Incontro incrociato con il trapianto

Trattamento

La determinazione della presenza di anticorpi preformati nel sangue che hanno specificità HLA è stata definita la reazione incrociata (compatibilità incrociata). In precedenza, questo concetto includeva solo la definizione di un anticorpo preformato in un ricevente diretto ai tessuti di uno specifico donatore. Un cross-match specifico (la presenza di anticorpi preformati a uno specifico donatore) e un cross-match non specifico (la presenza di anticorpi preformati a cellule di 18-20 individui liberamente selezionati che costituiscono il pannello cellulare, preferibilmente inclusi tutti gli antigeni HLA-A, B sublocus) sono distinti.

La definizione di uno specifico cross-match accompagna il trapianto di rene clinico dal momento dell'implementazione di routine di questa operazione fino ad oggi. Uno specifico cross-match positivo, determinato in relazione ai linfociti periferici o alle cellule linfonodali, è sempre stato considerato una controindicazione diretta alla chirurgia, poiché, di norma, è accompagnato da rigetto acuto del trapianto, spesso nel corso di un'operazione (vedere 3.2.1). La croce incrociata positiva specifica è la caratteristica più importante dello stato immunologico originario del ricevente, che è necessariamente inclusa nella "lista d'attesa" (vedi capitolo 5). Non è una controindicazione al trapianto, tuttavia, i pazienti "saturi" di anticorpi HLA richiedono una certa strategia di trattamento nel periodo postoperatorio.

3.3.1. Staging della reazione incrociata

Uno specifico cross-match si realizza, di norma, sulle cellule dei linfonodi, poiché i linfociti del sangue periferico di un donatore, che è stato in uno stato di agonia per lungo tempo, sono di scarsa utilità per una reazione; cross-match non specifico è implementato su linfociti del sangue periferico scongelati congelati. I pazienti di una clinica per trapianti in emodialisi sono testati per il contenuto di anticorpi preformati almeno una volta ogni 2 mesi. Nel caso dell'immunizzazione con trasfusioni di sangue, il maggior accumulo di anticorpi nel sangue si trova nei giorni 8-10 dopo la trasfusione di sangue.

- il siero del ricevente in porzioni da 0,2 ml viene distribuito in provette coniche per la ricerca microbiologica e posto in frigorifero (-20, -30 ° C); le provette di ciascun paziente sono etichettate in modo tale da trovare rapidamente; ogni tubo può essere scongelato una sola volta;

- per l'implementazione di uno specifico cross-match vengono utilizzate le cellule dei linfonodi trasportati in soluzione Hanks; rimuovendo la capsula e fissando il nodo con una pinzetta, lavare delicatamente il contenuto con una siringa (microperfusione); la concentrazione di linfociti è regolata a 2 - 2,5 × 10 6 in 1 ml; il contenuto di cellule morte nella sospensione non deve superare il 10%; in caso di forte contaminazione con altri elementi cellulari, viene utilizzata la precipitazione in un gradiente di phycol-verographine;

- quando si implementa un cross-match non specifico, utilizzare i linfociti congelati-otayannye (vedere 2.1.3) da 18 a 20 individui che scongelano e scavano (da 2 a 2,5 mila cellule) in 2 compresse secondo lo schema allegato (schema 3);

- scongelato dopo l'immagazzinamento, il siero dei destinatari viene scavato (1 μl) in piastre dove esistono già le celle di prova; per tenere conto dell'effetto di anti-complementarietà o dell'effetto del siero "prozone", viene rastitrato diluendo con siero AV inattivato e si usano diluizioni di 1: 1, 1: 2 e 1: 4;

- eseguire il consueto test linfocitotossico; il siero è considerato sieropositivo se in due delle tre diluizioni si verifica una reazione positiva - non meno del 30% di eccesso rispetto al controllo negativo; quest'ultimo non deve contenere più del 30% di cellule morte.

3.3.2. Risponditori e non rispondenti. Il concetto di sieropositività

Gli anticorpi anti-antigeni di un grande complesso di istocompatibilità umana non sono naturali; sono formati in risposta a vari effetti immunizzanti che il corpo incontra nel processo dell'attività vitale.

Esiste una selettività individuale in vari tipi di immunizzazione, che si esprime nel fatto che un certo numero di individui non forma anticorpi alle strutture genetiche del complesso HLA, mentre altri molti "volontariamente" rispondono con la formazione di anticorpi a questo stimolo antigenico. Per gli individui che non formano anticorpi contro antigeni HLA-A, B, C, il nome "non-responder" ("non responsivo"), introdotto da G. Opeltz et al. (1973), e per quelli che formano anticorpi HLA, il nome "responder". Questi termini sono in qualche misura arbitrari, poiché i non responder possono formare anticorpi di altre classi che sono diretti sia al locus HLA-DR sia a sistemi localizzati al di fuori dell'HLA. Tuttavia, è clinicamente conveniente, consentendo una caratterizzazione capacitiva di un gruppo di pazienti con determinati stati immunologici.

Considerando il ruolo significativo che gli anticorpi HLA svolgono attualmente nella scelta delle tattiche di trattamento e nella previsione dei pazienti, abbiamo determinato la frazione di responder e non responder per i tipi più frequenti di immunizzazione - gravidanza e trasfusioni di sangue.

Lo studio ha ricevuto oltre 1.400 sieri da donne sottoposte a gravidanze multiple (3-12); i sieri sono stati lavati per il contenuto di anticorpi a HL-A, B, C-subloci su un pannello di 50 campioni di PBL; I sieri che non hanno reagito con un campione di pannello singolo sono stati considerati "zero".

Allo stesso modo, sono stati esaminati i sieri di futuri destinatari maschi immunizzati con trasfusioni multiple di emotrasfus. Lo screening dei sieri è stato effettuato su un pannello di linfociti crioconservati da 20 individui sani non collegati, appositamente selezionati per il contenuto di antigeni di sublussazione HLA-A, B, C. Si ritiene che il siero non contenga anticorpi se fosse attivo in non più del 5% dei campioni di cellule del pannello "crioconservato". I risultati dello studio sono presentati in Tabella. 37.

Trapianto di donatori viventi

Il trapianto di rene è un'operazione chirurgica consistente nel trapiantare un rene ricevuto da un'altra persona (donatore) nel corpo di una persona (ricevente).

Indicazioni per il trapianto di rene è terminale insufficienza renale cronica (ESRD) - lo stadio finale nel corso della glomerulonefrite cronica, pielonefrite cronica, nefropatia diabetica, rene policistico, traumi e malattie urologiche, malattia renale congenita. I pazienti con ESRD sono in terapia sostitutiva renale (RRT), che include l'emodialisi cronica, la dialisi peritoneale e il trapianto di rene per salvare la vita. Rispetto alle altre due varianti, il trapianto di rene ha i migliori risultati in termini di aspettativa di vita (aumentando di 1,5-2 volte rispetto ad altre varianti di RRT) e della sua qualità. In linea di principio, è possibile eseguire un trapianto di rene da un donatore con un cervello morto, nonché da un donatore vivente. Il cosiddetto "trapianto vivo" è circa il 10% più efficace di un trapianto da donatori morti. Il trapianto di rene è un metodo di scelta nei bambini, poiché lo sviluppo di un bambino in emodialisi è significativamente influenzato.

Controindicazioni

In condizioni moderne, non esiste una singola visione delle controindicazioni per il trapianto di rene e l'elenco delle controindicazioni per il trapianto può differire in diversi centri. Più spesso, le seguenti sono controindicazioni al trapianto di rene.

  • La presenza di una reazione cross-immunologica con i linfociti donatori (cross-match). Controindicazione assoluta al trapianto, la presenza di una reazione è associata ad un rischio estremamente elevato di rigetto eccessivo dell'innesto e della sua perdita.
  • Neo-formazioni maligne che sono attualmente disponibili o con un breve periodo dopo il trattamento radicale. Nel caso di una cura radicale, per la maggior parte dei tumori, almeno 2 anni devono passare dal completamento di tale trattamento. Nessun tempo di attesa dopo il successo del trattamento di tumori asintomatici del rene, cancro della vescica in situ, carcinoma del carcinoma a cellule basali in situ, carcinoma basocellulare. Estendere il periodo di osservazione a 5 anni dopo il trattamento del cancro cervicale invasivo, del melanoma e del cancro al seno.
  • Infezioni attive In caso di tubercolosi guarita, è necessario monitorare il paziente per almeno un anno. L'infezione da HIV è una controindicazione assoluta al trapianto di rene nella maggior parte dei centri di trapianto. La presenza di epatite B inattiva cronica C non rappresenta una controindicazione alla chirurgia.
  • Malattie extrarenali che si trovano nella fase di scompenso che può minacciare nel periodo postoperatorio, ad esempio, un'ulcera gastrica attiva o insufficienza cardiaca scompensata.
  • Inosservanza da parte del paziente con raccomandazioni mediche e non conformità. Nel mondo, circa il 5-10% delle perdite di trapianto sono correlate al fatto che i pazienti non soddisfano la prescrizione prescritta dal medico per il regime di terapia immunosoppressiva.
  • La personalità cambia in psicosi croniche, tossicodipendenza e alcolismo, che non consentono al paziente di rispettare il regime prescritto.

Attualmente il diabete mellito (che porta a nefropatia diabetica e danno renale terminale) non è più considerato una controindicazione al trapianto. I pazienti con diabete hanno una percentuale leggermente inferiore di sopravvivenza del trapianto, ma con il trattamento moderno è possibile migliorare questo risultato sempre di più.

Valutazione dello stato pre-trapianto

Prima dell'operazione, è necessario condurre tutti gli esami necessari per confermare la necessità dell'operazione, determinare il rischio operativo e minimizzarlo. Il nefrologo conduce questi esami in collaborazione con il centro trapianti. Ciò include anche una conversazione riservata con un nefrologo e una consulenza psicologica. Il successo del trapianto di organi risiede non solo nell'operazione, che dura circa 2 ore oggi, ma anche nella preparazione molto intensiva del paziente e del donatore e, inoltre, nell'osservazione a lungo termine altamente qualificata di nefrologi e urologi dopo l'operazione.

A Singapore, un trapianto di rene per pazienti stranieri può essere ottenuto solo da donatori viventi che sono imparentati o hanno una connessione emotiva con il ricevente. I criteri principali per la selezione di un trapianto sono la conformità dei gruppi sanguigni AB0 (alcuni centri eseguono il trapianto senza riguardo all'affiliazione di gruppo), alleli HLA (solitamente A, B, Dr), una corrispondenza approssimativa del peso, dell'età e del sesso del donatore e del ricevente. I donatori non devono essere infettati da infezioni trasmissibili (sifilide, HIV, epatite B, C).

Nell'unità di trapianto di rene, viene eseguito un esame del sangue per determinare il tipo di tessuto e la selezione, tenendo successivamente conto di questo tipo, un adeguato rene di donatore. Una tipizzazione tissutale consiste in esami del sangue che mostrano proteine ​​nel sangue chiamate antigeni. Un insieme di antigeni è ereditato da ciascuno dei genitori ed è presente in tutte le cellule del corpo.

  • Quando lo studio HLA ha rivelato antigeni leucocitari, in base al quale il donatore viene selezionato personalmente per te.
  • Cross-match: misura del livello di anticorpi del tuo sangue e antigeni situati sulla superficie delle cellule di un potenziale donatore. Il cross-match negativo indica l'assenza di anticorpi al rene, che verranno trapiantati. Un cross-match positivo significa la rilevazione di anticorpi contro un potenziale donatore renale e una maggiore probabilità di una crisi di rigetto.
  • Gli anticorpi sono proteine ​​prodotte a seguito della risposta del corpo agli antigeni estranei. Tali antigeni possono venire attraverso trasfusioni di sangue, trapianti renali e malattie (glomerulonefrite), durante i quali il tessuto dei propri reni diventa estraneo al corpo.
  • Gruppi sanguigni Oltre agli antigeni di istocompatibilità tra il donatore e il ricevente, dovrebbe esserci una corrispondenza per gruppo sanguigno. Se il paziente ha il primo gruppo sanguigno di 0 (І), allora il rene del donatore con il primo gruppo può essere trapiantato. Se il destinatario ha il secondo gruppo A (II), è possibile trapiantare il rene dal donatore con il primo o il secondo gruppo sanguigno. Se il ricevente ha un terzo gruppo sanguigno B (III), il rene può essere trapiantato dal donatore con il primo o il terzo gruppo sanguigno. Se il destinatario ha un quarto gruppo AB (IV), allora il rene può essere trapiantato da un donatore con qualsiasi gruppo sanguigno.

La valutazione pre-trapianto della condizione include anche studi che possono identificare le malattie che richiedono un trattamento speciale prima del trapianto. Gli studi di routine includono:

  • Analisi del sangue generale
  • Analisi delle urine.
  • Lo studio del metabolismo degli elettroliti, della concentrazione di urea, creatinina, bilirubina, proteine, zucchero, ALT, AST di sangue, ha schierato il coagulogramma, l'antigene HBS, il sangue RW, la presenza di anticorpi contro l'infezione da HIV.
  • L'esame a raggi X del torace può rilevare una malattia polmonare. Se vengono rilevate modifiche, dovresti essere esaminato da un pneumologo.
  • L'elettrocardiografia rivela una funzione cardiaca anormale. Se ci sono cambiamenti, dovresti essere esaminato da un cardiologo.
  • Esame di un ginecologo (per donne).
  • Esame del dentista

Le seguenti malattie possono richiedere un ulteriore intervento chirurgico prima del trapianto renale:

  • Ulcera peptica, perché dopo il trapianto, durante l'assunzione di corticosteroidi, aumenta nettamente il rischio di esacerbazione della malattia.
  • Urolitiasi, calcoli renali, pielonefrite cronica aumentano il rischio di infezione dopo il trapianto. Se uno o entrambi i tuoi reni hanno dei sassi, devi rimuoverli.

Quando sei chiamato per un'operazione, devi evitare di mangiare cibo e acqua. Preferibilmente a casa per fare il bagno e radersi i capelli nell'area del campo chirurgico.

Corso di operazione

L'operazione viene eseguita contemporaneamente nel donatore e nel ricevente da due team di chirurghi. Un donatore produce una ureteronefrectomia. Allo stesso tempo, è necessario identificare attentamente il peduncolo vascolare e attraversarlo il più vicino possibile ai vasi principali. L'uretere viene escreto per 15-20 cm.

In questo momento, il destinatario prepara un posto per l'impianto del rene. A questo scopo, l'arteria ipogastrica è isolata e intersecata. La sua estremità distale viene ligata e il prossimale viene lasciato per imporre una anastomosi con l'arteria renale. Allontanare con cura l'area appropriata della vescica per l'impianto dell'uretere del rene trapiantato.

Dopodiché, il donatore viene ligato e attraversa il peduncolo vascolare, il rene, insieme all'uretere, viene rimosso e immerso in soluzione salina fredda. Entro 3-4 minuti una squadra speciale perfuse il rene attraverso l'arteria renale con una soluzione contenente poliglucina, eparina e novocaina a 4 ° C.

Dopo di ciò procedere all'impianto del rene. Un'anastomosi arteriosa end-to-end viene applicata tra l'arteria ipogastrica renale e quella interna. La vena renale viene suturata con la vena iliaca esterna come anastomosi sul lato. Successivamente, il rene viene decapsulato e la fine dell'uretere del rene trapiantato viene impiantata nella vescica secondo uno dei metodi descritti di seguito. I laureati in gomma vengono suturati nell'area delle anastomosi vascolari e alla vescica e la ferita viene suturata.

La continuità del tratto urinario può essere ripristinata anastomizzando gli ureteri tra di loro.

La massima funzionalità del rene trapiantato è raggiunta 5-10 giorni dopo l'intervento.

Complicazioni nel primo periodo postoperatorio

Questi includono sanguinamento, fallimento di anastomosi dell'uretere con la vescica e la formazione di fistole urinarie, infezione della ferita e del letto renale. Possono anche verificarsi complicazioni quali insufficienza acuta dell'innesto, rigetto del trapianto e complicazioni associate all'uso di terapie immunosoppressive.

Una temporanea mancanza di funzione dell'innesto è stata osservata nel 10-15% dei riceventi. Di solito è dovuto allo sviluppo di distrofia grossolana o necrosi dell'epitelio dei tubuli contorti di un rene trapiantato a causa della sua ischemia e ipossia prima e durante l'assunzione o la successiva conservazione fino al momento del trapianto. Di conseguenza, il paziente sviluppa oliguria o anuria. La funzione del rene trapiantato viene di solito ripristinata entro la 2a settimana. Durante questo periodo, l'emodialisi viene eseguita per rimuovere i prodotti metabolici azotati. La causa di oliguria e anuria può essere anche la trombosi delle anastomosi vascolari, l'ostruzione dell'uretere, la compressione del rene trapiantato dal flusso urinario.

La reazione di rigetto dell'innesto ha una grande influenza sul decorso clinico nel periodo postoperatorio.

Il rigetto iperacuto si verifica entro pochi minuti o ore dopo il trapianto. Il rene diventa di colore bluastro, la circolazione del sangue al suo interno si ferma, l'urina cessa di emergere, il rene muore. Istologicamente, viene rilevata una deposizione diffusa di fibrina e piastrine nei vasi, accumulo nei glomeruli e vasi peritubulari di neutrofili, piastrine, eritrociti e fibrina. Il rigetto iperacuto non è suscettibile al trattamento con immunosoppressori.

Una crisi acuta di rigetto si verifica di solito dal 4 ° giorno dopo il trapianto e può ripresentarsi entro pochi mesi e anche diversi anni. L'esame istologico ha rivelato la nefrite interstiziale. Infiltrazione linfocitaria (cellule immunocompetenti del ricevente) del parenchima, edema tessutale si trovano nel trapianto. In relazione all'edema, il rene aumenta fino allo strappo della capsula e del parenchima, seguito da sanguinamento. Nell'area del rene trapiantato compare il dolore locale, l'aumento della temperatura corporea, la debolezza e l'ipertensione persistente. Appare l'oliguria, aumenta l'azotemia (aumento della creatinina e dell'urea nel sangue). Questi sintomi si osservano raramente nei riceventi che assumono ciclosporina. Nei riceventi che hanno ricevuto la ciclosporina A, non si osserva alcun rigonfiamento del rene trapiantato, la temperatura non aumenta e solo oliguria o anuria indicano una reazione di rigetto, che può essere confermata studiando la perfusione del rene con il metodo del radioisotopo. Per chiarire la diagnosi produrre una biopsia del rene. Uno studio ecografico rivela un aumento delle dimensioni del rene trapiantato, lo spessore del suo strato corticale.

L'esame istologico precoce rivela l'adesione dei linfociti all'endotelio dei capillari e venule peritubulari. Un accumulo significativo di questi porta alla rottura di questi vasi, alla necrosi dei tubuli contorti e all'infiltrazione interstiziale. Gli infiltrati cellulari sono formati da piccoli linfociti. Più tardi nell'infiltrato compaiono grandi linfociti e macrofagi. Se il processo di rigetto si avvicina a un gonfiore intestinale irreversibile, si osserva il gonfiore intestinale e la necrosi focale del fibrinoide, con conseguente proliferazione delle cellule endoteliali e obliterazione del lume delle piccole arterie da parte di fibrina, piastrine, cellule linfoidi. Per chiarire la diagnosi di rigetto acuto, viene eseguita la biopsia transcutanea del rene. Non appena viene stabilita la diagnosi, iniziano immediatamente il trattamento con immunosoppressori (ormoni steroidei, OKTZ, siero anti-linfocitario, ecc.).

In caso di trattamento adeguato, la nefrite interstiziale del rene trapiantato scompare completamente. Tuttavia, se il trattamento è iniziato in ritardo o la dose di farmaci immunosoppressori è inadeguata, una reazione acuta di rigetto può portare a cambiamenti irreversibili nel rene trapiantato, alla sua morte e al suo rifiuto.

Il rigetto cronico inizia 3-4 settimane dopo il trapianto. La causa di questo è una lesione obliterante comune dei vasi renali. A causa di un forte restringimento del lume dei vasi sanguigni, l'apporto di sangue al rene trapiantato è compromesso, la filtrazione glomerulare diminuisce e l'azotemia aumenta. Il rigetto cronico del trapianto vascolare è la causa più comune di perdita della funzione renale trapiantata. Il rafforzamento della terapia immunosoppressiva è in genere inefficace, gradualmente il rene muore, è necessario rimuoverlo, trasferire il paziente all'emodialisi e reimpiantare il rene. Alcuni pazienti devono sottoporsi a un trapianto di rene diverse volte.

Complicazioni del trattamento immunosoppressivo

La base di un esito positivo di un trapianto di rene, oltre al rispetto dei principi di istocompatibilità e tecniche chirurgiche, è la terapia immunosoppressiva. Sopprimendo le difese immunitarie dell'organismo contro l'organo trapiantato, la terapia immunosoppressiva inibisce simultaneamente i meccanismi di difesa contro l'infezione. Complicazioni infettive (il più delle volte nel tratto urinario e nella ferita) sono osservate in quasi il 90% dei destinatari. Sono relativamente facili da trattare con farmaci antibatterici. La suppurazione è più pericolosa nel letto del rene trapiantato vicino alle grandi navi a causa della minaccia di un sanguinamento massiccio e dello sviluppo della sepsi. Pertanto, è necessario osservare attentamente le regole di asepsi e antisettici non solo durante l'operazione, ma anche durante il periodo postoperatorio in cui il paziente è ammalato (cambio di medicazioni, cateteri, drenaggi, ecc.). La somministrazione profilattica di antibiotici ingiustificatamente, devono essere inseriti quando ci sono primi segni di infezione.

Insieme a una banale infezione chirurgica, il paziente ha anche un virus virale, in particolare il citomegalovirus, un'infezione e virus che causano l'herpes. L'infezione da Cytomegalovirus può essere introdotta nel ricevente insieme al rene trapiantato. Il corso di questo tipo di infezione è solitamente molto difficile e pericoloso per la vita. Quando compaiono i primi segni della malattia, è necessario ridurre la terapia immunosoppressiva, iniettare la globulina iperimmune del citomegalovirus.

L'effetto collaterale della terapia steroidea è ben noto. Di solito si manifesta la sindrome di Cushing, acne farmaci, erosioni, ulcere dello stomaco e del duodeno. Alla fine del periodo 5-10% dei destinatari possono sviluppare necrosi della testa del femore, la cataratta. Necrosi della testa femorale diventa resezione necessario con protesi che i giunti uno o entrambi zobedrennyh. Gli effetti collaterali dei farmaci citostatici (azatioprina, etc.) Spettacoli tagliente soppressione del midollo osseo kro vetvoreniya (leucopenia, trombocitopenia), e l'inibizione dell'eritropoiesi. Pertanto, durante la terapia citostatica ma deve essere monitorare costantemente lo stato del sistema ematopoietico e regolare conformi alla presente dosaggio droghe. Quando la terapia a lungo termine con azatioprina osservato lo sviluppo di tumori maligni, soprattutto linfomi.

In caso di sovradosaggio di ciclosporina, il suo effetto nefrotossico può verificarsi con una corrispondente disfunzione renale, un effetto epatotossico che porta ad un aumento della bilirubina e delle transaminasi del sangue. Altri effetti collaterali della ciclosporina (tremore, irsutismo, iperplasia delle gengive) sono relativamente minori. Si sta discutendo una domanda sul possibile aumento del rischio di sviluppare tumori in pazienti che hanno assunto Ciclosporina A per un lungo periodo di tempo.

Nel tardo periodo post-operatorio di trapianto, un numero di pazienti sviluppa ipertensione arteriosa. Può essere associato alla malattia renale primaria del paziente che esisteva prima del trapianto. In questi casi, con l'inefficacia della terapia conservativa, è necessario effettuare la nefrectomia bilaterale. L'ipertensione può anche svilupparsi a causa della stenosi dell'arteria renale (ipertensione renovascolare). In caso di reazione vascolare cronica di rigetto del trapianto o di lesioni glomerulari renali, la terapia con farmaci antipertensivi moderni è efficace. È noto che l'ipertensione arteriosa è il principale fattore di rischio per l'insorgenza di malattia coronarica cronica, che nel tardo periodo post-trapianto diventa la malattia più frequente e causa di morte.

Il successo di un trapianto di rene dipende dall'istocompatibilità immunologica. I trapianti prelevati da donatori viventi (parenti stretti) funzionano bene nel 90-95% dei pazienti per 1 anno e nell'85-90% per 2 anni. I trapianti da cadaveri cerebrali trapiantati nei principali centri di trapianto funzionano bene nel 70% durante il primo anno e nel 60% per più di 4 anni. I termini di sopravvivenza dei pazienti con reni trapiantati per più di 20 anni sono noti.

Allevare una coppia di donatore-ricevente

A causa del fatto che le cellule del donatore trasportano antigeni sulla loro superficie, che differiscono dagli antigeni del ricevente, il sistema immunitario di quest'ultimo sviluppa una risposta immunitaria all'innesto. Di conseguenza, si forma una reazione di rigetto del trapianto.

In un modo che è più o almeno riduce la reazione di rigetto è la selezione (selezione) della coppia di antigeni di istocompatibilità donatore-ricevente, che sono combinati in un sistema HLA umano (antigeni leucocitari umani). Sono anche chiamati antigeni del trapianto (vedi la sezione relativa). Nella pratica dell'immunologia dei trapianti nella tipizzazione dell'Ucraina. vale a dire determinazione del fenotipo HLA del donatore e del ricevente, più spesso effettuato da antigene loci A, B, C, DR. In pratica, è necessario sapere come il donatore è diverso dal ricevente per il sistema HLA. Selezione e implica la selezione del donatore e del destinatario più compatibili.

Per valutare il grado di istocompatibilità, è stato proposto un indice di istocompatibilità. Con un antigene identico del sistema HLA nel ricevente e nel donatore, l'indice di istocompatibilità è del 25%, con due 50%, con tre - 75%, con quattro - 100%. Allo stesso tempo, il grado di istocompatibilità è valutato dagli antigeni dei cosiddetti loci HLA classici.

Alcuni antigeni del sistema HLA hanno struttura simile (la sequenza di residui amminoacidici ha un certo grado di omologia). La presenza di tali antigeni nel donatore può aumentare il grado di istocompatibilità.

Ci sono diversi gruppi simili nella struttura degli antigeni HLA, che sono chiamati cross-reagenti:

  • locus A - A1, 3, 11; A2, 28; A23, 24; A25, 26; AZO, 31;
  • locus B - BS, 35; B7, 22, 27; B8, 14; V13,40; B15, 17; B38, 39; B12, 21.

Sulla base di queste caratteristiche dell'HLA, è possibile migliorare i risultati della selezione di un trapianto di donatore per HLA. È stato stabilito che la presenza di antigeni donatori del sistema HLA con forti reazioni crociate aumenta l'indice di istocompatibilità del 20%, con il meno forte - del 10%.

In realtà, la selezione persegue la selezione di una tale coppia donatore-ricevente, in cui il donatore differisce in modo minimo dal ricevente rispetto agli antigeni del sistema HLA.

Per identificare il fenotipo HLA, viene eseguita la tipizzazione dei linfociti del sangue periferico del donatore e del ricevente.

Per la tipizzazione dei linfociti con antigeni di classe I (HLA-A, B, C), viene utilizzato il test linfocitotossico nella micrododificazione di Paul Terasaki. Gli ingredienti sono sieri attivi anti-HLA, che costituiscono il pannello di tipizzazione, i linfociti del sangue periferico del soggetto, siero di coniglio normale (come fonte di complemento).

Per rilevare antigeni di classe II (HLA-DR, DP, DQ), viene utilizzato un test linfocitotossico prolungato con una sospensione di cellule arricchite per linfociti B, sulla superficie di cui sono presentati questi antigeni. Come è noto, il sangue periferico umano contiene solo il 5-20% delle cellule B, il che non è sufficiente per completare il test. Esiste un metodo per ottenere una sospensione dei linfociti arricchita per le cellule B, che si basa sulla proprietà dei linfociti B attaccati alle fibre di lana sintetica.

Anticorpi preesistenti. Secondo la regola ben nota, il trapianto di un organo allogenico è severamente proibito se il ricevente ha anticorpi preesistenti agli antigeni del sistema HLA del donatore. Gli anticorpi preesistenti sono prodotti a causa della sensibilizzazione del ricevente con antigeni dei linfociti del sangue periferico. In generale, gli anticorpi preesistenti possono essere rilevati in circa un terzo della popolazione umana a seguito di trasfusione di sangue o gravidanza. Con la loro azione, sono principalmente anticorpi linfocitotossici.

Anticorpi preesistenti specifici per i linfociti di uno specifico donatore vengono rilevati nel consueto test linfocitotossico (linfociti del donatore e siero del ricevente). La reazione in questa versione ha ricevuto il nome del cross-test, o cross-match (cross-match). Gli anticorpi pre-esistenti costituiscono un fattore di rischio per un rigetto da trapianto acuto (e fino a un certo grado, acuto) e sono considerati come un indicatore prognostico negativo.

L'attività degli anticorpi preesistenti in una sezione trasversale è indicata dall'indice citotossico,%. Un indice citotossico del> 5% viene tradizionalmente preso in considerazione, il che significa 5 linfociti morti per 100 linfociti in vista.

Identificazione di citotossicità non specifica (t. E. Nessun citotossicità sui linfociti del donatore, e ad una serie di linfociti da persone diverse) non è una controindicazione diretta al trapianto, ma è trattato come un segno prognostico negativo e richiede un attento monitoraggio del destinatario dopo il trapianto. Un'alta percentuale di campioni positivi (25%) indica una massiccia sensibilizzazione del potenziale destinatario. In questo caso, la seguente regola generalmente noto: un destinatario con un'ampia varietà di anticorpi preesistenti è necessario trovare un donatore, ai linfociti che hanno dato destinatario non avrebbe rilevato anticorpi specifici preesistenti. Il grado di HLA di istocompatibilità tra il donatore e il ricevente può essere ignorato. Questo dovrebbe essere inteso come incompatibilità che le coppie donatore - ricevente, in questo caso, è meno pericoloso del rischio di crisi rigetto iperacuto causata da alti livelli di anticorpi pre-esistenti.

Pertanto, la selezione di una coppia donatore-ricevente, oltre alla selezione per antigeni HLA, consente di determinare il grado di pressensibilizzazione specifica e non specifica del ricevente agli antigeni del sistema HLA del donatore.

Tuttavia, i casi di rigetto dell'innesto sono possibili (e spesso) con un cross-match negativo e, al contrario, con un cross-match positivo, il rigetto acuto del trapianto non si sviluppa sempre.

La prima eccezione può essere spiegata dalla seguente circostanza:

  1. il test linfocitotossico, con cui viene effettuata la sezione trasversale, non è abbastanza sensibile e dà risultati falsi negativi;
  2. sensibilizzazione del destinatario non è accompagnato dalla sintesi del sistema anticorpo attivazione del complemento, e quindi non può essere identificato in reazione komplemenzavisimoy (test linfocitotossici), ma nel ricevente può avere un effetto devastante sull'innesto;
  3. La sensibilizzazione viene effettuata con l'aiuto di altri antigeni (organo, non HLA).

La seconda eccezione, cioè, i risultati positivi di trapianto di organi allogenico per partita croce positivo, può essere spiegato con la presenza di due tipi di anticorpi preesistenti..; I contro le molecole di classe (antigeni HLA-A, B, C) e classe II (antigeni HLA-DR, DP, DQ). Come sapete, ho HLA molecole di sistema di classe sono espressi su tutte le cellule del corpo, quindi nel trapianto, tra cui i cosiddetti leucociti-passeggeri di origine del donatore. Titoli elevati di anticorpi preesistenti per HLA-A, B, C determinanti effettuate sempre citotossico effetto-ing meccanismo complementdependent lisi t. E. Tali anticorpi preesistenti aggressivo e distrugge il trapianto. Generalmente sono definiti a 37 ° C in un saggio linfocitotossici con linfociti T che rappresentano una classe I molecole, e sono chiamati anticorpo anti-T termica.

Gli anticorpi diretti contro le molecole di classe II del complesso maggiore di istocompatibilità non sono citotossici. Sono considerati come anticorpi bloccanti che schermano (rivestono) gli antigeni del DR sulle cellule del trapianto, prevenendo il riconoscimento immunologico. Questi anticorpi preesistenti sono determinati ad una temperatura di 8-10 ° C in un test linfocitotossico con linfociti B, su cui sono presentate le molecole di classe II del sistema HLA e sono chiamate anticorpi anti-B di Kholodovye.

Pertanto, il test incrociato deve essere eseguito in parallelo con una sospensione di linfociti arricchiti in cellule T e B a temperature diverse in base a due tipi di anticorpi preesistenti: freddo e calore. Va sottolineato ancora una volta che si tratta di anticorpi anti-B freddi che sono diretti agli antigeni del DR che forniscono il fenomeno di una maggiore sopravvivenza del trapianto, caratterizzato da una maggiore sopravvivenza dell'organo trapiantato. Gli anticorpi anti-T termici sono diretti agli antigeni HLA-A, B, C e hanno un effetto citotossico sulle cellule di innesto, portando a rigetto iperacuto.

Per una selezione più approfondita di una coppia donatore-ricevente, è necessario identificare la presentabilità del ricevente agli antigeni donatori che non appartengono al sistema HLA, in particolare agli antigeni delle cellule endoteliali vascolari. La presenza di anticorpi anti-endoteliali nel ricevente è spesso la causa di una crisi iper-acuta o accelerata di rigetto. Ecco perché è consigliabile identificare tali anticorpi prima del trapianto. A tale scopo viene utilizzato un pannello speciale di sieri. Il pericolo associato alla presenza di anticorpi contro l'endotelio vascolare del rene allogenico è dovuto al fatto che gli antigeni vascolari dell'endotelio, che non appartengono al sistema HLA, sono specifici, altamente immunogenici e sono in grado di indurre una reazione di rigetto.

Come parte della selezione, le coppie donatore-ricevente indagano anche sullo stato immunitario iniziale del ricevente, che, di norma, influenza il decorso del periodo post-trapianto. Un immunogramma è necessariamente eseguito per caratterizzare pienamente lo stato immunitario iniziale. Degli indicatori di immunità sistemica, il numero assoluto di T-helper e T-soppressori / killer è essenziale, così come il loro rapporto quantitativo - l'indicatore di IRI (indice immuno-regolatore).

Quindi, per la selezione di una coppia donatore-ricevente, è necessario determinare:

  • Il grado di istocompatibilità, cioè Fenotipo HLA donatore e ricevente;
  • Anticorpi preesistenti a temperatura variabile nel ricevente agli antigeni del sistema HLA donatore (anticorpi anti-T e anti-B);
  • Anticorpi antiendoteliali nel ricevente agli antigeni del donatore;
  • Lo stato immunitario originale del destinatario.

Incontro incrociato con il trapianto

Determinazione della compatibilità del ricevente e del potenziale organo donatore per l'analisi del siero del sangue

Il test di cross-match determina, nel siero del sangue del ricevente, anticorpi potenzialmente pericolosi preesistenti che possono danneggiare l'innesto. Se ci sono molti di questi anticorpi nel sangue del ricevente, allora la probabilità di rigetto dell'organo donatore è alta.

Per il test, sono necessari i linfociti del donatore e il siero del ricevente. Se un numero elevato di linfociti del donatore muore a seguito del test, ciò indica un risultato positivo del cross-match del test e significa la rilevazione di anticorpi contro un potenziale donatore cardiaco e una maggiore probabilità di una crisi di rigetto.

Un cross-match negativo significa l'assenza di anticorpi al cuore, che verranno trapiantati.

Trapianto di rene

Il trapianto di rene è il tipo più comune di trapianto di organi; l'indicazione principale è la malattia renale allo stadio terminale. Le controindicazioni assolute includono comorbidità che possono interrompere la sopravvivenza del trapianto (ad esempio, gravi malattie cardiache, neoplasie maligne) e si trovano durante l'esame. Una controindicazione relativa è un diabete scarsamente controllato, che può portare all'insufficienza renale. I pazienti sopra i 60 anni possono essere candidati al trapianto se sono generalmente sani, funzionalmente indipendenti, con un buon supporto sociale, con una prognosi relativamente buona in termini di aspettativa di vita e se si prevede che il trapianto renale migliorerà significativamente la qualità della vita senza dialisi. I pazienti con diabete di tipo I possono anche essere candidati al trapianto, soggetti a trapianto simultaneo del pancreas e del rene o del pancreas dopo il rene.

Più di 1/2 dei reni donatori provengono da persone sane con morte cerebrale. Circa 1/3 di questi reni sono marginali con disturbi o disturbi fisiologici associati alla procedura di trapianto, ma sono usati perché i bisogni sono molto alti. I restanti reni donatori sono prelevati da donatori viventi; poiché il numero di organi è limitato, vengono utilizzati sempre più innesti di trapianto da donatori vivi non selezionati accuratamente selezionati.

I principali metodi di trattamento dei pazienti nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica sono l'emodialisi programmata e il trapianto di rene. La necessità di sottoporsi costantemente a procedure di emodialisi allo scopo di disintossicazione costringe il paziente a visitare una clinica specializzata una volta ogni due o tre giorni ed è spesso accompagnato da significative complicanze iatrogene (sanguinamento, anemia, vertigini, svenimento, possibilità di infezione da epatite virale, ecc.). Allo stesso tempo, un trapianto di rene può dare risultati radicalmente migliori in caso di operazione riuscita, garantendo una qualità di vita praticamente ottimale. Il livello di mortalità perioperatoria e l'aspettativa di vita dopo il trapianto differiscono significativamente da indicatori simili nei pazienti in emodialisi. Pertanto, un numero significativo di adulti con malattia renale allo stadio terminale sono candidati per trapianto di rene.

Aspetti anatomici e fisiologici del sistema urinario e cambiamenti patofisiologici nell'insufficienza renale allo stadio terminale

Ci sono molte cause di insufficienza renale allo stadio terminale: nefropatia diabetica, glomerulonefrite di varie eziologie, danno renale policistico, pielonefrite cronica, uropatia ostruttiva, sindrome di Alport, nefrite da lupus e altri, compresi casi di eziologia sconosciuta. La compromissione della funzione renale di qualsiasi eziologia porta infine allo sviluppo della sindrome uremica. Nell'uremia, i pazienti non sono in grado di controllare il volume e la composizione dei fluidi corporei, il che porta a sovraccarico di liquidi, acidemia e squilibrio di elettroliti, come potassio, fosforo, magnesio e calcio. Segni di disfunzione secondaria progressiva si sviluppano in altri sistemi corporei. Persino nei pazienti supportati da emodialisi, neuropatia periferica, versamento pericardico o pleurico, osteodistrofia renale, disfunzione gastrointestinale e immunologica.

prenarcosis

Diazepam i / m 10-20 mg, una volta per 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria o Midazolam i / m 7,5-10 mg, una volta per 25-30 minuti prima che il paziente venga introdotto nella sala operatoria.

Chloropyramine IM 20 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria

Cimetidina IM 200 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria

Betametasone in / m 4 mg una volta per 25-30 minuti prima che il paziente sia rifornito in sala operatoria.

Anche prima dell'intervento chirurgico, gli immunosoppressori possono essere prescritti ai pazienti. Ci sono varie opzioni di trattamento, ma principalmente si usano ciclosporina, azatioprina e corticosteroidi. Il metilprednisolone viene spesso iniettato per via endovenosa dopo induzione dell'anestesia o immediatamente prima del ripristino del flusso sanguigno attraverso l'innesto. Gli immunosoppressori hanno molti effetti collaterali, ma l'introduzione di Muromonab-CD3 (che è un anticorpo monoclonale contro i linfociti T), che può causare edema polmonare e convulsioni, richiede un'attenzione speciale.

Preparazione preoperatoria e valutazione del paziente prima dell'intervento chirurgico

Durante il trapianto da un donatore familiare, un esame dettagliato del donatore non è praticamente limitato dal lasso di tempo e deve essere attentamente eseguito in modo pianificato.

I riceventi dei reni cadaverici possono essere urgentemente chiamati in clinica dopo l'ammissione di un organo appropriato per loro e in questo caso sono considerati pazienti sottoposti a chirurgia d'urgenza. Gli studi di base di base includono:

  • determinazione dell'emoglobina, della creatinina, dell'urea e degli elettroliti;
  • ECG;
  • radiografia del torace.

A seconda dell'equilibrio dei liquidi e dello stato metabolico, i pazienti possono sottoporsi ad emodialisi prima dell'operazione - è necessario correggere iperkaliemia e compromissione dell'ICE. Dopo la dialisi, è importante stabilire lo stato dello stato volemico dei pazienti, l'ematocrito finale, il livello di elettroliti e bicarbonato, se vi è un effetto residuo di eparina. I livelli plasmatici di potassio e calcio dovrebbero essere normali per prevenire aritmie, anomalie cardiache e convulsioni. Dovrebbe essere evitata l'ipovolemia, perché l'ipotensione aumenta la probabilità di necrosi tubulare acuta (OKN) nell'innesto.

I pazienti con grave uremia anche in dialisi hanno un ematocrito di 6-8 g / dl. Il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale sono normalmente normali, ma l'ipocoagulazione rimanente dopo la dialisi deve essere corretta prima dell'operazione. Va ricordato che l'uremia porta a un prolungato tempo di sanguinamento.

In molti pazienti, prima dell'uso di eritropoietina ricombinante, è stata osservata grave anemia e spesso è stata necessaria la trasfusione di sangue perioperatoria. Ora, il trattamento con eritropoietina viene usato per mantenere l'Hb a livello di 9,5 g / dl al fine di migliorare la tolleranza all'esercizio. Tuttavia, l'eritropoietina può aggravare l'ipertensione e portare ad un aumento della coagulazione.

Se ci sono alterazioni funzionali dovute alla presenza di versamenti pleurici o pericardici, può essere necessario il loro trattamento. Poiché tra i riceventi adulti ci sono molti pazienti diabetici, la presenza di una concomitante cardiopatia ischemica viene solitamente determinata durante gli esami con attività fisica e, se necessario, viene eseguita l'angiografia coronarica.

I candidati per il trapianto di rene sono caratterizzati da una ritardata evacuazione dallo stomaco, causata da diabete, neuropatia periferica e ansia preoperatoria. Prima dell'intervento chirurgico, è consigliabile utilizzare antagonisti del recettore H2, antiemetici, metoclopramide o citrato di sodio. Può essere necessaria la premedicazione con ansiolitici come midazolam o diazepam. Come in tutti i casi di emergenza, è necessario condurre una rapida induzione e intubazione del paziente.

Tecniche di base per anestesia

Attualmente, il trapianto di rene utilizza varie opzioni per l'anestesia generale combinata, che può includere:

Con anestesia generale combinata, analgesia affidabile, rilassamento muscolare e protezione neurovegetativa, viene fornito il controllo della ventilazione meccanica, che diventa particolarmente importante durante le procedure chirurgiche intorno al diaframma, pertanto l'OA è solitamente il metodo di scelta.

Il trapianto di rene utilizza con successo i metodi di PAA - anestesia epidurale e spinale come componenti dell'anestesia generale combinata. Tuttavia, il rischio di complicanze neurologiche durante la presenza a lungo termine del catetere nello spazio epidurale può aumentare a causa di una combinazione di ipotensione e ipocoagulazione, in particolare sullo sfondo di un'eccessiva eparinizzazione iniziale dopo l'emodialisi. Il PAA può complicare la valutazione del volume intravascolare e la situazione con il precarico volumetrico. Induzione di anestesia: esobarbital in / in 3-5 mg / kg, una volta o sodio tiopentale in / in 3-5 mg / kg, una volta

Fentanil in / in 3,5-4 mg / kg, una volta

Midazolam in / in 5-10 mg, una volta milione

Propofol / e 2 mg / kg, una volta

Fentanil in / in 3,5-4 mg / kg, una volta.

Atracuria besilate in / in 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), una volta o pipecuronio bromuro in / in 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), una volta o Tsisatrakuriya besilato in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), una volta. L'induzione dell'anestesia può essere eseguita con propfol, tiopentale o etomidato sullo sfondo del monitoraggio dei parametri emocinamici. I farmaci che hanno un'alta affinità per le proteine ​​(ad es. Tiopentale) devono essere somministrati a dosi ridotte. Il Propofol è stato usato con successo per il TBA, il suo vantaggio è la riduzione della sindrome PONV.

Se si sospetta uno stomaco incompleto (specialmente in presenza di reflusso gastroesofageo o neuropatia periferica), sono indicati induzione e intubazione rapida.

Poiché la maggior parte di questi pazienti ha ipertensione, le benzodiazepine (midazolam 5-15 mg) e il fentanil 0,2-0,3 mg sono ampiamente utilizzate per ridurre la risposta allo stress alla laringoscopia e all'intubazione tracheale.

I rilassanti muscolari non depolarizzanti sono utilizzati principalmente per l'intubazione (atrakuria besilato e cisatracuria besilato). Il loro uso è giustificato, dal momento che l'escrezione di questi farmaci non dipende dalla funzione del rene e vengono distrutti dall'eliminazione di Hoffmann. Atrariuria besylate e cisatracuria besylate sono i miorilassanti preferiti perché sono meno dipendenti dal metabolismo renale, sebbene in pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale, laudanosina, un metabolita dell'atracuria, possa accumularsi. La Laudanosina aumenta l'alotano MAC negli animali da laboratorio, ma non provoca un risultato clinico simile negli esseri umani. La risposta al bromuro di vecuronio può essere imprevedibile per il danno renale e il monitoraggio neuromuscolare è raccomandato quando la funzione metabolica renale viene ripristinata dopo il trapianto. È meglio evitare l'uso di bromuro di pipecuronio e bromuro di pancuronio, dal momento che la loro azione può essere prolungata a causa del fatto che l'80% di questi farmaci viene eliminato attraverso i reni.

Il trapianto di rene praticamente non usa rilassanti muscolari depolarizzanti. Suksametoniya cloruro nella dose per intubazione in pazienti con insufficienza renale può aumentare il livello di potassio plasmatico di una media di 0,5 mmol / l (massimo 0,7 mmol / l). Ci sono segnalazioni di arresto cardiaco e morte in pazienti con iperkaliemia iniziale con somministrazione ripetuta di cloruro di suxametonium. Il livello normale di plasma di potassio fornito dall'ultima emodialisi non è una controindicazione all'uso del suxametonium chloride. Non deve essere somministrato a pazienti con livelli plasmatici di potassio superiori a 5,5 mmol / 1 oa quelli con neuropatia uremica. In queste condizioni, la tecnica di induzione rapida sequenziale cambia e il cloruro di suxametonium non viene utilizzato.

(anestesia generale bilanciata a base di isoflurano) Isoflurano inalazione 0,6-2 IAC I (modalità flusso minimo)

Ossido di litio con ossigeno per inalazione 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

Fentanil, in / nel bolusno 0,1-0,2 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'opportunità clinica +

Midazolam in bolusno 0,5-1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata per opportunità clinica o (TBA) I Propofol in / in 1,2-3 mg / kg / h

Fentanil, in / nel bolusno 0,1-0,2 mg, la frequenza di somministrazione è determinata da ragioni cliniche o

(anestesia generale combinata basata su un blocco epidurale prolungato)

Soluzione di lidocaina al 2%, epidurale I 2,5-4 mg / kg / h

Bupivacaina soluzione allo 0,5%, per via epidurale 1-2 mg / kg / h

Fentanil, in / in un bolo di 0,1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla convenienza clinica

Midazolam in / in bolusno 1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dalla convenienza clinica.

Atracuria besilate 1-1,5 mg / kg / ho Tsisatrakuriya besilate 0,5-0,75 mg / kg / h. L'isoflurano è la droga di scelta tra gli anestetici inalati, da allora solo lo 0,2% di questo farmaco viene metabolizzato.

L'isoflurano forma ioni di fluoruro inorganico in piccolissime quantità; inoltre, raramente causa aritmie cardiache. L'isoflurano ha anche il minor effetto sul CB e sul flusso sanguigno renale rispetto ad altri anestetici per inalazione.

Molto promettente per l'uso nel trapianto di sevoflurano a causa dell'effetto minimo sulla funzionalità epatica e renale. Recenti studi hanno dimostrato che può essere utilizzato senza restrizioni nelle modalità a basso e minimo (flusso minimo e minimo) di gas freschi.

L'enflurano non ha effetti collaterali significativi sulla funzione dell'innesto, ma i livelli di ioni di fluoruro inorganici raggiungono il 75% del livello nefrotossico, pertanto l'enflurano non è raccomandato.

L'alotano è ancora ampiamente utilizzato, ma va ricordato che nei pazienti con malattia renale cronica il suo potenziale aritmogenico può aumentare.

L'ossido di azoto è spesso escluso dalla composizione della miscela gas-narcotico per evitare di allungare l'intestino, specialmente nei bambini.

Il fentanil è usato in dosi usuali, da allora la sua escrezione è principalmente effettuata dal metabolismo nel fegato.

La morfina può essere la causa di effetti prolungati, come sedazione e depressione respiratoria nell'insufficienza renale, a causa dell'accumulo del suo metabolita attivo - la morfina-6-glucuronide.

Terapia adiuvante

Negli adulti, il rene viene impiantato retroperitonealmente nella parte superiore del bacino, utilizzando l'accesso addominale inferiore paramedico. Nei bambini di peso inferiore a 20 kg, l'impianto viene solitamente utilizzato nella cavità addominale. Quando la rivascolarizzazione dell'innesto negli adulti produce una anastomosi dei vasi renali alla vena iliaca e all'arteria. Questo può richiedere il bloccaggio dei vasi ileali comuni, che porta all'ischemia degli arti, di solito fino a 60 minuti. Una volta completata l'anastomosi, viene ripristinata la circolazione dell'innesto e degli arti.

Dopo la rimozione dei morsetti vascolari, la soluzione di conservazione renale e il sangue venoso depositato dall'arto entrano nella circolazione generale. Questo sangue che scorre è relativamente ricco di metaboliti di potassio e acidi, che anche negli adulti possono avere un effetto ipotensivo sistemico pronunciato. Lo stadio finale dell'operazione prevede l'impianto ureterale per il drenaggio urinario.

Stimolazione della funzione di trapianto renale primario

Al fine di stimolare la perfusione renale, la pressione arteriosa viene mantenuta al di sopra del normale, che può essere ottenuta riducendo la profondità dell'anestesia, o mediante somministrazione di bolo di cristalloidi e infusione transitoria di dopamina. I componenti principali della terapia di infusione sono i cristalloidi (cloruro di sodio / cloruro di calcio, soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzioni saline bilanciate che non contengono K +) IHDF:

Dopamina / 2-4 mg / kg / min, la durata della somministrazione è determinata dal razionale clinico

Sodio cloruro, 0,9% pp, in / in 6-8 ml / kg / h, la durata della somministrazione è determinata dalla convenienza clinica

Il plasma fresco congelato in / in 4-6 ml / kg / h, la durata dell'introduzione è determinata dalla convenienza clinica

Albumina in / in 3 ml / kg, la durata della somministrazione è determinata dalla convenienza clinica. Di norma, durante l'intervento chirurgico in pazienti con CKD terminale, si raccomanda di ridurre al minimo l'IV iniezione di liquidi al fine di prevenire il sovraccarico di liquidi e ridurre la necessità di dialisi postoperatoria. Il trapianto di rene è un'eccezione importante a questa regola. Quando si rimuovono le clip vascolari, una buona perfusione di un nuovo rene trapiantato è la condizione principale per il funzionamento immediato dell'innesto, che dipende direttamente dal volume intravascolare adeguato e dall'assenza di ipotensione. La CVP target deve essere uguale o superiore a 10-12 mm Hg. Art. o con un catetere nell'arteria polmonare, la DLA diastolica deve essere maggiore o uguale a 15 mmHg. Art. Se questi valori sono inferiori, OKN si verifica più spesso in un rene trapiantato. Tuttavia, per ottenere un'ipervolemia relativa, potrebbe essere necessario un volume significativamente più grande di fluido. In alcuni studi, 60-100 ml / kg erano volumi tipici, il che sottolinea la necessità di monitorare il CVP. Secondo la maggior parte degli autori, il tipo di liquido per via endovenosa iniettato è meno importante. Soluzione isotonica allo 0,9% di cloruro di sodio - L A scelta, dal contiene grandi quantità di sodio (che è particolarmente importante se viene usato il mannitolo) e non contiene potassio o lattato. FFP e albumina sono versati in grandi volumi. La trasfusione di sangue è effettuata solo secondo indizi. La perdita di sangue intraoperatoria è in genere inferiore a 500 ml, ma non è esclusa la possibilità di emorragia massiva improvvisa. A volte la rimozione di ferite vascolari porta a una significativa perdita di sangue, che deve essere rapidamente reintegrata per mantenere la perfusione del rene trapiantato.

Al fine di stimolare la funzione immediata del rene trapiantato e aumentare la produzione di urina, vengono somministrati diuretici. Furosemide viene somministrato in un unico bolo immediatamente prima di rimuovere i morsetti dall'arteria renale e dalla vena restaurata alla dose di 2 mg / kg e poi di nuovo alla dose di 6 mg / kg per un'ora utilizzando un perfusore. Va notato che con l'inclusione riuscita del rene nel sangue con un quadro favorevole di riempimento con sangue e con un rapido recupero della produzione di urina da parte del rene, la seconda dose di furosemide può essere somministrata in modo incompleto o completamente annullata. Ciò è dovuto al pericolo dello sviluppo della poliuria nel primo periodo postoperatorio, che è particolarmente importante per il trapianto renale correlato.

Contemporaneamente con l'infusione di una seconda dose di furosemide, l'introduzione di dopamina in una dose "renale" di 2 μg / kg / min inizia con un perfuser. La dopamina è spesso utilizzata per raggiungere due obiettivi. Esistono giustificazioni teoriche per utilizzarlo come agonista del recettore DA2 alla dose di 2-3 μg / kg / min per assicurare il flusso sanguigno renale. Tuttavia, non è stato dimostrato che migliora la sopravvivenza del trapianto, che può essere dovuto alla vasocostrizione causata dalla ciclosporina. A dosi di 5-10 mcg / kg / min, gli effetti beta-adrenergici possono aiutare a mantenere la normotensione. Con dosi più elevate, gli effetti alfa-adrenergici della dopamina sono prevalenti e il flusso sanguigno nel rene trapiantato può effettivamente essere ridotto. Se, nonostante un'adeguata integrazione con BCC, l'ipotensione rimane un problema, è preferibile l'uso di beta-agonisti, come la dobutamina o la dopexamina. Stimolazione di diuresi:

Furosemide i / v bolo 2 mg / kg, quindi i / v per un'ora utilizzando un perfuser 6 mg / kg

Dopamina i / 2 μg / kg / min dopo l'inizio del flusso sanguigno attraverso il rene, la durata della somministrazione è determinata dalla convenienza clinica.

Procedura di trapianto di rene

Il rene donatore viene rimosso mediante chirurgia aperta o laparoscopica, con perfusione con soluzioni raffreddate contenenti concentrazioni relativamente elevate di sostanze scarsamente penetranti (mannitolo, heta-amido) e concentrazioni di elettroliti vicino al livello intracellulare; il rene è conservato in una soluzione congelata. Con questo metodo di preparazione, la funzione renale è ben conservata a condizione che il trapianto renale avvenga entro 48 ore. Se durante questo periodo non viene utilizzato il rene, la vitalità del rene ex vivo può essere aumentata fino a 72 ore utilizzando la perfusione ossigenata pulsante pulsata, soluzione di perfusione a base di plasma.

Prima del trapianto, potrebbe essere necessario eseguire la dialisi per garantire uno stato metabolico relativamente normale, ma gli allotrapianti di donatori viventi sopravvivono meglio del comfort dei riceventi che non hanno iniziato una dialisi prolungata prima del trapianto. La nefrectomia di solito non è necessaria se non ci sono infezioni nei propri reni. Non è noto se la trasfusione di sangue sia benefica per i pazienti con anemia che riceverà allotrapianto; la trasfusione può sensibilizzare i pazienti agli alloantigeni, ma l'allotrapianto può sopravvivere meglio nei destinatari trasfusi ma non sensibilizzati; questo è probabilmente dovuto al fatto che la trasfusione induce alcune forme di tolleranza.

Il rene trapiantato si trova solitamente nella fossa iliaca. Si formano anastomosi dei vasi renali con vasi iliaci, l'uretere del donatore viene impiantato nella vescica o si forma l'anastomosi con l'uretere del ricevente. Il reflusso uretrale vescicale è osservato nel 30% dei riceventi, ma di solito non ha conseguenze gravi.

Gli schemi di terapia immunosoppressiva sono vari. La ciclosporina viene solitamente somministrata per via endovenosa durante o immediatamente dopo il trapianto e dopo tale somministrazione a dosi alle quali la tossicità e il rischio di rigetto sono minimi e le sue concentrazioni ematiche sono mantenute a più di 200 ng / ml. Il giorno del trapianto, i glucocorticoidi vengono anche somministrati per via endovenosa o orale; la dose è ridotta al minimo nelle 12 settimane successive.

Nonostante l'uso di immunosoppressori, uno o più episodi di rigetto sono noti nella maggior parte dei destinatari. La maggior parte dei casi, forse insignificanti, sono subclinici, quindi non vengono mai rilevati; tuttavia, contribuiscono allo sviluppo di insuccessi, danni all'innesto o entrambi. I segni di rifiuto variano a seconda del tipo.

Se la diagnosi è clinicamente poco chiara, il rigetto può essere diagnosticato mediante biopsia puntura percutanea. Una biopsia aiuta a differenziare il rigetto mediato da anticorpi e T-linfociti e identifica altre cause di un fallimento o di una lesione del trapianto (ad esempio, intossicazione da inibitori della calcineurina, nefropatia diabetica o ipertensiva, infezione da un virus polio di tipo I). Test più accurati per chiarire la diagnosi di rigetto comprendono la determinazione del livello dei mediatori di codifica del m-RNA di rigetto nelle urine e il profilo dell'espressione genetica di campioni di biopsia utilizzando micro-campioni di DNA.

La nefropatia da allotrapianto cronico porta all'insuccesso o al danneggiamento dell'innesto 3 mesi dopo il trapianto. Più casi si verificano per i motivi sopra elencati. Alcuni esperti suggeriscono che questo termine dovrebbe essere applicato alla descrizione dell'insufficienza o del danno all'innesto quando una biopsia rileva che la fibrosi interstiziale cronica e l'atrofia tubulare non si presentano per nessun altro motivo.

La terapia intensiva immunosoppressiva (ad esempio, con l'uso della terapia pulsatile con alte dosi di glucocorticoidi o globulina anti-linfocitaria) di solito si arresta in modo accelerato o di rigetto acuto. Se gli immunosoppressori sono inefficaci, la loro dose viene ridotta e l'emodialisi viene ripresa fino a quando viene selezionato un altro trapianto. La nefrectomia del rene trapiantato è necessaria in caso di ematuria, dolore nell'area del trapianto o comparsa di febbre dopo la sospensione di immunosoppressori.

Trapianto renale nei bambini

A differenza degli adulti, il trapianto di rene nei bambini utilizza una disposizione intra-addominale. Questo permette al rene di un adulto, ad es. organo grande, da collocare all'interno di un bambino molto piccolo e quindi aumenta il pool di possibili donatori. Tuttavia, il posizionamento di un trapianto raffreddato può causare ipotermia acuta e assumere un BCC relativamente grande del bambino. L'ipotensione causata da questi fattori si verifica nel momento in cui è necessaria un'adeguata perfusione dell'innesto. Per prevenire l'ipotensione e l'OKN come conseguenza diretta di questo, i farmaci vasoattivi sono usati per mantenere la pressione sanguigna nei limiti normali. Di norma, i reni prelevati da donatori viventi di solito funzionano immediatamente, mentre i reni cadaverici sono caratterizzati da una funzione ritardata - la ripresa della produzione di urina solo dopo poche ore. Quando si esegue la terapia infusionale, questo dovrebbe essere preso in considerazione. In ogni caso, il rene adulto inizialmente produrrà i volumi di urina di un adulto, che deve essere considerato quando si effettua una terapia di infusione di supporto.

Correzione di violazioni

I periodi di tempo di oliguria o anuria, che sono una conseguenza di un OKN, si verificano durante il trapianto di cadavere in un terzo dei casi. Pertanto, il volume della terapia per infusione deve essere calcolato in modo tale che con un livello sufficiente di ipervolemia relativa per evitare il rischio di edema polmonare intra- e postoperatorio. Il tempo di ischemia per gli organi ottenuti da donatori viventi è minimo e di solito si osserva immediatamente la produzione di urina (la funzione primaria dell'innesto).

Il risveglio è spesso accompagnato da dolore e ipertensione, che sono particolarmente pericolosi nei pazienti diabetici con IHD concomitante. In questi casi, per evitare l'ischemia miocardica si dovrebbero usare potenti farmaci analgesici (oppioidi, tramadolo o anestetici locali attraverso un catetere epidurale) e farmaci ipotensivi.

Altre complicanze postoperatorie precoci comprendono atelettasia, sanguinamento e trombosi delle anastomosi vascolari, ostruzione o insufficienza dell'uretere e aspirazione con contenuto gastrico. Forse lo sviluppo del rigetto iperacuto, che porta all'anuria; Per la diagnosi finale è necessaria una biopsia renale. Questa complicanza è diventata piuttosto rara poiché le procedure per determinare la compatibilità con il sistema ABO e la cross-reazione ("cross-match") del siero del ricevente ai linfociti del donatore vengono eseguite di routine.

L'immunosoppressione con "tripla terapia" (ciclosporina, azatioprina, prednisone) di solito inizia prima del trapianto di organi da donatori viventi o dopo il trapianto di reni cadaverici.

Trapianto renale: controindicazioni

Le principali controindicazioni per il trapianto di rene comprendono tumori maligni o infezioni attive, gravi malattie cardiovascolari, infarto miocardico recente e stadi finali della malattia in altri sistemi. Le controindicazioni relative specifiche per il trapianto di rene sono le malattie in cui è possibile una recidiva in un rene trapiantato: sindrome emolitica uremica, glomerulonefrite proliferativa membranosa e disordini metabolici che causano depositi tossici nel rene (ad esempio gotta, ossalosi). Tuttavia, i pazienti con tali problemi per molti anni dopo il trapianto possono essere in buone condizioni e questa opzione è spesso considerata adeguata. La nefropatia diabetica può anche ripresentarsi nel trapianto, ma il diabete mellito non è più considerato una controindicazione al trapianto e i trapianti di rene e pancreas a stadio singolo sono i più efficaci e promettenti. La presenza di lesioni combinate del fegato e dei reni con manifestazioni cliniche di insufficienza renale-epatica non è più un ostacolo insormontabile. Esperienza positiva di trapianti simultanei simultanei di fegato e reni, incl. da un donatore collegato, convince nelle ampie possibilità di tali operazioni.

Qual è la prognosi di un trapianto di rene?

Il maggior numero di casi di rigetto e altre complicanze si verificano entro 3-4 mesi dopo il trapianto; nella maggior parte dei pazienti viene ripristinato il loro normale stato di salute e attività, ma devono assumere costantemente dosi di mantenimento di immunosoppressori.

Durante il primo anno, il tasso di sopravvivenza per il trapianto da donatori vivi è del 98% per i pazienti e del 94% per i trapianti; quando si utilizza un trapianto da donatori di cadavere, questa frequenza è 94 e 88%, rispettivamente. In futuro, la morte annuale dell'innesto è del 3-5% nel trapianto di rene da donatori viventi e del 5-8% nel trapianto di rene da cadaveri di donatori.

Dei pazienti la cui sopravvivenza del trapianto è superiore a 1 anno, / muoiono per altre cause con un innesto normalmente funzionante; La nefropatia da allotrapianto cronica si sviluppa sullo sfondo di una disfunzione dell'innesto durante 1-5 anni. La frequenza dei disturbi tardivi è più alta nei pazienti della razza Negroide rispetto ai bianchi.

La misurazione ecografica Doppler del picco sistolico e della corrente diastolica minima nelle arterie segmentali renali dopo 3 mesi o più dopo una procedura come un trapianto di rene può aiutare a valutare la prognosi, ma il "gold standard" rimane la determinazione periodica della creatinina sierica.

monitoraggio

Ancor prima dell'inizio dell'induzione dell'anestesia, dovrebbe iniziare il monitoraggio di routine dell'ECG (preferibilmente con il monitoraggio del bias della ST). Dovrebbero essere utilizzati anche il monitoraggio neuromuscolare e della temperatura (temperatura centrale e periferica). L'ipotermia porta alla vasocostrizione, aumenta il sanguinamento e quando il paziente si sta scaldando, la gestione dell'equilibrio dei liquidi è complicata. Necessario per mantenere e mantenere le condizioni della normotermia, utilizzando materassi riscaldati, riscaldatori d'aria e fluidi di riscaldamento per l'iniezione endovenosa.

Il monitoraggio della CVP è obbligatorio perché è il principale indicatore disponibile nella valutazione del volume intravascolare, sebbene i pazienti sottoposti a dialisi attraverso le linee venose centrali spesso presentino stenosi delle vene centrali. Il monitoraggio del catetere dell'arteria polmonare e la misurazione invasiva della pressione arteriosa possono essere necessari in pazienti con grave malattia cardiovascolare. Condurre il monitoraggio continuo della pressione arteriosa sistemica può garantire che nessuna delle sue dinamiche non passerà inosservata. Cambiamenti improvvisi ed estremamente rapidi della pressione arteriosa, tipici dei pazienti con insufficienza renale cronica, sono inaccettabili durante il periodo di riperfusione acuta, poiché il grado e la velocità di insorgenza dell'ipotensione determinano in gran parte l'incidenza di OCH nel periodo postoperatorio. Il compito dell'anestesista è la rilevazione tempestiva dei primi segni di ipotensione e la loro correzione tempestiva e adeguata.

Valutazione delle condizioni del paziente dopo l'intervento

La durata dell'intervento (3-5 ore), l'uso di farmaci con metabolizzazione prevalentemente extraepatica suggeriscono la possibilità di una estubazione precoce sul tavolo operatorio. Pertanto, l'attenzione nel primo periodo postoperatorio dovrebbe essere data alla prevenzione della nausea e del vomito, l'ossigenazione efficace usando un rifornimento costante di ossigeno attraverso la maschera di Hudson, l'eliminazione dei prerequisiti per lo sviluppo dell'ipotermia, la prevenzione di brividi e tremori muscolari. A tale scopo vengono utilizzati materassi riscaldati, termoplastici, avvolgimento del paziente con coperte, lamine, ecc. La conformità ad un regime termico adeguato è di grande importanza, dal momento che la procedura di disintossicazione extracorporeo precoce mediante plasmaferesi, che è molto spesso utilizzata recentemente nel trapianto di rene, può ridurre significativamente la temperatura corporea. In condizioni di terapia infusionale continuata attivamente, specialmente in presenza di poliuria paradossa, il monitoraggio costante della volemia, che viene effettuato mediante monitoraggio continuo o periodico della CVP, è molto importante.

Va notato una tendenza all'attivazione precoce dei pazienti con un rene trapiantato. Una vasta gamma di movimenti e la capacità di camminare entro la fine dei primi giorni del periodo postoperatorio dovrebbero comportare un monitoraggio estremamente accurato dei pazienti da parte dello staff.