e di un neurologo (cito!).

La necessità di ulteriori metodi di ricerca (ecografia del cuore, ecografia dei reni, risonanza magnetica cerebrale, ecc.) È determinata dai risultati della diagnosi primaria.

5. Ancora una volta evidenzieremo la necessità di un trattamento di emergenza per la crisi ipertensiva con controllo della pressione arteriosa.

6. Il trattamento programmato non soddisfa gli standard moderni:

· Le azioni di Nifedipinkorotkogo non possono essere utilizzate nel trattamento a lungo termine dell'ipertensione;

· I farmaci del gruppo nifedipina possono aumentare la frequenza cardiaca, nelle condizioni della tachicardia iniziale, questo farmaco non è ottimale;

· Non ha un trattamento base di prova con vitamine per l'ipertensione;

· La durata dell'uso di droghe, il metodo di amministrazione di forme parenterali non sono indicati.

7. L'elenco dei malati è aperto immediatamente per 11 giorni, che è severamente proibito. Nessun appuntamento è previsto per la prossima affluenza. Di norma, nelle patologie acute le condizioni del paziente vengono monitorate dopo 3-4 giorni, pertanto la scheda di disabilità viene aperta solo per un dato periodo.

In questo caso, in caso di ospedalizzazione di emergenza di un paziente in regime ambulatoriale, il certificato di disabilità non si apre. In caso di rifiuto del ricovero ospedaliero (redatto in una tessera ambulatoria), il giorno successivo viene nominato un bene del medico distrettuale.

Diario del paziente ambulatorio:

Debolezza lamentele, stanchezza.

Dinamica: sullo sfondo della terapia con un conquistatore di 5 mg / die e con Diroton 10 mg / die, segna una graduale riduzione della pressione arteriosa a 140/90 mm Hg. st e diminuzione della frequenza cardiaca a 72 al minuto. La terapia tollera bene.

Obiettivamente: lo stato è soddisfacente; mente chiara; posizione attiva. Pelle e membrane mucose visibili di colore normale, senza eruzioni cutanee; t = 36,4 ° C. Respirazione vescicolare nei polmoni, nessun respiro sibilante; BH = 16 al minuto

I suoni del cuore sono chiari, il ritmo corretto. HR = 70 al minuto HELL = 130/80 mm Hg

L'addome è morbido, indolore alla palpazione.

La regione lombare non è cambiata, il sintomo di "tapping" è negativo su entrambi i lati.

Le funzioni fisiologiche sono normali.

Trattamento: secondo il piano.

Congedo per malattia: dal 13 febbraio 2007 al 17 febbraio 2007, affluenza in carcere il 17 febbraio 2007

ERRORE:

1. All'inizio di ogni diario dovrebbe essere indicato lo storico degli esperti. In questo caso, "nella lista malata n. 098721 dal 10 febbraio 2007 al 12 febbraio 2007 (3 giorni)".

2. Nella mappa ambulatoriale non c'è interpretazione dei dati di laboratorio e strumentali.

3. Le misure diagnostiche e terapeutiche non sono state corrette a causa di deviazioni rilevate dalla norma. L'ipercolesterolemia è stata rilevata nel paziente (principalmente a causa del colesterolo LDL = 5,1 mmol / l), che richiede la prescrizione di farmaci dal gruppo di statine. L'ECG del paziente mostrava segni di ipertrofia ventricolare sinistra, pertanto sarebbe razionale prescrivere un'ecografia del cuore per determinare il grado di rimodellamento miocardico. L'ipercolesterolemia richiede sempre una diagnosi differenziale con ipotiroidismo (studio TSH, ST4).

Nella lista di malattia n. 098721 dal 10 febbraio 2007 al 18 febbraio 2007 (9 giorni)

Nessuna lamentela La terapia tollera bene.

In dinamica: secondo il diario dell'autoosservazione della pressione arteriosa nell'intervallo 120-130 / 80-85 mm Hg. HR - 64-72 al minuto.

Obiettivamente: lo stato è soddisfacente; mente chiara; posizione attiva. Pelle e membrane mucose visibili di colore normale, senza eruzioni cutanee; t = 36,3 ° C. Respirazione vescicolare nei polmoni, nessun respiro sibilante; BH = 16 al minuto

I suoni del cuore sono chiari, il ritmo corretto. HR = 68 al minuto HELL = 120/80 mm Hg

L'addome è morbido, indolore alla palpazione.

La regione lombare non è cambiata, il sintomo di "tapping" è negativo su entrambi i lati.

Le funzioni fisiologiche sono normali.

Congedo per malattia: chiuso, per lavorare dal 19/02/2007

ERRORE:

1. Alla dimissione non è indicato alcun trattamento per il paziente da continuare.

In questo caso:

Concor 5 mg / giorno per lungo tempo.

Diroton10 mg / giorno per lungo tempo.

Vasilip10 mg una volta al giorno alla sera per un lungo periodo.

2. Alla dimissione non è stata formulata alcuna diagnosi clinica.

3. La data della prossima apparizione non è indicata. In questo caso - controllo della pressione arteriosa, affluenza dopo 3 mesi con i risultati di CPK, ALT / AST (lo studio di questi enzimi è lo standard per la nomina delle statine).

Istruzioni standard per compilare moduli di documentazione medica primaria delle istituzioni mediche

Ministero della Sanità dell'URSS: Istruzione 27-14 / 70-83 del 20/06/1983 (modificata il 25/01/1988)

ISTRUZIONI TIPICHE

a compilare moduli di cartelle cliniche primarie

istituzioni mediche

(senza documenti di laboratori), approvato con ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS in data 4 ottobre 1980 n. 1030 (approvato dal Ministero della Salute dell'URSS in data 20 giugno 1983 n. 27-14 / 70-83) (come modificato il 25 gennaio 1988)

1.1. Documentazione medica primaria utilizzata negli ospedali

Registro dei pazienti e rifiuti in ospedale (numero modulo 001 / a)

Il diario viene utilizzato per registrare i pazienti ricoverati in ospedale. Le voci di diario ti consentono di sviluppare dati sui pazienti ammessi, la frequenza e le cause dei fallimenti in ospedale. Il diario è tenuto nel pronto soccorso dell'ospedale, uno per l'intero ospedale.

I reparti infettivi dell'ospedale dovrebbero tenere registri indipendenti di ammissione dei pazienti e dei fallimenti durante il ricovero in ospedale nei casi in cui i pazienti infetti si rechino direttamente ai servizi competenti. Nei reparti di maternità e nei reparti di maternità, un diario è conservato nella forma n. 001 / solo per i pazienti ginecologici e le donne ospedalizzati per l'aborto. Le donne incinte in entrata e le donne in via di estinzione sono registrate nella rivista su f. No. 002 / u.

Ogni paziente che ha presentato domanda di ospedalizzazione viene registrato sul giornale, indipendentemente dal fatto che sia ricoverato in ospedale o negato il ricovero in ospedale.

I conteggi 4-7 vengono compilati sulla base di una cartella clinica ambulatoriale, se il paziente viene inviato dal reparto ambulatoriale di questo ospedale o da un estratto dalla cartella clinica (numero 027 / anno), se il paziente viene inviato da un'altra istituzione medica.

Le colonne 11-12 sono compilate sulla base della tessera sanitaria del degente alla dimissione o in caso di morte del paziente.

I conteggi 13-14 sono compilati nel dipartimento di emergenza per i pazienti che sono stati indirizzati per il ricovero in ospedale, per una ragione o l'altra, non ricoverati in ospedale.

I pazienti ai quali viene negato il ricovero sono inoltre dettagliati con le colonne 4-7, 10. È necessario indicare con precisione il motivo del rifiuto del ricovero e le misure adottate (cure ambulatoriali fornite, inviate ad un altro ospedale).

Il rifiuto dell'ospedalizzazione sono tutti i casi in cui un paziente che è arrivato all'ospedale con un referral per l'ospedalizzazione non è ospedalizzato in questo ospedale. Se il paziente è stato rifiutato il ricovero in ospedale più volte per la stessa malattia, allora ogni errore nel diario viene registrato separatamente.

Diario della ricezione di donne incinte, donne e puerperas (numero di modulo 002 / a)

Il giornale è tenuto negli ospedali e negli ospedali per la maternità con reparti (reparti) per donne incinte e donne in travaglio. In questo giornale, oltre alle donne incinte e alle donne in via di estinzione, vengono registrati i puerperali consegnati all'ospedale dopo il lavoro a domicilio (stradale) e trasferiti da altri ospedali.

Conta: data e ora di ammissione, cognome, nome, patronimico, luogo di residenza permanente, istituzione con cui è stato inviato, diagnosi al momento dell'ammissione, e il dipartimento al quale è stata inviata la donna vengono compilati nel momento in cui la donna entra nell'ospedale sulla base delle voci nella scheda di scambio No. 113 / a), ottenuto dalla clinica prenatale. Colonne successive (informazioni su parto e nascita) sono compilate alla fine del travaglio sulla base della storia del parto (numero 096 / anno). Le colonne rimanenti (diagnosi finale, esito e segno di registrazione) vengono compilate quando la donna è dimessa dall'ospedale. Quando nascono due o più figli, le informazioni sulle nascite vengono compilate individualmente per ogni bambino.

Almeno 4-5 linee sono assegnate per ogni donna entrante nel diario.

Il diario viene utilizzato per compilare rapporti sulle donne in arrivo, compresi coloro che hanno partorito al di fuori di un'istituzione medica, nonché trasferiti in altri ospedali.

Tessera sanitaria del degente (numero modulo 003 / a)

Una scheda medica di un degente è il principale documento medico di un ospedale, che viene compilato per ogni paziente ricoverato in ospedale. È gestito da tutti gli ospedali, gli ospedali, i dispensari, le cliniche delle università e degli istituti di ricerca, così come i sanatori.

La scheda contiene tutte le informazioni necessarie che descrivono le condizioni del paziente durante l'intera degenza ospedaliera, l'organizzazione del suo trattamento, i dati della ricerca obiettiva e della prescrizione. Le cartelle cliniche del degente consentono il controllo dell'organizzazione del processo di trattamento e sono utilizzate per emettere materiale di riferimento su richiesta delle istituzioni dipartimentali (tribunale, ufficio del pubblico ministero, esame, ecc.).

La parte del passaporto, la diagnosi dell'istituzione referente e la diagnosi fatta dai medici all'atto dell'ammissione del paziente all'ospedale sono registrate nel pronto soccorso. Il medico del dipartimento di ammissione riempie anche un foglio appositamente designato, in cui sono dati brevi dell'anamnesi e dati dell'esame del paziente nel pronto soccorso. Le voci rimanenti nella scheda, compresa la diagnosi clinica, sono fatte dal medico curante.

Se il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico, nella seconda pagina della carta viene indicata la data (mese, giorno, ora) dell'operazione e il suo nome. (Una descrizione dettagliata dell'operazione è riportata nel registro degli interventi chirurgici in ospedale (vedi No. 008 / u).In caso di morte del paziente, viene indicata la diagnosi anatomopatologica. giorno del letto

Durante la permanenza del paziente in ospedale, la scheda viene archiviata nella cartella del medico curante. Il dottore registra quotidianamente le condizioni e il trattamento del paziente; gli appuntamenti sono registrati nel diario della carta; sul foglio di temperatura allegato alla mappa (numero di serie 004 / u), la sorella del reparto rappresenta graficamente la temperatura, il polso, la respirazione, il paziente, ecc.

Alla dimissione (morte) del paziente, il medico curante esegue un'epicrisi, che riassume brevemente i dati sulle condizioni del paziente al momento dell'ammissione e della partenza, giustifica la diagnosi, indica le misure terapeutiche e la loro efficacia, fornisce raccomandazioni per ulteriori trattamenti e il regime del paziente (se necessario).

La scheda medica del degente è firmata dal medico curante e dal capo del dipartimento. Sulla base dei dati della carta medica, viene stilata una carta che lascia l'ospedale (numero 066 / a), dopodiché la carta viene consegnata all'archivio dell'istituto.

Aborto con carta medica (modulo numero 003-1 / a)

È compilato in istituti con uffici (reparti, letti) per l'aborto per tutte le donne ricoverate in ospedale per interrompere artificialmente una gravidanza o per abortire spontaneamente.

La riga "nome operazione" viene compilata dopo l'esecuzione dell'operazione.

Le linee "diagnosi clinica", "diagnosi alla dimissione", "complicanze" sono compilate al momento della dimissione del paziente dall'ospedale.

quando la gravidanza viene interrotta per ragioni mediche, viene compilata una scheda medica di un paziente ricoverato (numero di riferimento 003 / a).

Storia della nascita (modulo numero 096 / a)

La storia del parto è il principale documento medico dell'ospedale di maternità (reparto maternità dell'ospedale), che viene compilato per ogni donna incinta in arrivo, la donna in travaglio o il puerperale 1 *.

La storia del parto dovrebbe riflettersi nella storia del parto, così come tutte le misure diagnostiche e terapeutiche del medico curante (o dell'ostetrica) registrate nella loro sequenza. La storia del parto dovrebbe dare un'idea chiara dell'intero quadro del corso del parto senza ulteriori spiegazioni.

Tutte le correzioni necessarie nella storia del parto sono fatte immediatamente, stipulate dal medico responsabile per il mantenimento della storia del parto, o scritte in una riga dopo aver incrociato le parole da correggere.

Non è consentito l'incollamento del testo corretto e l'aggiunta di voci aggiuntive senza prenotazioni appropriate.

Per il mantenimento della storia del parto è direttamente responsabile medico di turno - in parte, per quanto riguarda il flusso di lavoro, e il medico curante - nella parte relativa al corso della gravidanza o al periodo postpartum.

Nel caso di una consultazione riguardante le condizioni di una donna con il primario, il capo del dipartimento o con esperti invitati dall'esterno, nella storia della nascita viene registrata la conclusione della consultazione firmata da tutti i consulenti.

Ogni operazione si inserisce nella storia del parto, indicando le condizioni e le indicazioni per l'operazione, la sequenza della sua produzione, le persone che hanno eseguito l'operazione, gli assistenti, la sorella operatrice, gli anestesisti, così come i farmaci utilizzati e la loro quantità.

Alla dimissione della donna incinta, del puerperale, e del suo bambino, la storia della nascita è firmata dal medico di reparto, il capo del dipartimento, e dopo essere stata vista dal medico capo, viene trasferita alla custodia dell'ospedale di maternità.

Le storie di nascita possono essere consegnate al personale dell'ospedale per la maternità per la compilazione di rapporti statistici o sviluppi scientifici, secondo il permesso scritto del primario, al ricevimento.

La storia dello sviluppo del neonato (numero di modulo 097 / a)

La storia dello sviluppo di un neonato viene compilata su tutti i neonati che hanno attraversato l'ospedale, sia quelli nati in ospedale sia quelli che sono stati ricoverati in ospedale dopo il parto a casa o in strada, così come quelli trasferiti da altri ospedali per maternità. Questo documento contiene tutte le informazioni necessarie sull'assistenza medica dei neonati, comprese le informazioni sulla madre, la natura della nascita, lo stato di nascita, la presenza di malformazioni e traumi alla nascita, uno stato dettagliato del neonato durante il soggiorno presso l'ospedale di maternità, le osservazioni correnti e lo stato di dimissione. Le informazioni sulle "storie di sviluppo del neonato" vengono utilizzate per compilare i dati sui neonati nel diario del reparto (camera) dei neonati (numero di riferimento 102 / a) e nella relazione n.

Foglio di temperatura (numero modulo 004 / a)

Il foglio di temperatura è un documento operativo che funge da rappresentazione grafica dei dati di base che caratterizzano lo stato di salute del paziente.

Ogni giorno, il medico curante registra nella scheda del paziente (storia della nascita, storia dello sviluppo del neonato) informazioni sulle condizioni del paziente (partoriente, puerperale, neonato), l'infermiera del reparto trasporta dati su temperatura, polso, respirazione, ecc. nel foglio di temperatura e disegna le curve di questi indicatori.

Supporti trasfusionali trascrizione registrazione fogli (modulo numero 005 / a)

La forma viene utilizzata per registrare ogni trasfusione di mezzi trasfusivi (sangue, suoi componenti e preparati, sostituti del sangue) al paziente, nonché reazioni e complicanze dopo la trasfusione.

Il foglio è incollato nella scheda medica del paziente (numero di riferimento 003 / anno).

Riempito dal medico che ha eseguito la trasfusione, sulla base dei dati del registro trasfusionale trasfusionale (numero di serie 009 / u).

Alla registrazione di ogni trasfusione vengono riempite tutte le colonne del modulo.

Log trasfusione trasfusione registro (modulo numero 009 / a)

Il modulo viene utilizzato per registrare tutte le trasfusioni di mezzi di trasfusione condotte in un istituto medico.

Nelle grandi istituzioni possono essere tenute riviste separate per determinati tipi di mezzi di trasfusione: per il sangue, i suoi componenti, i farmaci, i sostituti del sangue.

Il diario è completato dal medico trasfusionale.

Ogni trasfusione, ad eccezione del diario, deve essere registrata sul foglio di registrazione della trasfusione trasfusionale (numero di serie 005 / u), incollata nella cartella clinica del paziente.

La rivista registra anche le reazioni trasfusionali (colonna 18) e le complicanze (colonna 19), osservate in pazienti sottoposti a trasfusione.

Alla fine dell'anno, secondo i dati delle colonne 3, 5, 9-14, 18-19, i risultati sono riepilogati, sulla base di quale tabella n. 4 "Trasfusione di sangue e liquidi sostituenti il ​​sangue" è compilata nella sezione III del rapporto dell'istituto medico (modulo di segnalazione n. 1).

Il registro degli interventi chirurgici in ospedale (numero modulo 008 / a)

Il diario registra tutti gli interventi chirurgici eseguiti in ospedale. Ad ogni operazione viene fornito un foglio separato, che descrive in dettaglio il corso dell'operazione, indica il tipo di anestesia, la dose del farmaco, la durata dell'operazione, le condizioni del paziente durante l'intervento e indica anche le misure terapeutiche adottate durante l'operazione (iniezioni di cuore, ossigeno e altri), i nomi dei medici operativi e del narcotizzatore, i risultati dell'operazione sono registrati.

Il diario viene tenuto in sala operatoria, compilato da un medico, se ci sono diverse sale operatorie in ospedale (per operazioni pulite e purulente), quindi ognuna di esse ha il proprio giornale separato.

Registro delle nascite in ospedale (numero modulo 010 / a)

La rivista è uno dei principali documenti dell'ospedale di maternità e contiene informazioni sulle nascite nell'ospedale, sull'anestesia del parto, sulle complicazioni del parto e sulle attività svolte durante il parto, nonché sui neonati (vivi, morti, sesso, peso, altezza).

Il diario è tenuto nella stanza del parto, un'ostetrica sotto la supervisione di un medico. Quando si registrano nascite multiple, le informazioni sui neonati (colonne 10-14) sono mostrate come una linea separata per ogni neonato. Tutte le informazioni sulle donne partorite consegnate all'ospedale ostetrico nel terzo periodo di lavoro (con una nota sul diario che la donna è entrata dopo la nascita di un bambino con una placenta non separata) 2 *.

Il registro delle nascite può essere utilizzato per compilare un rapporto-inserto n. 3 "Sulle cure mediche per le donne incinte, le madri durante il parto e le puerperas".

1.2. Documentazione medica primaria in ambulatori (ambulatori)

Tessera sanitaria di un ambulatoriale (numero modulo 025 / a)

La scheda medica è il principale documento medico primario del paziente trattato in regime ambulatoriale o domiciliare ed è compilato su tutti i pazienti alla prima richiesta di assistenza medica in questo istituto medico.

C'è una cartella clinica per ogni paziente nella clinica, indipendentemente dal fatto che sia trattato da uno o più medici.

La scheda è compilata in tutte le istituzioni che effettuano la ricezione ambulatoriale di servizi generali e specializzati, urbani e rurali, compresi i centri di pronto soccorso e ostetrici, le stazioni mediche e di pronto soccorso.

1. La cartella clinica ambulatoriale è compilata:

- in strutture di tubercolosi - in pazienti primari e consultivi; una scheda medica di un paziente con tubercolosi (codice 081 / u) è compilata nei contingenti registrati dall'ente anti-tubercolosi;

- in istituzioni dermatovenerologic - su pazienti con malattie della pelle e pazienti sottoposti a consultazione; su pazienti con malattie veneree, la scheda del paziente è riempita con una malattia venosa (numero di riferimento 065 / u), su pazienti con malattie fungine, una scheda medica del paziente con malattia fungina (numero di riferimento 065-1 / a);

- nelle cliniche prenatali per i pazienti ginecologici e le donne che hanno presentato domanda per la cessazione della gravidanza; una scheda individuale della donna incinta e del puerperale viene compilata per le donne in gravidanza e per le puerperie (numero di riferimento 111 / a);

2. Se necessario, invece di una cartella clinica di un paziente ambulatoriali, è consentito tenere un registro di pazienti ambulatoriali (numero 074 / anno) presso il medico assistente e punti ostetrici e centri sanitari.

In caso di ospedalizzazione del paziente in ospedale, in combinazione con la clinica, la carta viene trasferita in ospedale e conservata nella scheda medica del degente. Dopo la dimissione del paziente dall'ospedale, o la sua morte, la cartella medica dell'ospedale con l'epicrisi del medico curante dell'ospedale torna alla clinica.

In caso di morte del paziente, contestualmente all'emissione di un certificato di morte per malattia, nella scheda della data e della causa del decesso viene registrato un verbale.

Le cartelle cliniche dei defunti vengono rimosse dal file di scheda esistente e trasferite all'archivio dell'istituto medico.

Sul frontespizio della scheda medica ambulatoriale, c'è un posto per registrare le malattie per le quali il paziente è stato preso sotto controllo clinico, indicando le date di ritiro e di cancellazione e il motivo del ritiro.

Il paziente può essere sotto osservazione per la stessa malattia in diversi specialisti (ad esempio, per ulcera peptica, colecistite cronica in un terapeuta e un chirurgo), sul frontespizio viene registrato una volta da uno specialista che per primo lo ha preso sotto controllo medico. Se il paziente viene osservato per diverse malattie, eziologicamente non correlate, di uno o più specialisti, allora ognuno di essi è posto sul frontespizio.

Se il paziente cambia la natura della malattia (ad esempio, la malattia coronarica si unisce alla malattia ipertensiva), una nuova diagnosi viene riportata sul tavolo in prima pagina senza una data di registrazione e il vecchio record è cancellato.

Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta alle voci sul foglio delle diagnosi finali (specificate), in cui i medici di tutte le specialità inseriscono le diagnosi fatte durante la prima visita alla clinica e l'aiuto domiciliare in un dato anno solare, indipendentemente da quando è stata fatta la diagnosi: al primo o successivo visite o negli anni precedenti.

Nei casi in cui il medico non può effettuare una diagnosi accurata quando visita per la prima volta il paziente, la diagnosi proposta viene registrata nella pagina di osservazione corrente e solo la data della prima visita viene inserita nel foglio di registrazione per le diagnosi aggiornate. La diagnosi si adatta dopo che è stata chiarita.

Nel caso in cui la diagnosi fatta e registrata sul "foglio" venga sostituita con un'altra, la diagnosi errata viene cancellata e la nuova diagnosi viene inserita senza modificare la data del primo ricorso.

Se un paziente ha contemporaneamente o successivamente scoperto diverse malattie che non sono correlate tra loro eziologicamente, allora tutte sono messe sulla "lista".

In caso di transizione della malattia da uno stadio all'altro (con ipertensione, ecc.), La diagnosi registrata viene ripetuta nuovamente, indicando un nuovo stadio.

Se un paziente viene rilevato quando il paziente si gira, a causa del quale il paziente non si è mai rivolto a nessuna istituzione medica, allora tale malattia è considerata come prima identificata e contrassegnata sul "foglio" con un segno "+" (più).

Le malattie che possono verificarsi in una persona diverse volte (angina, infiammazione acuta del tratto respiratorio superiore, ascessi, lesioni, ecc.), Ogni volta con una nuova occorrenza sono considerate per la prima volta identificate e contrassegnate sul "foglio" da "+" (più ).

Tutte le altre voci nella cartella clinica sono fatte dai medici curanti nell'ordine delle osservazioni correnti. Qui vengono anche registrate le consultazioni di specialisti, IQC, ecc.

Le cartelle cliniche di un paziente ambulatoriale sono conservate alla reception: nelle cliniche - dalla stazione e all'interno della stazione per strada, casa, appartamento; nell'Ospedale Centrale Regionale e nelle stazioni di ambulanze rurali - da insediamenti e ordine alfabetico.

"Scheda di ammissione per un adolescente a una cartella clinica ambulatoriale" (modulo n. 025-1 / v)

Un foglio di ammissione per un adolescente a una cartella clinica ambulatoriale (modulo n. 025-1 / y) è compilato con esami periodici di adolescenti condotti da istituzioni mediche che servono adolescenti - lavoratori industriali, agricoltura, edilizia, studenti di istruzione professionale, istruzione generale e scuole speciali, scuole tecniche e università all'età di 15-17 anni inclusi.

La scheda di contribuzione è costituita dalla parte del passaporto, comprese le informazioni sull'adolescente - il suo cognome, indirizzo, professione, età, luogo di lavoro, ecc.; Alcune informazioni sui genitori sono una malattia dei genitori.

Nella sezione "Dati degli esami medici" è disponibile un posto per la registrazione di 3 esami. Durante l'esame, devono essere indicati lo stato della pelle, il sistema muscolo-scheletrico, i linfonodi, la cavità orale, gli organi digestivi e altri organi.

Nella sezione "Misure di benessere", il medico registra le attività designate, le date del loro appuntamento e la loro attuazione.

Il bollettino viene utilizzato per compilare una relazione sull'assistenza medica agli adolescenti (inserire la relazione n. 1).

Carta medica di uno studente universitario, studente di un'istituzione educativa specializzata secondaria (modulo n. 025-3 / y)

1. La tessera sanitaria di uno studente universitario, uno studente di un'istituzione educativa speciale secondaria, viene compilata in cliniche e cliniche studentesche a cui sono associate istituzioni educative specializzate superiori o secondarie per fornire assistenza medica.

2. La carta viene compilata per ogni studente (studente) durante la prima visita di routine presso un istituto scolastico o alla prima visita di uno studente in questa clinica per assistenza medica.

3. Le carte sono memorizzate nel registro in un file di scheda separato per ogni istituto scolastico separatamente.

4. La carta è al posto di una cartella clinica ambulatoriale.

5. Nella scheda sono riportati i seguenti fogli: per la registrazione dei risultati delle ispezioni di routine, calcolati per 4 esami: il 1 °, 2 ° e penultimo corso ed esami al momento della partenza per l'SSO; registrare vaccinazioni e rivaccinazioni, osservazioni correnti quando si cercano cure mediche.

6. Come nella scheda medica del paziente ambulatoriale, la carta è riservata alla registrazione delle diagnosi finali (specificate), in cui le informazioni sulle malattie rilevate sono inserite in una sequenza di calendario. Ciò include informazioni sulle malattie mediche identificate durante l'esame professionale e quando si cerca assistenza medica, inclusa e registrata nel certificato f. No. 095 / a.

Le malattie identificate per la prima volta nella vita sono contrassegnate con un segno "+",

7. Nel caso di prendere uno studente sotto osservazione dispensaria, un marchio è fatto in un posto appositamente designato sul frontespizio, contemporaneamente al completamento della scheda di controllo dell'osservazione dispensario (f. No. 030 / y).

8. Alla fine della scuola la cartella clinica dello studente viene presentata all'archivio, dove viene conservata per cinque anni.

Cartella clinica del bambino (per scuola, collegio, orfanotrofio, scuola materna, asilo nido / scuola materna) (numero uniforme 026 / a).

La scheda medica di un bambino viene compilata per ogni bambino in un istituto scolastico e dà un'idea del suo stato di salute, e riflette anche tutti i trattamenti e le misure preventive adottate nei suoi confronti durante il suo soggiorno all'asilo, scuola, orfanotrofio.

La parte del passaporto della scheda medica del bambino e i dati anamnestici sui bambini che entrano nel grado 1 sono compilati sulla base di documenti nella storia dello sviluppo del bambino (modulo n. 112 / a) da parte degli operatori sanitari della clinica pediatrica, FAP, durante un esame approfondito di questi bambini, negli asili e nelle case dei bambini, sulla base di un estratto della storia dello sviluppo del bambino, rilasciato da un poliambulatorio e un sondaggio dei genitori.

In futuro, tutte le voci nella cartella clinica sono fatte da operatori sanitari dell'istituzione educativa nell'ordine delle osservazioni attuali, durante gli esami periodici e le misure antiepidemiche.

Il modulo contiene una sezione speciale per la registrazione delle cause del congedo per malattia durante l'intero periodo di soggiorno di un bambino in un istituto scolastico prescolastico, scuola, orfanotrofio - compilato sulla base di un certificato (codice 095 / y).

Per coloro che sono registrati presso il dispensario, vi è una sezione speciale nella scheda medica, che include il controllo della presenza di uno specialista e dati da esami specialistici periodici.

I risultati degli esami medici prima delle vaccinazioni profilattiche sono evidenziati in una cartella clinica in una sezione speciale, raggruppata con la registrazione dei dati di vaccinazione.

Quando un bambino viene trasferito dall'asilo a scuola, da una scuola all'altra, la carta viene trasferita insieme al file personale del bambino (lo studente).

Sulla base dello sviluppo della Child's Medical Card, vengono preparate sezioni separate del rapporto dell'istituzione medica (modulo di segnalazione n. 1).

La storia dello sviluppo del bambino (modulo numero 112 / a).

"La storia dello sviluppo del bambino" è il principale documento medico della clinica per bambini, nonché asili nido, vivai di gruppi di bambini, case per bambini. È progettato per tenere traccia del monitoraggio dello sviluppo e dello stato di salute del bambino e delle sue cure mediche dalla nascita ai 14 anni compresi (gli scolari fino alla maturità).

La storia dello sviluppo del bambino viene compilata per ogni bambino al momento della registrazione: nella clinica per bambini, durante il patrocinio iniziale (chiamata a domicilio) o la prima visita alla clinica; da asili nido, vivai, giardini e case per bambini - dal momento di entrare nell'istituzione prescolare.

Passaporto parte della storia di sviluppo del bambino, incl. relativo alle informazioni sulla composizione della famiglia, viene compilato nell'anagrafe della clinica quando è registrato sulla base delle informazioni fornite dall'ospedale di maternità, reparto maternità dell'ospedale riguardo al neonato (f.n ° 113 / a) "Scambio di tessera" (reparto maternità, reparto maternità dell'ospedale) o certificato medico di nascita (ff n. 103 / a) e un sondaggio dei genitori.

La mancanza di un certificato medico di nascita o dati di registrazione non è un motivo per negare il servizio al bambino.

In asili nido, vivai, vivai e giardini per bambini, la parte del passaporto è riempita con un'infermiera.

L'infermiera (nel policlinico dei bambini - l'agente di polizia locale) compila anche la sezione "Informazioni sulla famiglia" quando visita per la prima volta il bambino a casa o i primi contatti con la clinica per bambini sulla presenza di malattie croniche in famiglia. L'ultima sezione della storia dello sviluppo del bambino ha lo scopo di registrare le attuali osservazioni dell'infermiera del patronato.

Tutti gli altri record sono fatti da medici di tutte le specialità nell'ordine delle osservazioni correnti. Tutti i record fatti dai medici devono essere firmati da loro.

Le storie di sviluppo del bambino vengono archiviate nel file di registro per anno di nascita e trasferite al medico nel giorno in cui il bambino visita la clinica o il medico visita il bambino a casa.

Le storie di sviluppo del bambino per i bambini al di sotto di 1 anno di solito sono conservate nell'ufficio del pediatra distrettuale per un rapido utilizzo al fine di garantire l'osservazione sistematica del bambino e l'attuazione tempestiva delle misure preventive.

Quando un bambino lascia l'osservazione di questa clinica per bambini, viene annotata una nota corrispondente sul frontespizio della "Storia dello sviluppo del bambino": la data della cancellazione e la motivazione (spostamento, morte, abbandono dell'istituzione) sono indicati. Durante lo spostamento, è necessario indicare dove ha lasciato (indirizzo). In questo caso, al fine di garantire la continuità nell'osservazione del bambino, la sua "Storia dello sviluppo", su richiesta del nuovo luogo di residenza, dovrebbe essere trasferita nella clinica pediatrica appropriata. In assenza della richiesta, "Cronologia dello sviluppo" 1 * viene memorizzato nel file di registro per 3 anni e quindi archiviato.

Quando un bambino raggiunge l'età di 15 anni (o dopo la laurea), la "Storia dello sviluppo" viene trasferita in un poliambulatorio per adulti nella comunità.

"La storia dello sviluppo del bambino" non è solo medica, ma anche un documento legale. Non è consentito effettuare cancellature, barrature, modifiche e aggiunte nei registri delle osservazioni correnti.

La "storia dello sviluppo del bambino" viene utilizzata per compilare il "Rapporto dell'istituzione medica" annuale - Modulo n. 1. (Tabella 6.3 e altri) e Inserire il Rapporto n. 2 "Sulle cure mediche per i bambini".

Sviluppo metodico per la pratica di medici, residenti, stagisti e studenti senior di facoltà pediatriche, mediche, dentistiche. Stavropol: casa editrice

Istruzioni per compilare il modulo di registrazione numero 025-2 / a

PROVA STATISTICA PER LA REGISTRAZIONE DELLA FINALE

(AGGIORNATO) DIAGNOSI

Il coupon è compilato in policlinici (dispensari), urbani e rurali, per adulti e bambini, cliniche prenatali.

Nota: nelle istituzioni specializzate (psico-neurologiche, oncologiche e antitubercolari) il ticket non viene riempito, in caso di malattie della pelle e veneree, riempito di pazienti con malattie della pelle.

A seconda del sistema di organizzazione del lavoro in clinica, i tagliandi vengono compilati alla fine del ricevimento da medici o infermieri sotto la direzione dei medici o centralmente come statistici dell'istituto in base ai dati che gli sono stati trasferiti dall'ammissione delle cartelle cliniche dell'ambulatorio.

Sulla base dei tagliandi, una sintesi della registrazione delle malattie registrate in questo istituto (numero 071 / a) e una lista riassuntiva dei nuovi incidenti, avvelenamenti e feriti rilevati (modulo n. 071-1 / a) (annullati) sono completati.

Approvato dal Ministero della Sanità della Russia

Ordinanza del 07.08.2000 N 315

1. Cognome, nome, nome patronimico ____________________________________

2. Genere __ 3. Età ________ 4. Luogo di lavoro, posizione _____

5. Data del trattamento _____________ 6. Indirizzo del paziente: ___________

(anno, giorno, mese)

____________________ area __________________

___________________ street ____ building _____ square. __________

7. Un residente della città, il villaggio (sottolinea)

8. Gruppo sociale: lavoratore, impiegato, non funzionante,

disoccupato, studente, pensionato, disabile, altro

9. Categoria del paziente: un residente di un altro territorio del russo

Federazione, immigrato, BOMZH, contingente UIN, SIZO, altro

dipartimenti (che), cittadini stranieri (sottolinea),

altro __________________ (invio)

10. Diagnosi dettagliata ________________________________________

11. Metodo di rilevazione della malattia: fluorografia, radiografia,

microscopia, microscopia luminescente, semina, tubercolina

campione, istologia (sottolineatura), altro ___________ (invio).

12. La diagnosi è confermata da test di laboratorio?

13. Per i pazienti affetti da tubercolosi:

13.1. disponibilità di BC: sì, no (sottolineatura); disponibilità

decadimento: sì, no (sottolineatura)

(sottolineato), altro _____________________ (invio)

14. Luogo di rilevamento della malattia: policlinico, somatico

ospedale, PDD, KVD (sottolineatura), altro _________ (invio)

15. Circostanze per le quali è stata rilevata la malattia:

trattamento, rilevamento attivo, rilevamento post-mortem (sottolineatura),

altro ____________ (scrivi in)

16. Data della diagnosi finale della malattia

(cognome, nome, patronimico del medico che ha stabilito la diagnosi)
Firma del medico ____________________

2. Meningite tubercolare

3. Tubercolosi miliare

4. Tubercolosi attiva delle ossa e delle articolazioni (con indicazione della localizzazione)

5. tubercolosi urogenitale

6. Tutte le altre forme di tubercolosi attiva.

7. Sifilide: tutte le forme

8. Gonorrea, incl. complicato

11. Herpes urogenitale

12. Verruche anogenitali (veneree)

13. Microsporia | con indicazione della localizzazione:

14. Favus | a) cuoio capelluto;

15. Trichophytosis | b) unghie; c) pelle liscia
16. Micosi dei piedi

18. Trachoma
ISTRUZIONI PER L'ISTRUZIONI
1. La notifica viene effettuata dal medico per ciascun paziente in caso di una nuova malattia diagnosticata nel luogo in cui viene rilevata.

2. La notifica viene effettuata in ogni organizzazione medica, indipendentemente dall'affiliazione dipartimentale.

3. La notifica del paziente identificato viene inviata all'autorità territoriale sanitaria ed epidemiologica. Un doppio avviso viene inviato a un istituto specializzato nel luogo di residenza del paziente.

4. Per i pazienti a trasmissione sessuale non dovrebbe entrare in due diagnosi. Ad esempio: sifilide nascosta e sifilide viscerale. È necessario chiarire quale diagnosi è dominante e indicare solo quella.

5. Per i pazienti affetti da tubercolosi: se il paziente ha due localizzazioni di tubercolosi (tubercolosi dei polmoni e tubercolosi dell'articolazione del ginocchio), sono indicate entrambe le localizzazioni. In primo luogo mettere la sconfitta più grave.

6. In caso di rilevamento di due infezioni nello stesso paziente, ad esempio: gonorrea e una malattia fungina, due avvisi sono compilati separatamente.

7. È possibile omettere i punti 1 e 6 del presente avviso per un paziente identificato in un ufficio anonimo.

Codice modulo per OKUD ____________________

Codice istituto per OKPO _________________
Cartelle cliniche

____________________________ Approvato dal Ministero della Salute dell'URSS

nome dell'istituzione 04.10.80, il numero 1030

laboratorio confermato: sì, no (sottolineatura)


2. Cognome, nome, patronimico _______________________________________

________________________________ 3. Paul _________________________

4. Età (per i minori di 14 anni - data di nascita) ________________

5. Indirizzo, posizione ________________________________ area

via ______________________________ numero civico ________ sq. No. ________

(individuale, comunale, ostello - entra)


6. Nome e indirizzo del luogo di lavoro (scuola, centro per l'infanzia)

trattamento primario (rilevamento) _____________________________

stabilire la diagnosi ________________________________________

visita di controllo all'istituzione per i bambini, scuola

nella fabbricazione del documento

Indietro f. No. 058 / a


8. Luogo di ospedalizzazione __________________________________________

9. Se l'avvelenamento - indica dove è successo, che avvelenato

ulteriori informazioni __________________________________________

11. Data e ora della segnalazione primaria (per telefono, ecc.) In SES

__________________________________________________________________
Cognome del ______________________ segnalato

Chi ha ricevuto il messaggio ______________________


12. Data e ora di invio della notifica _________________________________
Firma della persona che ha inviato l'avviso _____________________
Numero di registrazione _____________ nella rivista f. № ___________________


Notifica ricevuta ricevuta ____________________

È compilato da un operatore sanitario che ha identificato una malattia infettiva in qualsiasi circostanza, avvelenamento da cibo, avvelenamento acuto da professionisti o sospetto di questi, oltre a un cambiamento nella diagnosi.

Viene inviato alla stazione sanitaria ed epidemiologica in cui il paziente viene identificato entro e non oltre 12 ore dalla scoperta del paziente.

Nel caso di un messaggio riguardante un cambiamento nella diagnosi del paragrafo 1 della comunicazione, devono essere indicati la diagnosi modificata, la data della sua istituzione e la diagnosi iniziale.

La notifica è anche fatta per i casi di morsi, graffi, detriti di animali domestici o selvatici, che dovrebbero essere considerati come un sospetto di malattia di rabbia.

Documenti per l'ufficio 2003 / Istruzioni per il completamento del paziente ambulatoriale medico

e sviluppo sociale

datato 22/11/2004 N 255

SULLA COMPILAZIONE DEL MODULO DI CONTABILITÀ N 025 / U-04

"MEDICAL CARD OF AMBULATORY PAZIENTE"

La "cartella clinica ambulatoriale" (in seguito denominata la Carta) è il principale documento medico primario del paziente che viene trattato come un paziente ambulatoriale oa casa, ed è compilato su tutti i pazienti alla prima richiesta di assistenza medica in questo istituto medico.

Per ogni paziente in clinica viene mantenuta una cartella medica, indipendentemente dal fatto che sia trattata da uno o più medici.

Le carte vengono mantenute in tutte le istituzioni che effettuano ammissioni ambulatoriali, generali e specializzate, urbane e rurali, comprese le stazioni di pronto soccorso (in prosieguo FAP), i posti di assistenza medica e medica, le mappe si trovano nel registro secondo il principio del distretto, Mappe dei cittadini che possono essere reclutati i servizi sociali sono contrassegnati con la lettera "L".

Il frontespizio della Carta è compilato nel registro dell'istituto di cura quando il paziente prima chiede aiuto medico (consultazione).

Il nome completo dell'istituto medico è affisso sul frontespizio della Carta in conformità con il documento di registrazione e il codice OGRN.

Il numero della carta è inserito - il numero individuale del conto della carta stabilito dall'istituto medico.

Nella riga 1 "Organizzazione medica di assicurazione" è indicato il nome della compagnia di assicurazione che ha emesso la polizza di assicurazione sanitaria OMS.

La riga 2 corrisponde al numero della polizza di assicurazione medica OMS in conformità con la forma della polizza presentata.

Alla riga 3 è apposto il codice beneficio.

Nella riga 4, il numero di assicurazione di un conto personale individuale (SNILS) di un cittadino nella Cassa pensione della Federazione russa, che è costituito nel Registro federale delle persone ammesse all'assistenza sociale statale sotto forma di una serie di servizi sociali (Legge federale del 17.07.1999 N 178-FZ "O assistenza sociale statale "; Legislazione raccolta della Federazione Russa, 2004, N 35, Art. 3607).

Il cognome, il nome, il patronimico del cittadino, il suo sesso, la data di nascita, l'indirizzo di residenza permanente nella Federazione Russa devono essere compilati in conformità con il documento di identità.

Se il cittadino non ha un luogo di residenza permanente nella Federazione russa, deve essere indicato l'indirizzo di registrazione nel luogo di dimora.

I numeri di telefono (casa e lavoro) sono registrati dalle parole del paziente.

Nelle righe 13 "Documento attestante il diritto alla sicurezza preferenziale (nome, numero, serie, data, rilasciato da chi)" e 14 "Disabilità" devono essere inseriti nel documento presentato.

Nella riga 14 si inserisce il gruppo di disabilità che è presente nel paziente.

Nella riga 15, viene fatto un segno sul luogo di lavoro, posizione. Se l'indirizzo o il luogo di lavoro cambia, il paragrafo 16 è compilato.

Successivamente, la carta viene compilata da un medico (medico locale, medico specialista, assistente medico presso la stazione di pronto soccorso, medico generico) che conduce il monitoraggio del paziente.

La tabella del paragrafo 17 "Malattie soggette all'osservazione dispensaria" indica le malattie che sono oggetto di osservazione dispensaria in questo istituto medico, con la data di messa in scena e di cancellazione, la posizione e la firma del medico che esegue l'osservazione dispensaria del paziente.

Le voci di questa tabella sono elaborate sulla base della "Check-up Checklist" (modulo di contabilità N 030 / y-04).

La riga 18 viene compilata in base ai risultati degli studi di laboratorio.

La riga 19 viene compilata secondo le cartelle cliniche dell'intolleranza al farmaco identificata o secondo il paziente.

In caso di ospedalizzazione del paziente in ospedale, in combinazione con la clinica, la carta viene trasferita in ospedale e conservata nella scheda medica del degente. Dopo la dimissione del paziente dall'ospedale o la sua morte, la scheda medica dell'ospedale con l'epicrisi del medico curante dell'ospedale torna al policlinico.

In caso di morte del paziente, contemporaneamente all'emissione di un certificato di morte medico, nella scheda viene registrato un record della data e della causa del decesso.

Le cartelle cliniche dei defunti vengono rimosse dal file di scheda esistente e trasferite all'archivio dell'istituto medico, dove vengono conservate per 25 anni.

Un paziente può essere sotto osservazione per la stessa malattia in diversi specialisti (per esempio, in caso di ulcera peptica, colecistite cronica in un terapeuta e un chirurgo), nella tabella del paragrafo 17 questa malattia è registrata una volta da uno specialista che per primo lo ha portato sotto controllo clinico. Se il paziente viene osservato per diverse malattie eziologicamente non correlate in uno o più specialisti, allora ognuno di essi è posto sul frontespizio.

Se il paziente cambia la natura della malattia (ad esempio, la malattia coronarica si unisce alla malattia ipertensiva), una nuova diagnosi viene riportata sul tavolo in prima pagina senza una data di registrazione e il vecchio record è cancellato.

Un'attenzione particolare deve essere rivolta alle voci sul foglio delle diagnosi finali (specificate), in cui i medici di tutte le specialità registrano le diagnosi fatte durante la prima visita alla clinica e per l'aiuto domiciliare in un dato anno solare, indipendentemente da quando è stata fatta la diagnosi: durante le prime o successive visite o negli anni precedenti.

Nei casi in cui il medico non può effettuare una diagnosi accurata quando visita per la prima volta il paziente, la diagnosi proposta viene registrata nella pagina di osservazione corrente e solo la data della prima visita viene inserita nel foglio di registrazione per le diagnosi aggiornate. La diagnosi si adatta dopo che è stata chiarita.

Nel caso in cui la diagnosi fatta e registrata sul "foglio" venga sostituita con un'altra, la diagnosi "sbagliata" viene cancellata e la nuova diagnosi viene inserita senza modificare la data del primo ricorso.

Se un paziente ha contemporaneamente o successivamente scoperto diverse malattie che non sono correlate tra loro eziologicamente, allora tutte sono messe sulla "lista". In caso di transizione della malattia da uno stadio all'altro (con ipertensione, ecc.), La diagnosi registrata viene ripetuta nuovamente, indicando un nuovo stadio.

Se viene rilevata una malattia quando viene trattato un paziente, rispetto al quale il paziente non si è mai rivolto a nessun istituto medico, allora tale malattia viene considerata rilevata per la prima volta ed è contrassegnata sul "foglio" con un segno "+" (più).

Le malattie che possono verificarsi in una persona diverse volte (angina, infiammazione acuta del tratto respiratorio superiore, ascessi, lesioni, ecc.), Ogni volta con una nuova occorrenza sono considerate per la prima volta identificate e contrassegnate sul segno "foglio" "+" (più ).

Tutte le altre voci nella cartella clinica sono fatte dai medici curanti nel modo prescritto, nell'ordine delle osservazioni correnti.

Qui vengono anche registrate consultazioni di specialisti, commissioni mediche, ecc.

Le cartelle cliniche del paziente ambulatoriale, la storia dello sviluppo del bambino sono memorizzate nel registro: in policlinici - dalle stazioni e all'interno delle aree lungo strade, case, appartamenti; negli ospedali del distretto centrale e nelle stazioni ambulanza rurali - da insediamenti e alfabeto.