Epatite cronica non classificata altrove (K73)

Sintomi

Escluso: epatite (cronica):

  • alcolizzato (K70.1)
  • droga (K71.-)
  • granulomatous NKDR (K75.3)
  • reattivo non specifico (K75.2)
  • virale (B15-B19)

In Russia, la Classificazione Internazionale delle Malattie della 10a revisione (ICD-10) è stata adottata come documento normativo unico per spiegare l'incidenza, le cause delle chiamate pubbliche alle istituzioni mediche di tutti i reparti, le cause del decesso.

L'ICD-10 è stato introdotto nella pratica dell'assistenza sanitaria in tutto il territorio della Federazione Russa nel 1999 per ordine del Ministero della Sanità della Russia, datato 27 maggio 1997. №170

Il rilascio di una nuova revisione (ICD-11) è pianificato dall'OMS in 2017 2018.

Classificazione dell'ICD-10 dell'epatite - codici di malattia

Tipicamente, l'epatite (codice per l'ICD-10 dipende dall'agente patogeno ed è classificata nell'intervallo di B15-B19), che è una malattia epatica infiammatoria polietiologica, è di origine virale. Oggi l'epatite virale occupa il primo posto nella struttura delle patologie di questo organo. Gli epatologi infettanti trattano questa malattia.

Eziologia dell'epatite

La classificazione della malattia è complessa. L'epatite è divisa in 2 grandi gruppi in base al fattore eziologico. Queste sono patologie non virali e virali. La forma acuta include diverse opzioni cliniche con cause diverse.

In pratica, si distinguono i seguenti tipi di malattia non virale:

  1. Il carattere necrotico infiammatorio ha un danno epatico progressivo nella variante autoimmune, cioè se si sviluppa un'epatite autoimmune. La propria immunità distrugge il fegato.
  2. A causa dell'irradiazione prolungata a dosi superiori a 300-500 rad nell'arco di 3-4 mesi, si sviluppa una variante di radiazione dell'infiammazione del tessuto epatico.
  3. Spesso si ha necrosi con epatite tossica (codice ICD-10 K71). Il tipo colestatico è associato ai problemi del ritiro della bile - una grave malattia del fegato.
  4. L'epatite non specificata è determinata nella struttura di questa patologia. Tale malattia si sviluppa inosservata. Questa è una malattia che non si è evoluta in cirrosi epatica. Inoltre non completa entro 6 mesi.
  5. Sullo sfondo delle malattie infettive, le patologie gastrointestinali sviluppano un danno alle cellule del fegato di natura infiammatoria e distrofica. Questa è un'epatite reattiva (codice ICD K75.2).
  6. Tossico o ittero è diviso in forma medicinale o alcolica, che si verifica a seguito dell'abuso di bevande o droghe dannose. Si sviluppa epatite farmacologica o alcolica (codice ICD-10 K70.1).
  7. Una malattia di eziologia sconosciuta è considerata un'epatite criptogenetica. Questo processo infiammatorio è localizzato e progredisce rapidamente nel fegato.
  8. La conseguenza dell'infezione con la sifilide, la leptospirosi è l'infiammazione batterica del tessuto epatico.

Malattie virali

Diversi tipi di parassiti intracellulari più piccoli nel corpo causano una versione virale della patologia. Tutti i tipi di agenti patogeni provocano gravi infiammazioni del fegato. Attualmente, gli scienziati che hanno condotto la ricerca, hanno trovato 7 varietà di virus dell'epatite. I nomi delle lettere sono stati assegnati a tali forme di malattia del fegato: A, B, C, D, E, F e G. Negli ultimi anni sono state scoperte anche lesioni come TTV. Ciascuna delle lettere determina la malattia specifica e l'agente patogeno specifico.

Al momento, l'eziologia di ciascuno di questi agenti patogeni viene studiata in dettaglio. In ogni tipo di malattia sono stati trovati genotipi - sottospecie di virus. Ognuno ha le sue caratteristiche distintive.

Il vettore del virus o la persona malata è la fonte della malattia. La penetrazione del parassita nel sangue di una persona sana è la principale via di infezione, ma non è considerata l'unica. Per questo motivo, i percorsi di trasmissione delle patologie virali vengono esaminati dagli scienziati moderni. Il periodo di incubazione della malattia può durare fino a 4 settimane.

I virus A ed E sono i meno pericolosi. Tali agenti infettivi sono trasmessi attraverso cibo e cibo contaminati, mani sporche. Un mese o mezzo è il periodo di cura per questi tipi di ittero. I più pericolosi sono i virus B e C. Questi agenti patogeni insidiosi dell'ittero sono trasmessi sessualmente, ma più spesso attraverso il sangue.

Ciò porta allo sviluppo di un'epatite B cronica grave (codice ICD-10 V18.1). L'ittero C di origine virale (CVHS) è spesso asintomatico fino a 15 anni. Il processo distruttivo si verifica gradualmente nel corpo del paziente con epatite C cronica (codice ICD B18.2). L'epatite non specificata dura per almeno sei mesi.

Se un processo infiammatorio patologico si sviluppa per più di 6 mesi, viene diagnosticata una forma cronica della malattia. Allo stesso tempo, il quadro clinico non è sempre chiaramente espresso. L'epatite virale cronica procede gradualmente. Questa forma spesso porta allo sviluppo della cirrosi, se non esiste un trattamento adeguato. L'organo descritto del paziente aumenta, c'è l'apparenza del suo dolore.

Meccanismo e sintomi della malattia

Le principali cellule multifunzionali del fegato sono gli epatociti, che svolgono un ruolo importante nel funzionamento di questa ghiandola della secrezione esterna. Diventano l'obiettivo dei virus dell'epatite e sono influenzati dagli agenti causali della malattia. Sviluppa danni funzionali e anatomici al fegato. Ciò porta a gravi disturbi nel corpo del paziente.

Un processo patologico in rapido sviluppo è l'epatite acuta, che è nella classificazione internazionale delle malattie della decima revisione con i seguenti codici:

  • forma acuta A - B15;
  • forma acuta B - B16;
  • forma acuta C - B17.1;
  • forma acuta di E - B17.2.

Nell'analisi del sangue caratterizzato da un alto numero di enzimi epatici, la bilirubina. In brevi periodi di tempo, compare l'ittero, il paziente sta sperimentando segni di intossicazione. La malattia termina con il processo di recupero o di cronizzazione.

Manifestazioni cliniche della forma acuta della malattia:

  1. Sindrome epatolienale. In termini di dimensioni, la milza e il fegato stanno rapidamente aumentando.
  2. Sindrome emorragica. A causa di una violazione dell'omeostasi, si sviluppa un'emorragia vascolare maggiore.
  3. Sintomi dispeptic. Questi problemi manifestano una violazione della digestione.
  4. Cambiando il colore dell'urina, delle feci. Caratterizzato dal colore bianco-grigiastro della sedia. L'urina diventa oscura. Acquisire una mucosa dalle tonalità gialle, la pelle. Nella forma itterica o anicterica può verificarsi una forma di epatite acuta, che è considerata tipica.
  5. Sindrome astenica gradualmente formata. Questo è uno squilibrio emotivo, stanchezza.

Pericolo di ittero virale

Di tutte le patologie del sistema epatobiliare, il tipo virale della malattia porta più spesso allo sviluppo di cancro o cirrosi epatica.

A causa del rischio di formazione di quest'ultimo, l'epatite rappresenta un pericolo particolare. Il trattamento di queste patologie è estremamente difficile. La morte in caso di epatite virale è spesso osservata.

Test diagnostici

Lo stabilimento del patogeno della patologia, identificando le cause dello sviluppo della malattia, è lo scopo del sondaggio.

La diagnostica include il seguente elenco di procedure:

  1. Studi morfologici Biopsia dell'ago Un ago sottile è fatto per perforare il tessuto per studiare campioni bioptici.
  2. Test strumentali: risonanza magnetica, ecografia, CT. Studi di laboratorio: reazioni sierologiche, test di funzionalità epatica.

Effetti terapeutici

Gli esperti, sulla base dei risultati dei test diagnostici, prescrivono un trattamento conservativo. La terapia etiologica specifica è finalizzata all'eliminazione delle cause della malattia. Al fine di neutralizzare le sostanze tossiche, è necessaria la disintossicazione.

Gli antistaminici sono indicati per vari tipi di disturbi. Assicurati di aver bisogno di una terapia dietetica. Una dieta equilibrata e delicata è essenziale per l'epatite.

Al primo segno di problemi, è importante contattare prontamente uno specialista esperto.

K73 Epatite cronica, non classificata altrove.

L'epatite cronica è un'infiammazione del fegato che dura almeno 6 mesi per vari motivi. I fattori di rischio variano a seconda dei casi. L'età non ha importanza. Sebbene l'epatite cronica sia per lo più lieve, senza sintomi, può gradualmente distruggere il fegato, portando allo sviluppo della cirrosi. Alla fine, potresti riscontrare insufficienza epatica. Le persone con epatite cronica e cirrosi hanno un aumentato rischio di cancro al fegato.

L'epatite cronica può verificarsi per vari motivi, inclusa l'infezione virale, una reazione autoimmune in cui il sistema immunitario distrugge le cellule del fegato; prendendo alcuni farmaci, abuso di alcol e alcune malattie metaboliche.

Alcuni virus che causano l'epatite acuta hanno maggiori probabilità di causare un processo infiammatorio di lunga durata rispetto ad altri. Il virus più comune che causa l'infiammazione cronica è il virus dell'epatite C. Meno comunemente, i virus dell'epatite B e D sono responsabili dello sviluppo del processo cronico.Le infezioni causate dai virus A ed E. non prendono mai una forma cronica. Alcune persone potrebbero non essere a conoscenza della precedente epatite acuta prima dell'inizio dei sintomi dell'epatite cronica.

Le cause dell'epatite cronica autoimmune non sono ancora chiare, ma le donne soffrono maggiormente di questa malattia rispetto agli uomini.

Alcuni farmaci, come l'isoniazide, possono avere uno sviluppo cronico dell'epatite come effetto collaterale. La malattia può anche essere il risultato di un abuso prolungato di alcol.

In alcuni casi, l'epatite cronica passa senza sintomi. Se compaiono, i sintomi sono generalmente lievi, sebbene possano variare in gravità. Questi includono:

  • perdita di appetito e perdita di peso;
  • aumento della fatica;
  • il giallo della pelle e il bianco degli occhi;
  • gonfiore;
  • sensazione di disagio nell'addome.

Se l'epatite cronica è complicata dalla cirrosi, è possibile un aumento della pressione sanguigna nei vasi che collegano il tratto digestivo con il fegato. L'aumento della pressione può portare a sanguinamento dal tratto digestivo. Con lo sviluppo dei sintomi sopra descritti, dovresti consultare un medico. Il medico prescriverà test fisiologici, esami del sangue; per confermare la diagnosi, è possibile che il paziente venga indirizzato per esami aggiuntivi come un'ecografia. Un paziente può sottoporsi a una biopsia epatica, durante la quale un piccolo campione di tessuto epatico sarà prelevato da lui, e quindi esaminato al microscopio, che consente di stabilire la natura e l'entità del danno al fegato.

Epatite cronica causata da virus dell'epatite B e C può essere trattata con successo con determinati farmaci antivirali.

I pazienti che soffrono di epatite cronica causata da una reazione autoimmune del corpo di solito richiedono un trattamento per tutta la vita con corticosteroidi, che può essere combinato con farmaci immunosoppressori. Se il fegato è stato danneggiato da qualsiasi farmaco, la sua funzionalità dovrebbe riprendersi lentamente dopo l'interruzione del farmaco.

L'epatite virale cronica di solito progredisce lentamente e potrebbero essere necessari anni per complicazioni gravi come cirrosi e insufficienza epatica da sviluppare. Le persone con epatite cronica hanno un aumentato rischio di sviluppare un cancro al fegato, specialmente se l'epatite B è causata dal virus dell'epatite B o C.

L'epatite cronica, che è una complicazione della malattia metabolica, tende a peggiorare progressivamente il decorso, causando spesso insufficienza epatica. Se si sviluppa insufficienza epatica, può essere presa una decisione su un trapianto di fegato.

Riferimento medico completo / Trans. dall'inglese E. Makhiyanova e I. Dreval. - M.: AST, Astrel, 2006.- 1104 con

Classificazione dell'epatite su mkb10

Per determinare le tattiche del trattamento, investigare il genotipo HCV e il livello di carica virale, AlT, AST, ALP, ferro sierico, - globuline, -GTP

In misura maggiore ciò si applica alle forme croniche con bassa attività replicativa. Sono caratterizzati da indicatori normali o vicini alla normalità ALT corrispondenti persistente valle HBV-infezione con l'integrazione del genoma virale e epatociti senza citolisi immunitaria attiva (tipo integrativo di epatite cronica B). La presenza di elevati livelli di ALT richiede l'esclusione di adesione di altri virus epatotropi (specialmente HDV), nonché la presenza del ceppo mutante (HbeAg-, DNA +). Inoltre, gli epatociti di citolisi con bassa attività HBV replicazione possono essere dovuti ai pesi premorbosa (assunzione di alcool, droghe, alcuni farmaci, infezione da HIV).

Nei pazienti con epatite cronica, le reazioni di immunità cellulare sono alterate. Il contenuto di immunocomplessi circolanti (CIC) aumenta. I cambiamenti immunologici portano ad un aumento dei prodotti di perossidazione dei lipidi (POL), deplezione delle sostanze detossificanti (glutatione e altri), formazione di sostanze tossiche intermedie negli epatociti. Quando gli epatociti muoiono, vengono attivati ​​gli elementi del tessuto connettivo.

Nella forma più generale del regime della patogenesi di epatite B cronica può essere rappresentato come una sorta di circolo "vizioso", le unità di base dei quali sono 1) cambiamenti nelle proprietà di virus, agenti patogeni, 2) geneticamente causati perversa risposta del sistema immunitario a questi cambiamenti, che non portano alla eliminazione del virus, e anche 3) attivazione del tessuto connettivo.

C t e n e n s e t e n o s t e p y con n o g o g e n t t bis (laboratorio diagnosi morfologica) sulla base dei dati clinici (ittero, sindrome emorragica, et al.), livelli di ALT e la gravità del processo infiammatorio e necrotico secondo esame istologico di campioni bioptici. classificazione morfologica di epatite cronica qualsiasi eziologia alloca persistente (cavalletto), attiva (di vari gradi di attività), ed epatite cronica lobulare.

X p su n e h e z k e d n e r s e t e p y w u e d (n E bis di m ed n s d) epatite viene diagnosticata in presenza di infiltrazione gistiolimfotsitarnoy e sclerosi spazi portali, combina numero di casi con distrofia di epatociti conservati al confine piastra e assenza di necrosi degli epatociti. A causa del fatto che la presenza di infiltrato infiammatorio negli spazi portali evidenziato un certo livello (minimo) di attività nella diagnosi clinica, il termine "permanente epatite" espediente sostituito da "epatite cronica attività minima."

L'epatite lobulare cronica è indicata da infiltrati infiammatori e focolai di necrosi degli epatociti, che sono concentrati in isolamento nei lobuli del fegato e non sono collegati con i tratti del portale.

Se x p e h o n c o m a m a a m n o p e r a r e distribuzione t è marcato infiltrato infiammatorio oltre il tratto portale, distruzione del bordo della piastra e necrosi degli epatociti. Il grado di attività epatite dipende dalla gravità del infiltrato infiammatorio e il volume di modifiche necrotico parenchima.

Allocare 4 con m e n e n e attività di epatite cronica: m ed n ed m a l y w, con L e W o una s p a w e n n y u, y m e r e n n o in s p a g n n y w ed s circa per avere th. Questo utilizza semiquantitativa indice di attività istologica (HAI), noto anche come indice Knödel (Tabella. 3).

Capitolo 6. Malattie del fegato

E80.4. La sindrome di Gilbert.

Sindrome di Gilbert - pigmento steatosi (semplice cholehemia famiglia, iperbilirubinemia costituzionale, idiopatica iperbilirubinemia non coniugata, familiare ittero non emolitico) con una modalità autosomica dominante ereditaria caratterizzata da intermittente moderato aumento nel contenuto di bilirubina non legato (indiretto). La sindrome fu descritta per la prima volta dai medici francesi A.N. Gilbert e P. Lereboullet nel 1901

Questa è la forma più comune di epatite pigmentaria ereditaria, rilevata nel 2-5% della popolazione. Tra i caucasici, la prevalenza della sindrome è del 2-5%, tra i mongoloidi - 3%, tra i negroidi - 36%. La malattia si manifesta nell'adolescenza e si verifica quasi per tutta la vita. È più comune nei maschi.

Eziologia e patogenesi

La sindrome è causata da una mutazione nel gene UGT1A1, che codifica per l'enzima uridina difosfato glucuronil transferasi (UDPT). Nella patogenesi della sindrome sono i seguenti collegamenti:

• violazione dell'acquisizione della bilirubina da parte dei microsomi del polo vascolare degli epatociti;

• interruzione del trasporto della bilirubina da parte della glutatione-8-transferasi, che eroga bilirubina non coniugata ai microsomi degli epatociti;

• L'inferiorità del microsoma enzimatico UDVHT, con cui la bilirubina è coniugata con glucuronico e altri acidi.

In UDFGT sindrome di Gilbert attività viene ridotta solo del 10-30% rispetto alla norma, i principali epatociti cattura importanza perturbazione bilirubina, che è associato con un'anomalia di permeabilità della membrana e intracellulare proteina di trasporto difetto.

Lo scambio di bilirubina consiste nel suo trasporto nel plasma sanguigno, cattura dal fegato, coniugazione, escrezione biliare (Figura 6-1).

Circa 250-300 mg di bilirubina non coniugata sono prodotti giornalmente nell'organismo umano: il 70-80% di questa quantità è il risultato della scomposizione giornaliera dell'emoglobina dei globuli rossi; Il 20-30% è formato da proteine ​​eme nel midollo osseo o nel fegato. Durante un giorno, circa l'1% dei globuli rossi circolanti si disintegra in una persona sana.

La bilirubina, che si forma nelle cellule del reticoloendotelio, è un composto tossico. Si chiama bilirubina non coniugata, indiretta o libera, non legato (a causa della specificità della reazione nella sua determinazione), è insolubile in acqua. Questo è il motivo per cui nel plasma sanguigno è presente sotto forma di un composto con albumina. Il complesso di albumina-bilirubina impedisce l'ingresso di bilirubina attraverso la membrana glomerulare nelle urine.

Con il flusso di sangue, la bilirubina indiretta entra nel fegato, dove questa forma di bilirubina viene trasformata in una forma meno tossica - bilirubina diretta (legata, coniugata). Entrambe le frazioni costituiscono la bilirubina totale.

Nel fegato, la bilirubina non coniugata è separata dall'albumina a livello di microvilli di epato-

Fig. 6-1. Scambio e iniezione di bilirubina

cytes, catturandolo con la proteina intraepatica. La coniugazione della bilirubina con la formazione di mono- e diglucuronidi (bilirubina coniugata) fornisce UDPHT.

L'isolamento della bilirubina nella bile è lo stadio finale dello scambio di pigmenti e avviene attraverso le membrane citoplasmatiche degli epatociti.

La bile coniugata bilirubina formando un complesso macromolecolare con colesterolo, fosfolipidi e sali biliari. Ulteriormente la bile entra nel duodeno e nell'intestino tenue dove trasformata in urobilinogeno, parte del quale è assorbito attraverso la parete intestinale entra nella vena porta e il flusso di sangue viene trasferito al fegato (circolazione enteroepatica), che è completamente distrutto.

La principale quantità di urobilinogeno dall'intestino tenue entra nell'intestino crasso dove, sotto l'azione dei batteri, si trasforma in stercobilinogeno ed è escreto nelle feci. La quantità di stercobilina fecale e stercobilina varia da 47 a 276 mg / die, a seconda del peso corporeo e del genere.

Meno del 2% della bilirubina viene escreta nelle urine come urobilina.

Un leggero giallo, che include la sclera itterica, è il sintomo principale della malattia. In alcuni casi, si verifica una colorazione della pelle (Fig. 6-2, a), in particolare i piedi, i palmi, il triangolo naso-labiale, le ascelle.

Fig. 6-2. Sindrome di Gilbert: a - paziente - partecipante a un concorso di bellezza; b - ultrasuoni: nessun cambiamento; in - macrodrug di fegato con accumulo di lipofuscina

I pazienti devono essere esaminati alla luce del giorno. Con la luce elettrica, il colore della pelle è distorto e potrebbe essere male interpretato.

Il colore giallo della pelle e delle mucose visibili diventa ben visibile quando il livello di bilirubina nel siero del sangue raggiunge 43-50 μmol / le oltre.

Il giallo e l'iperbilirubinemia sono di natura intermittente, quindi questi sintomi sono raramente permanenti. Lo stress (ad esempio, durante gli esami o quando c'è un sacco di sforzo fisico che si verifica durante il sollevamento pesi) contribuisce alla comparsa di ittero e aumenta l'ictericità della sclera. I sintomi sono migliorati da vari interventi chirurgici, malattie catarrali, dieta scorretta, digiuno, alcol e alcuni tipi di farmaci. La bilirubina totale nella sindrome di Gilbert varia da 21 a 51 μmol / l e sale periodicamente a 85-140 μmol / l.

Nella metà dei casi si osservano disturbi dispeptici: flatulenza, feci disturbate, nausea, eruttazione, mancanza di appetito. Il verificarsi di ittero può essere accompagnato da disagio nel fegato e debolezza.

La sindrome è associata a displasia del tessuto connettivo (soprattutto nel tipo di sindromi di Marfan e di Ehlers-Danlos).

La diagnosi della malattia comporta test.

Il test per il contenuto di bilirubina nel siero del sangue, che aumenta sullo sfondo del digiuno. Il paziente riceve nutrimento per 2 giorni, il cui valore energetico non supera le 400 kcal / giorno. Effettuare la determinazione del livello di bilirubina nel siero del sangue a stomaco vuoto e dopo 48 ore. Il campione è positivo se la sua crescita è

Test con fenobarbital: il livello di bilirubina viene ridotto durante l'assunzione di fenobarbital inducendo enzimi epatici coniugati.

Test con acido nicotinico - la somministrazione endovenosa del farmaco provoca un aumento del livello di bilirubina riducendo la resistenza osmotica degli eritrociti.

Il risultato dell'analisi delle feci per la stercobilina è generalmente negativo.

I test epatici, in particolare, i livelli di AST, ALT, fosfatasi alcalina e altri enzimi, di norma, sono nel range normale o leggermente elevati. Può verificarsi un aumento delle proteine ​​totali e dellaproteinemia; tempo di protrombina - entro i limiti normali. I marker di epatite B, C, D sono assenti.

La diagnostica molecolare include l'analisi del DNA del gene PDHGT.

Usando gli ultrasuoni degli organi addominali per determinare le dimensioni e le condizioni del parenchima epatico (Figura 6-2, b); dimensioni, forma, spessore delle pareti, possibili pietre nella cistifellea e nei dotti biliari.

Se ci sono indicazioni per escludere l'epatite cronica (CG) e la cirrosi epatica, viene eseguita una biopsia epatica percutanea con una valutazione morfologica della biopsia.

I cambiamenti morfologici nel fegato sono caratterizzati dalla distrofia grassa degli epatociti e dall'accumulo del pigmento marrone giallastro lipofuscinico in essi, di solito al centro dei lobuli lungo i capillari biliari (Fig. 6-2, c).

La diagnosi differenziale viene eseguita con tutti i tipi di iperbilirubinemia (Tabella 6-1), anemia emolitica, cirrosi congenita del fegato ed epatite, atresia dei dotti biliari o intestino tenue, ecc.

Tabella 6-1. Diagnosi differenziale dell'epatosi ereditaria

I pazienti di solito non necessitano di un trattamento speciale, poiché la sindrome di Gilbert non è una malattia, ma una caratteristica individuale, geneticamente determinata dell'organismo. L'importanza principale è l'osservanza delle modalità di studio, lavoro, riposo, alimentazione.

Le bevande alcoliche e gli alimenti grassi sono estremamente indesiderabili, i sovraccarichi fisici (sport professionali), l'insolazione, le lunghe pause tra i pasti e la restrizione dei liquidi non sono raccomandati.

Componenti di terapia e prevenzione di esacerbazioni di sindrome di Gilbert:

• esclusione dei fattori provocatori (infezioni, stress fisico e mentale, uso di farmaci epatotossici e alcol);

Un episodio di ittero può risolversi da solo, senza l'uso di droghe.

Se il livello di bilirubina raggiunge 50 μmol / l ed è accompagnato da cattiva salute, è possibile assumere il fenobarbital in un breve periodo (1,5-2,0 mg / kg o 30-200 mg / die in 2 dosi per 2-4 settimane). Il fenobarbital (luminal *) fa parte di tali farmaci come Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, quindi a volte preferiscono usare questi farmaci (20-30-40 gocce 3 volte al giorno per 1 settimana),

sebbene l'effetto di tale trattamento sia osservato solo in una piccola percentuale di pazienti. Dagli induttori enzimatici monooksidaznoy sistema epatociti tranne fenobarbital, denominato ziksorin (flumetsinol *) assegnato adolescenti Dose 0.4- 0,6 g (4-6 capsule) 1 volta a settimana, o 0,1 grammi 3 volte al giorno entro 2-4 settimane Sotto l'influenza di questi farmaci, il livello di bilirubina nel sangue diminuisce, i sintomi dispeptici scompaiono, ma nel corso del trattamento si verificano letargia, sonnolenza e atassia. In questi casi, questi farmaci sono prescritti in dosi minime prima di coricarsi, il che consente di assumerli per un lungo periodo di tempo.

A causa del fatto che una percentuale significativa di pazienti con lo sviluppo di colecistite e colelitiasi, raccomanda trattati con infusioni di erbe coleretica tyubazh periodica sorbitolo (xilitolo), sali di Carlsbad, ecc Mostrando gepatoprotektory :. farmaci acido ursodesossicolico (ursosan * Ursofalk *), fosfolipidi (Essentiale *), silibinin (Karsil *), estratto di cardo mariano (legalon 70 *), estratto di foglie di carciofo campestre (hofitol *), Liv 52 *; coleretica: colagolo *, colenzima *, allohol *, berberina *, holosas *; terapia vitaminica, in particolare vitamine del gruppo B.

La rimozione della bilirubina coniugata è possibile con l'aiuto di una maggiore diuresi, l'uso di carbone attivo, la bilirubina adsorbente nell'intestino.

La fisioterapia termica sull'area del fegato è controindicata.

Attraverso la fototerapia, si ottiene la distruzione della bilirubina fissata nei tessuti, rilasciando i recettori periferici che possono legare nuove porzioni di bilirubina, impedendone la penetrazione attraverso la barriera emato-encefalica.

La prevenzione include aderenza al lavoro, nutrizione, riposo. Evitare sforzi fisici significativi, restrizione dei liquidi, digiuno e iperinsolazione. L'uso di alcol, farmaci epatotossici è inaccettabile.

La sindrome di Gilbert non è un motivo per rifiutare le vaccinazioni.

Riabilitazione obbligatoria di focolai cronici di infezione e trattamento della patologia esistente delle vie biliari.

La prognosi è favorevole. L'iperbilirubinemia persiste per tutta la vita, ma non è accompagnata da cambiamenti progressivi nel fegato e da un aumento della mortalità. Quando l'assicurazione sulla vita, tali persone sono classificate come un rischio normale. Nel trattamento del fenobarbital, il livello di bilirubina è ridotto a valori normali. Forse lo sviluppo di infiammazione nelle vie biliari, JCB, disturbi psicosomatici.

I genitori di bambini che soffrono di questa sindrome dovrebbero consultare un genetista prima di pianificare un'altra gravidanza.

Lo stesso dovrebbe essere fatto se ai parenti di una coppia che pianifica di avere figli viene diagnosticata questa sindrome.

DEGENERAZIONE DEL FEGATO

K76.0. Degenerazione grassa del fegato.

L'epatosi (steatosi epatica, steatoepatite non alcolica) è un gruppo di malattie del fegato che si basano su un disordine metabolico negli epatociti e sullo sviluppo di alterazioni distrofiche nelle cellule del fegato, senza infiammazione o lieve infiammazione.

Negli ultimi anni, c'è stato un significativo aumento dell'incidenza della degenerazione adiposa del fegato, principalmente a causa di un aumento della prevalenza dell'obesità. Tra i pazienti sottoposti a biopsia epatica, sono stati rilevati circa il 7-9% dei casi di epatite nei paesi occidentali e l'1-2% in Giappone.

Eziologia e patogenesi

Le cause della malattia è considerata obesità, diabete, dislipidemia, rapida perdita di peso, la mancanza di proteine ​​nella dieta, difetti congeniti carenza β-ossidazione degli acidi grassi α-1-antitripsina, esposizione a tossici per il fegato, inclusi alcool e altri. Steatosi può essere come una malattia indipendente e la manifestazione di altre malattie.

L'accumulo di grasso in eccesso nel tessuto epatico (negli epatociti e nelle cellule Ito) può essere il risultato della prima esposizione (Figura 6-3, a, d) - saturo di lipidi, carboidrati semplici e cibi ipercalorici:

• aumentare l'assunzione di acidi grassi liberi nel fegato;

• ridurre il tasso di β-ossidazione degli acidi grassi liberi nei mitocondri del fegato;

• aumento della sintesi degli acidi grassi nei mitocondri del fegato;

• ridurre la sintesi o la secrezione di lipoproteine ​​a bassissima densità e l'esportazione di trigliceridi nella loro composizione.

Il risultato di una violazione della dieta sono l'insulino-resistenza e l'infiltrazione grassa del fegato.

Il secondo impatto (vedi Fig. 6-3, d) implica una violazione della rimozione dei lipidi dal fegato, che si verifica quando il numero di sostanze coinvolte nel loro trattamento (proteine, fattori lipotropici) diminuisce. La formazione di fosfolipidi da grassi, β-lipoproteine ​​e lecitina è compromessa. Nella patogenesi, fattore di necrosi tumorale-a, endotossina, fattori immunitari sono importanti. Si ritiene che, indipendentemente dalle cause della steatosi, le basi dei cambiamenti infiammatori necrotici nel fegato siano meccanismi universali. Essendo composti altamente reattivi, gli acidi grassi liberi fungono da substrato per la perossidazione lipidica. I radicali liberi formati causano la distruzione dei componenti lipidici, proteici delle membrane, dei recettori epatici, ecc., Causando ulteriori cambiamenti nel fegato.

Ci sono pigmentazione e epatite grassa. Molto spesso, il termine "epatite" significa epatosi grassa (steatosi), poiché l'epatosi pigmentaria è molto meno comune e viene trattata separatamente (vedi "Sindromi rare"), ad eccezione della sindrome di Gilbert.

Quadro clinico e diagnosi

Nelle fasi iniziali, i sintomi sono minimi. Di norma, il decorso della malattia è nascosto, vi è solo un aumento dell'attività delle transaminasi epatiche e dell'epatomegalia. In molti pazienti, la funzionalità epatica anormale viene rilevata per caso, durante l'esame per altre malattie. Esiste un'attività minima o moderatamente pronunciata di infiammazione nel fegato, rilevata durante gli studi biochimici sul siero del sangue. Tuttavia, senza trattamento, si può osservare una transizione alla cirrosi del fegato e i fenomeni di insufficienza epatica stanno gradualmente aumentando.

Steatosi spesso fare una conclusione medici diagnosi ultrasuoni sulla base di caratteristiche: un aumento uniforme nel fegato, diffondere migliorando la sua ecogenicità (talvolta espressa) pur mantenendo la sua omogeneità, anche se la progressione del processo c'è una caratteristica parenchima granulosità, che indica l'inizio dello sviluppo della steatoepatite ed epatite (Fig. 6-3, b).

Secondo studi morfologici, steatoepatite - (Fig. 6-3) eccessivo accumulo di trigliceridi nel fegato, che è accompagnato dal danno delle membrane cellulari e altri organelli epatociti, infiammazione, fibrozoobrazovaniem fino cirrosi.

Fig. 6-3. Funzioni e malattie del fegato: a - partecipazione del fegato al metabolismo lipidico; b - ultrasuoni: epatomegalia e aumento dell'ecogenicità epatica; in - macropreparazione: steatosi epatica; g - messa in scena della patologia epatica

La terapia dietetica è un metodo permanente e sicuro per il trattamento del fegato grasso.

Al fine di normalizzare l'ossidazione degli acidi grassi nei mitocondri, migliorare il trasporto dei trigliceridi dal fegato, ridurre i processi di perossidazione lipidica, prescrivere farmaci che migliorano il metabolismo dei lipidi - epatoprotettori, vitamina B12, acido folico, acido tiottico (acido lipoico *), ecc.

La base della prevenzione primaria è uno stile di vita sano e una dieta sana (Figura 6-4). Si raccomanda un'attività fisica sufficiente.

Fig. 6-4. Piramide alimentare nel fegato grasso

L'osservazione clinica è descritta di seguito (vedere "Prevenzione dell'epatite cronica").

Con l'esclusione di fattori causali e trattamento tempestivo, il recupero è possibile, tuttavia, l'epatosi può trasformarsi in epatite cronica e cirrosi (vedi Fig. 6-3, d).

K73. Epatite cronica

L'epatite cronica è un gruppo di malattie accompagnate dallo sviluppo di un processo infiammatorio diffuso nel fegato, della durata di oltre 6 mesi, confermato da indicatori biochimici, dai risultati di uno studio morfologico del fegato e da marcatori specifici nel siero del sangue.

La prevalenza dell'epatite cronica non è stabilita con precisione a causa dell'elevato numero di forme cancellate e asintomatiche, la mancanza di studi sulla popolazione. Epatite virale cronica (CVH), causata dalla persistenza di virus dell'epatite B (29,2%), C (33,3%), epatite cronica B + C (16,7%), meno frequente B + D (4,1% %), D + G (non più del 2%). L'epatite di eziologia sconosciuta è rilevata nel 16,7% dei casi.

La classificazione moderna di epatite è presentata in tavola. 6-2. Data l'eziologia dei seguenti tipi di epatite.

• Epatite virale specifica. Le forme principali di tale epatite sono l'epatite A, B e C. L'epatite D è meno comune nel mondo. L'epatite E rimane un grave problema nei paesi in via di sviluppo. Sono stati anche descritti altri virus dell'epatite (G, TTV, ecc.), Ma il loro significato clinico è piccolo.

• L'epatite virale non specifica è causata da un gruppo di virus che può colpire sia il fegato che altri organi. Ad esempio, il virus della mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr) influenza selettivamente le cellule del sistema reticoloendoteliale (manifestato clinicamente sotto forma di angina, ipersplenismo, epatite, ecc.). L'adenovirus causa febbre faringocongiuntivale, polmonite acuta ed epatite. Herpes simplex virus - infezione da indicatore di AIDS.

• Epatite - manifestazione di una malattia etiologicamente indipendente (con leptospirosi, pseudotubercolosi).

• Epatite associata all'uso di droghe - epatite allergica tossica e medicinale. L'epatite alcolica è una lesione combinata con acetaldeide e qualche altro fattore.

• Epatite reattiva aspecifica - la reazione delle cellule epatiche alla patologia degli organi vicini: pancreas, cistifellea, duodeno. L'epatite reattiva si sviluppa in pazienti con pancreatite cronica, duodeno YAB.

• Tra le forme autoimmuni di epatite cronica, sono stati identificati 3 tipi di malattie (vedere Tabella 6-2).

• Numerose malattie epatiche rare possono avere le caratteristiche cliniche e istologiche dell'epatite cronica persistente:

- cirrosi biliare primitiva;

- colangite sclerosante primitiva;

Lo stadio della fibrosi viene stabilito sulla base di uno studio morfologico patologico di campioni di biopsia epatica (Tabella 6-3), approssimativamente in base ai dati ecografici (Tabella 6-4).

Tabella 6-2. Classificazione dell'epatite cronica (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Stabilito in base ai risultati dell'esame istologico del tessuto epatico e approssimativamente - in base al grado di attività di ALT e AST (1.5-2 norme - minimo, 2-5 norme - basso, 5-10 norme - moderato, superiore a 10 norme - pronunciato). ** Stabilito sulla base di uno studio morfologico del fegato e approssimativamente secondo i dati degli ultrasuoni.

Tabella 6-3. L'indice dell'attività istologica dell'epatite B in punti (Knodell R..J. Et al., 1994)

Nota: 1-3 punti - il grado minimo di attività dell'epatite cronica; 4-8 - epatite cronica di gravità moderata; 9-12 punti - moderata epatite cronica; 13-18 punti - grave epatite cronica.

Tabella 6-4. Criteri ecografici per gli stadi della fibrosi epatica nei bambini con epatite cronica

L'epatite mista è stabilita come diagnosi principale in presenza di replicazione simultanea di 2 tipi di virus e altro ancora. Quando si replica e si integra l'altro, vengono stabilite l'epatite e il concomitante.

Epatite virale cronica

B18. Epatite virale cronica.

818,0. Epatite virale B cronica con un D-agente.

818,1. Epatite B virale cronica senza D-agente.

818,2. L'epatite C virale è cronica.

818,8. Epatite virale cronica agli altri.

818,9. Epatite virale cronica, non specificata. In oltre il 70% dei casi, i virus epatotropici B, C e D sono la causa dell'epatite cronica Ci sono 350-400 milioni di persone nel mondo infettate dal virus dell'epatite B e circa 1 milione di persone muoiono ogni anno a causa di malattie associate all'epatite virale B (HBV). La prevalenza dell'infezione da HBV in diversi paesi varia dallo 0,1 al 20%. Il rischio che l'infezione acuta da HBV diventi cronica diminuisce con l'età: con l'infezione perinatale raggiunge il 90%, con infezione all'età di 1-5 anni - 25-35% e con infezione con gli adulti - meno del 10%.

Eziologia e patogenesi

Il meccanismo di formazione, la diagnosi di epatite B e C sono presentati in fico. 6-5. L'epatite B virale (8 principali genotipi - AH) viene rilevata nel sangue e in altri fluidi biologici (sperma, saliva, muco nasofaringeo), trasmessi in quattro modi principali:

• perinatale (da madre a figlio nel periodo prenatale e nel travaglio);

• parenterale (attraverso il sangue);

• orizzontale (con stretto contatto familiare o attraverso oggetti comuni infetti, osservato principalmente nella prima infanzia).

Nei bambini, la principale via di trasmissione dell'epatite virale B è perinatale. Se una donna incinta è portatore di epatite B virale (e, inoltre, HBeAg è positivo), la probabilità di infezione di un neonato con lo sviluppo di un portatore del virus è del 90%. Da adulti, il 25% di questi bambini muore per insufficienza epatica cronica o cancro al fegato. Sebbene HBsAg, HBeAg e DNA dell'epatite B virale si riscontrino nel latte materno, il tipo di alimentazione non influisce sul rischio di trasmissione dell'epatite virale B. Altri fattori di rischio per l'epatite B includono:

- trasfusione di sangue e / o dei suoi componenti;

- iniezione di droghe, tatuaggi, piercing e altre procedure invasive sulla pelle;

- sesso penetrativo non protetto, in particolare rapporti anali e vaginali;

- lavorare in istituzioni mediche;

Nelle regioni con bassa endemicità dell'infezione da HBV, la più alta incidenza è negli adolescenti e nei giovani. Le vie di trasmissione più frequenti dell'epatite B virale in questi gruppi sono sessuali e parenterali (con iniezioni di farmaci non sicuri, in particolare, il riutilizzo di siringhe monouso).

Si ritiene che l'epatite B cronica (CHB) sia una malattia cronica primaria o una malattia che si manifesta dopo una forma di infezione acuta cancellata o subclinica.

- iniziale, o tolleranza immunitaria;

- risposta immunitaria (replicativa), procedendo con un'attività clinica e di laboratorio pronunciata;

Il DNA del virus dell'epatite B (HBV DNA) non causa la citolisi. Il danno agli epatociti è associato alle risposte immunitarie che si verificano in risposta agli antigeni virali ed epatici circolanti. Nella seconda fase della replicazione del virus, gli antigeni del virus sono espressi: HBsAg (superficie), HBcAg, (nucleare), HBeAg (Figura 6-5, a), la risposta immunitaria è più pronunciata, che provoca una massiccia necrosi del parenchima epatico e un'ulteriore mutazione del virus.

La replicazione del virus dell'epatite B è anche possibile al di fuori del fegato - nelle cellule del midollo osseo, nelle cellule mononucleate, nella tiroide e nella ghiandola salivare, che causa manifestazioni extraepatiche della malattia.

Le vie di trasmissione dell'epatite cronica C (CHC) sono simili a quelle in CHB. A differenza dell'epatite B virale, il virus dell'epatite C dell'RNA ha un effetto epatotossico diretto. Di conseguenza, la replicazione del virus e la sua persistenza nel corpo sono associate all'attività e alla progressione dell'epatite. È interessante notare che l'epatite C virale è in grado di bloccare l'apoptosi (morte programmata) delle cellule colpite da esso per rimanere nel corpo umano per lungo tempo. L'apoptosi è un processo normale che allevia il corpo dalle cellule "consumate" o malate. La proteina codificata nel genoma dell'epatite C virale, nota come NS5A, blocca l'apertura dei canali del potassio nelle cellule del fegato, proteggendo i suoi "ripari" dalla morte naturale e quindi indugiando nel corpo umano per lungo tempo. Il ciclo di vita dell'epatite virale C è presentato in Fig. 6-5, b.

Fig. 6-5. Epatite C e B cronica: a - diagnosi di epatite C e B e dinamica dei marcatori sierologici dell'epatite B; b - il ciclo di vita del virus dell'epatite C.

L'agente eziologico dell'epatite cronica D (HGO) è una particella contenente RNA, il cui guscio esterno è rappresentato da HBsAg. Nel centro della particella si trova l'antigene del virus dell'epatite D. Il virus delta è in grado di moltiplicarsi nelle cellule epatiche solo in presenza dell'epatite virale B, poiché le sue proteine ​​sono utilizzate per uscire dalla cellula della particella del delta. La malattia procede simultaneamente all'epatite virale B, come la superinfezione della spirale.

Il quadro clinico dell'epatite cronica è debole e non specifico. Il corso asintomatico è osservato nel 25% di pazienti. La formazione di epatite cronica si verifica spesso nei risultati di epatite acuta, che si verificano sotto forma di forme atipiche (cancellate, anterteri, subcliniche) e estremamente raramente nel caso di forme manifeste (itteriche) di epatite acuta. La fase acuta dell'epatite e l'insorgenza di sintomi clinici della forma cronica della malattia sono divisi 5 anni o più.

Le manifestazioni cliniche dell'epatite cronica dipendono dall'età del bambino al momento dell'infezione, la gravità della morfologia

cambiamenti nel fegato, la fase del processo infettivo (replicazione, integrazione), background premorboso. Nei bambini, contrariamente agli adulti, la variante colestatica dell'epatite cronica è rara; in presenza di colestasi, è necessario escludere anomalie congenite all'interno o passaggi extraepatici, carenza di α-1-antitripsina, fibrosi cistica. Le principali sindromi della malattia sono riportate in tabella. 6-5.

Tabella 6-5. Le principali sindromi dell'epatite virale cronica

Le manifestazioni extraepatiche associate alla replicazione extraepatica del virus, più caratteristico del CHC, possono manifestare dermatite ricorrente, vasculite emorragica, glomerulonefrite, artropatia, tiroidite, sindrome di Sjogren, pancreatopatia. Le manifestazioni extraepatiche si sviluppano molto spesso durante la pubertà, le ragazze sviluppano disturbi endocrini, i ragazzi sviluppano la glomerulonefrite e altre malattie.

Le manifestazioni extraepatiche comprendono i cambiamenti vascolari (Tabella 6-6; Fig. 6-6). Nei bambini, sono molto meno comuni, la loro presenza richiede uno studio approfondito delle funzioni del fegato.

Tabella 6-6. Manifestazioni extraepatiche vascolari nell'epatite cronica

Fig. 6-6. Manifestazioni extraepatiche vascolari nell'epatite cronica: a - telangiectasia; b - capillare; in-palmare eritema

Metodi specifici Utilizzando il saggio di immunoassorbimento legato all'enzima (ELISA), vengono rilevati i principali marcatori di CG, utilizzando la reazione a catena della polimerasi (PCR), viene rilevato il virus del DNA o dell'RNA (Tabella 6-7; Figura 6-5, a).

Tabella 6-7. Diagnosi marcatore dell'epatite cronica B e C

Marcatori sierologici di epatite B virale sono utilizzati per stabilire la diagnosi e lo stadio della malattia.

Gli antigeni sono stati presentati sopra (vedi Fig. 6-5, a). Gli anticorpi all'antigene di superficie del virus (anti-HBsAg) appaiono nel sangue dopo 3-6 mesi e persistono per molti anni o, possibilmente, per tutta la vita. La loro rilevazione indica un'infezione precedente o una precedente vaccinazione.

L'antigene nucleare (HBcAg) nel sangue di solito non circola, tuttavia, gli anticorpi ad esso compaiono nelle prime fasi della malattia, il loro titolo raggiunge rapidamente un massimo, e poi gradualmente diminuisce (ma non scompare completamente). Per prima cosa compaiono gli anticorpi della classe IgM (anti-HBcAg IgM), quindi compare l'IgG. L'antigene E (HBeAg) appare nel sangue per un breve periodo all'inizio della malattia, che è accompagnato dalla produzione di anticorpi (anti-HBe).

L'infezione cronica da HBV è caratterizzata dalla presenza di HBsAg e anti-HBcAg IgG nel sangue.

In CHC, oltre alla viremia (HCV RNA), vengono rilevati anticorpi delle classi IgM e IgG. Al di fuori della riacutizzazione di RNA, CHC e anti-HCV IgM non vengono rilevati, ma gli anticorpi della classe IgG persistono (vedere Tabella 6-7).

I metodi non specifici includono test biochimici, immunologici e studi strumentali.

I test biochimici non portano informazioni sull'eziologia della malattia, ma riflettono la natura del danno epatico e lo stato della sua funzione. Questi includono:

• aumento del livello degli enzimi epatici: con CG, l'aumento di ALT è più pronunciato dell'AST, che è associato a diversa localizzazione degli enzimi (ALT - nel citoplasma, AST - nei mitocondri), con cirrosi, al contrario, l'attività di AST predomina su quella di ALT; un aumento di tali enzimi come la lattato deidrogenasi, la γ-glutamiltranspeptidasi,

• compromissione del metabolismo dei grassi e dei pigmenti: aumento della frazione diretta della bilirubina, del colesterolo totale, delle p-lipoproteine, della fosfatasi alcalina, dell'attività della 5-nucleotidasi;

• violazione della funzione proteico-sintetica del fegato: una diminuzione delle proteine ​​totali, un aumento del test del timolo, una diminuzione del campione sublimato, una diminuzione del livello della protrombina, una persistente disproteinemia dovuta ad un aumento delle frazioni di globulina, in particolare delle γ-globuline e una diminuzione dell'albumina.

Sindromi biochimiche che riflettono la compromissione della funzionalità epatica sono presentate nel Capitolo 1 (vedi Tabella 1-8, variazioni nelle frazioni proteiche - Fig. 1-16, b).

Test immunologici Caratterizzato da livelli più bassi di soppressori del T, aumento dei livelli di immunoglobuline sieriche.

Metodi strumentali. L'ecografia del fegato è un metodo obbligatorio di ricerca nell'epatite cronica, in quanto consente di visualizzare il fegato, determinarne le dimensioni, identificare la cirrosi epatica e l'ipertensione portale. Anche con la malattia asintomatica con l'aiuto di questo metodo, è possibile rilevare un aumento del fegato, un cambiamento nell'ecogenicità del parenchima. È possibile ricorrere alla reoepatografia e alla puntura della biopsia del fegato.

Oggi la biopsia epatica è il gold standard per la diagnosi delle malattie del fegato (Figura 6-7, a). Nel processo di biopsia usando un ago speciale prendi un pezzo di fegato con un diametro di circa 1 mm. La procedura viene eseguita in anestesia locale o generale e sotto il controllo di un'ecografia, in quanto è necessario controllare il decorso dell'ago, il che consente di rendere la manipolazione sicura.

Il grado di attività CG viene spesso valutato utilizzando un indice di attività istologica semi-quantitativa, noto anche come sistema Knodell, definito in punti (vedi Tabella 6-3). L'istologia della biopsia (campione tissutale) del fegato consente di prendere una decisione sulla necessità e sulle tattiche della terapia antivirale.

L'esame morfologico di campioni di biopsia epatica già nei primi mesi di vita di un bambino con epatite cronica primaria rivela segni di infiammazione, che persistono per molti anni, così come fibrosi progressiva con formazione di cirrosi.

Fig. 6-7. Diagnosi di epatite cronica: a - una tecnica di biopsia; quadro istologico: b - CHB (colorazione ematossilina eosina; χ 400); in - CHC (x 400).

L'HBV è caratterizzata da necrosi (Figura 6-7, b); segno patognomonico dell'epatite C cronica - vacuolizzazione dei nuclei degli epatociti, i cosiddetti epatociti glassati e glassati, così come la loro necrosi a gradini (Figura 6-7, c).

La diagnostica differenziale viene eseguita con malattie ereditarie (glicogenosi, lipidosi, deficit di α-1-antitripsina, sindrome di Gilbert e altre epatopatie pigmentate); parassitaria (opisthorchosis, echinococcosis), exchangeable (malattia di Wilson-Konovalov), eccetera Nella verifica della malattia si utilizzano i dati a ultrasuoni del fegato, esofagogastroduodenoscopia, TC e altri metodi speciali di ricerca.

Nella fase di ospedalizzazione di replica (esacerbazione) in un reparto specializzato, vengono mostrati riposo a letto, terapia dietetica rigorosa.

La terapia di base include la nomina di farmaci antivirali. Indicazioni per il suo scopo:

• presenza di marker di replicazione attiva dell'epatite;

• Il livello ALT è più di 2-3 volte superiore al normale;

• assenza di colestasi e segni di cirrosi con scompenso;

• assenza di gravi malattie concomitanti nella fase di decompensazione;

• assenza di malattie autoimmuni, immunodeficienza, epatite mista.

Gli induttori di interferone sono caratterizzati da una bassa tossicità e dall'assenza di effetti collaterali, a differenza dei preparati a base di interferone, grazie al loro uso, è possibile aumentare significativamente l'aspettativa di vita nei bambini e negli adulti (Fig. 6-8).

Fig. 6-8. Epatite cronica (decorso e trattamento): a - trattamento antivirale di bambini e adulti con epatite virale cronica B e C e anni di vita vinti; b - il corso naturale dell'epatite B

I preparati di interferone sono controindicati in psicosi, sindrome epidemica, neutrophalite grave e trombocitopenia, malattie autoimmuni (AIG, tiroidite, ecc.), Cirrosi epatica scompensata e malattie renali e malattie cardiache nella fase di scompenso.

L'interferone-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - liofilizzato per la preparazione della sospensione orale - viene prescritto 30 minuti prima di un pasto, 1-2 ml di acqua bollita raffreddata viene aggiunto al contenuto della fiala prima dell'uso. Le iniezioni di farmaci sono somministrate con CHB in una dose di 5 milioni UI / m2, con CHC - 3 milioni UI / m2 di superficie corporea tre volte alla settimana (1 volta con un intervallo di 72 ore) s / ce V / m. La dose calcolata di interferone viene inizialmente somministrata entro 3 mesi. Dopo questo periodo, condurre uno studio di controllo (RNA o DNA del virus, attività). Se non vi è una chiara tendenza positiva in questi indicatori (scomparsa dell'RNA, DNA del virus dal sangue, riduzione dell'ALT), è meglio interrompere il trattamento usando questo schema o passare a una terapia di combinazione. Ma se c'è una diminuzione dell'attività di ALT, una diminuzione della concentrazione di RNA, DNA di virus nel sangue, il trattamento secondo lo schema scelto viene continuato per altri 3 mesi, seguito da controllo

ricerca di laboratorio. Con una tendenza positiva nell'epatite C cronica, il trattamento è ancora continuato per 3 mesi per consolidare i risultati del trattamento. Pertanto, il corso di trattamento per l'epatite B cronica è di 6 mesi, per l'epatite C cronica - 9-12 mesi.

Nella pratica pediatrica, viene utilizzato Viferon (una combinazione di interferone alfa con stabilizzatori di membrana), disponibile nelle supposte rettali. Dosi per i bambini: fino a 3 anni - 1 milione di UI, di età superiore a 3 anni - 2 milioni di UI 2 volte al giorno con un intervallo di 12 ore 3 volte a settimana. Nei pazienti trattati con il protocollo del programma utilizzando Viferon, l'efficacia del trattamento è valutata in base ai principi sopra delineati. Se in questa categoria di pazienti con uno studio di controllo 3 mesi dopo l'inizio della terapia non vi è alcun effetto positivo, Viferon può essere sostituito con rioferone *, Roferon *.

L'induttore di α-interferone meglumina di acridone acetato (ciclofone *) viene somministrato con CG 6-10 mg / kg al giorno, 10 iniezioni al giorno, quindi 3 volte a settimana per 3 mesi come terapia complessa.

Il tilorone della droga antivirale (amixin) è prescritto a bambini di età superiore a 7 anni in compresse di 0,125 per via orale dopo i pasti, per i primi 2 giorni al giorno, poi 125 mg a giorni alterni - 20 compresse, poi 125 mg 1 volta a settimana per 10-20 settimane. Il corso del trattamento per CHA - 2-3 settimane, con CHB - 3-4 settimane.

In caso di CHB sullo sfondo della replicazione virale, la lamivudina farmaco anti-chemioterapico (zeffix, epivir *) è raccomandata in soluzione orale e compresse. Dosato a 3 mg / kg al giorno per i bambini da 3 mesi, ma non più di 100 mg per via orale una volta al giorno in un corso di 9-12 mesi. Compresse 100 mg 1 volta al giorno è prescritto per gli adolescenti (16 anni e più) per bocca, indipendentemente dal pasto.

In generale, la terapia con interferone è efficace nel 40% dei pazienti con epatite cronica B e nel 35% dei pazienti con epatite cronica C, ma nel 10-30% dei pazienti dopo la fine del trattamento è possibile la recidiva della malattia.

Nella forma grave di epatite C cronica, sono prescritti glucocorticoidi: prednisone o metilprednisolone in compresse da 0,001; 0,0025 e 0,005 mg a 1-2 mg / kg al giorno in 2 dosi divise senza ritmo giornaliero. Dopo aver raggiunto la remissione, la dose è ridotta di 5-10 mg a una dose di mantenimento di 0,3-0,6 mg / kg al giorno: 10-15 mg / die di prednisolone o 8-12 mg / die di metilprednisolone.

Criteri per l'efficacia del trattamento:

• biochimica - la determinazione più informativa del livello di ALT e durante il trattamento l'attività dell'ALT deve essere determinata per tutto il corso e altri 6 mesi dopo l'interruzione, quindi ogni 3-6 mesi per 3 anni;

• virologia: determinazione dell'RNA, DNA di un virus mediante PCR;

• istologico - il più informativo per valutare l'efficacia del trattamento, ma in pratica non è sempre realizzabile, specialmente in pediatria.

La remissione biochimica alla fine del trattamento comporta la normalizzazione dei livelli degli enzimi immediatamente dopo la fine del ciclo di terapia; remissione completa - normalizzazione dei livelli di AST e ALT e scomparsa dell'RNA, DNA del virus immediatamente dopo il trattamento; stabile remissione biochimica - mantenimento del valore normale delle transaminasi 6 mesi o più dopo l'interruzione della terapia; remissione completa stabile - mantenimento dei normali livelli di AST e ALT e assenza di RNA, DNA del virus 6 mesi dopo il trattamento.

In caso di raggiungimento di una remissione completa stabile, si raccomanda di continuare a monitorare il paziente per almeno 2 anni con una frequenza di 1 ogni sei mesi. Nella fase di remissione (fase di integrazione HVG), la terapia antivirale di solito non viene eseguita, il trattamento consiste nell'organizzare una dieta, un regime, collegare probiotici, enzimi, rimedi erboristici e lassativi per prevenire la disfunzione gastrointestinale e l'autointossicazione intestinale.

La terapia di accompagnamento è un trattamento sintomatico e patogenetico.

Per alleviare la colestasi, le preparazioni di acido ursodesossicolico (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) sono usate come monoterapia nella fase non propagativa dell'epatite, nella fase replicativa in combinazione con interferoni fino a 6-12 mesi a 10 mg / kg una volta al giorno prima di andare a dormire.

Gli epatoprotettori con la capacità di proteggere gli epatociti sono prescritti in cicli fino a 1,5-2 mesi. Corso ripetuto - dopo 3-6 mesi secondo le indicazioni.

L'estratto di foglie di carciofo (hofitol *) è una fitoterapia che ha effetti epatoprotettivi e coleretici. Hofitol * è prescritto per i bambini sopra i 6 anni con 1-2 compresse o 1/4 di cucchiaino. soluzione orale 3 volte al giorno prima dei pasti, adolescenti - 2-3 compresse o 0,5-1 cucchiaino. soluzione 3 volte al giorno, il corso - 10-20 giorni. Soluzione per amministrazione lenta intramuscolare o endovenosa - 100 mg (1 ampolla) per 8-15 giorni; le dosi medie possono essere significativamente aumentate, specialmente con il trattamento ospedaliero.

L'epatoprotettore "Liv 52 *" è un complesso di sostanze biologicamente attive di origine vegetale; È prescritto a bambini di età superiore a 6 anni, 1-2 compresse 2-3 volte al giorno, adolescenti - 2-3 compresse 2-3 volte al giorno.

Ademethionine (Heptral *) è un epatoprotettore che ha coleretico e colecistico, così come alcuni effetti antidepressivi. I bambini sono prescritti con cautela all'interno, in / m, in / in. Con terapia intensiva in

le prime 2-3 settimane di trattamento - 400-800 mg / die in / in lentamente o in / m; la polvere viene sciolta solo in un solvente speciale attaccato (soluzione di L-lisina). Per terapia di mantenimento - 800-1600 mg / die per via orale tra i pasti, senza masticare, preferibilmente al mattino.

Le principali misure preventive dovrebbero essere mirate a prevenire l'infezione da virus dell'epatite, pertanto è necessario individuare precocemente i pazienti con forme cancellate della malattia e il loro trattamento adeguato. I portatori di HBsAg richiedono regolari (almeno 1 volta in 6 mesi) il monitoraggio degli indicatori biochimici e virologici al fine di prevenire l'attivazione e la replicazione del virus.

Per la vaccinazione contro l'epatite B vengono utilizzati vaccini ricombinanti: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" e altri RD per neonati e bambini sotto i 10 anni - 10 mcg (0, 5 ml di sospensione), per i bambini sopra i 10 anni - 20 μg (1 ml di sospensione).

I neonati nati da madri portatrici di epatite B, insieme al vaccino, sono raccomandati per somministrare l'immunoglobulina dell'epatite B e i farmaci devono essere somministrati in luoghi diversi. In conformità con le regole esistenti nella Federazione Russa, la vaccinazione di questa categoria di bambini viene effettuata quattro volte secondo lo schema: 0 (nel giorno di nascita) -1-2-12 mesi di vita. Contro l'epatite B sicuramente vaccinati adolescenti di 11-13 anni secondo lo stesso schema.

Gli operatori sanitari e le persone a rischio di contrarre l'epatite B sono ampiamente vaccinati e la vaccinazione riduce gradualmente il livello di infezione della popolazione russa con il virus dell'epatite B.

Un vaccino contro l'epatite C non è stato ancora sviluppato, e quindi la prevenzione dell'epatite C si basa sulla soppressione di tutte le possibilità di infezione parenterale (compresa la trasfusione).

L'osservazione clinica è descritta di seguito.

La probabilità di una completa guarigione è trascurabile. Nell'epatite B cronica, si verifica la persistenza a lungo termine del virus eziologico, eventualmente associata a un processo patologico attivo. In media, dopo 30 anni, il 30% dei pazienti con epatite B cronica attiva sviluppa cirrosi epatica. Entro 5 anni, circa un paziente su quattro con cirrosi causata da epatite B si verifica con una scomparsa della funzionalità epatica e un altro 5-10% dei pazienti sviluppa un cancro al fegato (vedere Fig. 6-8). Senza trattamento, circa il 15% dei pazienti con cirrosi muore entro 5 anni. Nell'1,5% dei casi si forma cirrosi e nel restante 89% vi è una remissione prolungata con portatore di HBsAg. Con ΧΓD, la prognosi è sfavorevole: nel 20-25% dei casi, il processo sfocia in cirrosi epatica; il rilascio dal patogeno non si verifica. Il CHC scorre lentamente, delicatamente, senza arrestare la viremia per molti anni, con un aumento periodico dell'attività delle transaminasi e con una pronunciata tendenza alla fibrosi. Mentre il processo progredisce, si sviluppano cirrosi e carcinoma epatocellulare.

K75.4. Epatite autoimmune.

L'AHI è un'infiammazione epatocellulare progressiva del fegato di eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla presenza di epatite periportale, frequente associazione con altre malattie autoimmuni, aumento della concentrazione di immunoglobuline (ipergammaglobulinemia) e presenza di autoanticorpi nel sangue.

Come altre malattie autoimmuni, l'AIH è più comune nelle donne, con un'incidenza totale di circa 15-20 casi ogni 100.000 abitanti. Nell'infanzia, la percentuale di AIG tra le epatiti croniche va dall'1,2 all'8,6%, osservata all'età di 6-10 anni. Il rapporto tra ragazze e ragazzi è 3-7: 1.

Eziologia e patogenesi

Il cuore del meccanismo patogenetico dello sviluppo dell'AIH è un difetto congenito dei recettori della membrana HLA. I pazienti hanno un difetto nella funzione del soppressore del T legato da un aplotipo HLA, con conseguente sintesi incontrollata di linfociti B di anticorpi di classe IgG che distruggono le membrane degli epatociti normali e sviluppano risposte immunitarie patologiche contro i propri epatociti. Spesso, il processo coinvolge non solo il fegato, ma anche le grandi ghiandole della secrezione esterna ed interna, tra cui il pancreas, la tiroide e le ghiandole salivari. Come fattore principale della patogenesi dell'AIH, viene considerata la predisposizione genetica (immunoreattività agli autoantigeni), che tuttavia non è sufficiente di per sé. Si ritiene che il processo richieda l'attivazione di agenti (trigger), tra cui virus (Epstein-Barr, morbillo, epatite A e C) e alcuni farmaci (ad esempio preparazioni di interferone) e fattori ambientali avversi.

Fig. 6-9. Patogenesi di AIH

La patogenesi di AIH è presentata in Fig. 6-9. Il meccanismo effettore di danno agli epatociti è probabilmente più associato alla reazione degli autoanticorpi agli antigeni degli epatociti specifici degli epatociti, piuttosto che alla citotossicità diretta delle cellule T.

Attualmente ci sono 3 tipi di AIG:

- Il tipo 1 è una variante classica, rappresenta il 90% di tutti i casi della malattia. Rileva gli anticorpi contro le cellule muscolari lisce (Smooth Muscle Antibody - SMA) e gli antigeni nucleari (specifici per il fegato

proteina - Anticorpi antinucleari - ANA) in un titolo di più di 1:80 negli adolescenti e più di 1:20 nei bambini;

- il tipo 2 è circa il 3-4% di tutti i casi di AIG, la maggior parte dei pazienti sono bambini da 2 a 14 anni. Rilevati anticorpi contro microsomi di fegato e reni (microsomi renali di fegato - LKM-1);

- Il tipo 3 è caratterizzato dalla presenza di anticorpi contro l'antigene solubile del fegato (antigene solubile del fegato - SLA) e l'antigene pancreatico epatico (LP).

Alcune caratteristiche di AIG che tengono conto dei tipi sono presentate in Tabella. 6-8.

Tabella 6-8. Classificazione e caratteristiche dei tipi AIG

La malattia nel 50-65% dei casi è caratterizzata dall'improvvisa comparsa di sintomi simili a quelli dell'epatite virale. In alcuni casi, inizia gradualmente e si manifesta con affaticamento, anoressia e ittero. Altri sintomi includono febbre, artralgia, vitiligine (un disturbo della pigmentazione che provoca la scomparsa del pigmento di melanina in alcune zone della pelle) e sangue dal naso. Il fegato sporge 3-5 cm dal bordo dell'arco costale ed è compattato, c'è splenomegalia, l'addome è ingrandito in dimensioni (Fig. 6-10, a). Di norma vengono rilevati segni extraepatici di epatopatia cronica: vene varicose, teleangectasie, eritema palmare. Alcuni pazienti hanno un aspetto cushingoide: acne, irsutismo e strii rosa sulle cosce e sull'addome; Il 67% viene diagnosticato con altre malattie autoimmuni: tiroidite di Hashimoto, artrite reumatoide, ecc.

La diagnosi si basa sulla rilevazione di sindromi di citolisi, colestasi, ipergammaglobulinemia, un aumento della concentrazione di IgG, ipoproteinemia, un forte aumento della VES, confermato dalla rilevazione di autoanticorpi contro gli epatociti.

La sindrome di gipersplenismo, i suoi segni sono caratteristici:

• pancitopenia (diminuzione del numero di tutte le cellule del sangue): anemia, leucopenia, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia (con un grado di gravità acuto, compare la sindrome emorragica);

• iperplasia compensatoria del midollo osseo.

Nella diagnosi di metodi strumentali assoluti di ricerca (scansione, biopsia epatica, ecc.).

I cambiamenti morfologici nel fegato con AIH sono caratteristici, ma non specifici. La CG, di regola, passa nella cirrosi multilobulare (Fig. 6-10, b); caratterizzato da un alto grado di attività: periportale

necrosi, necrosi del ponte porto-portale o centroportale, meno frequente - epatite portale o lobulare, infiltrazione principalmente linfocitaria con un gran numero di plasmacellule, formazione di prese (Fig. 6-10, c).

Fig. 6-10. AIG: a - un bambino con un esito nella cirrosi epatica; b - macropreparazione: cirrosi macronodulare; c - campione microscopico: quadro istologico (colorazione ematossilina-eosina; χ 400)

La diagnostica differenziale viene eseguita con CHB, colecistite, malattia di Wilson-Konovalov, epatite indotta da farmaci, deficit di α-1-antitripsina, ecc.

Assegna un certo e probabile AIG. La prima opzione è caratterizzata dalla presenza degli indicatori di cui sopra, compreso un aumento dei titoli degli autoanticorpi. Inoltre, non vi sono marker virali nel siero, danni ai dotti biliari, deposizione di rame nel tessuto epatico, nessuna indicazione di trasfusioni di sangue e l'uso di farmaci epatotossici.

L'opzione probabile di AIG è giustificata quando i sintomi esistenti consentono di pensare a AIG, ma non sono sufficienti per una diagnosi.

La base è la terapia immunosoppressiva. Prednisone prescritto, azatioprina o loro combinazioni, che consentono di ottenere una remissione clinica, biochimica e istologica nel 65% dei pazienti entro 3 anni. Il trattamento continua per almeno 2 anni per ottenere la remissione per tutti i criteri.

Il prednisolone viene prescritto alla dose di 2 mg / kg (la dose massima è 60 mg / die) con una diminuzione graduale di 5-10 mg ogni 2 settimane sotto il controllo settimanale dei parametri biochimici. In assenza di normalizzazione del livello delle transaminasi, l'azitoprina è inoltre prescritta a una dose iniziale di 0,5 mg / kg (dose massima di 2 mg / kg).

Dopo un anno dall'inizio della remissione, è auspicabile annullare la terapia immunosoppressiva, ma solo dopo una biopsia puntura di controllo del fegato. Lo studio morfologico dovrebbe indicare l'assenza o l'attività minima dei cambiamenti infiammatori.

Con l'inefficacia della terapia steroidea viene utilizzato ciclosporina (Neoral sandimmum *) per aspirazione nel primo anno di vita, che è prodotto in una soluzione di 100 mg in 50 ml flacone, capsule di 10, 25, 50 e 100 mg,

prescrivere il farmaco in una dose di 2-6 mg / kg al giorno (non più di 15 mg / m2 alla settimana). La ciclofosfamide (ciclofosfamide *) viene prescritta per via endovenosa in una flebo in una dose di 10-12 mg / kg 1 volta in 2 settimane, quindi in compresse di 0,05 g 15 mg / kg 1 volta in 3-4 settimane, la dose del corso non è superiore a 200 mg / kg.

La resistenza primaria al trattamento è stata osservata nel 5-14% dei pazienti. Sono principalmente soggetti a consultazioni presso i centri di trapianto di fegato.

La profilassi primaria non è stata sviluppata, secondaria è nella diagnosi precoce, follow-up dei pazienti (descritto di seguito) e terapia immunosoppressiva a lungo termine.

La malattia senza trattamento progredisce continuamente e non ha remissione spontanea - si forma la cirrosi epatica. Con AIG tipo 1, i glucocorticoidi sono più spesso efficaci e la prognosi è relativamente favorevole: in molti casi è possibile ottenere una remissione clinica prolungata. Nell'AIH tipo 2, la malattia di solito progredisce rapidamente verso la cirrosi. Il tipo 3 non è clinicamente ben definito e il suo corso non è stato studiato.

Con l'inefficacia della terapia immunosoppressiva, il trapianto di fegato è indicato per i pazienti, dopo di che il tasso di sopravvivenza a 5 anni è superiore al 90%.

K71. Epatite medicinale

L'epatite da farmaci è un danno epatico tossico, inclusa una malattia epatica idiosincratica (imprevedibile) e tossica (prevedibile) associata all'assunzione di farmaci epatotossici e sostanze tossiche.

Eziologia e patogenesi

Il fegato svolge un ruolo importante nel metabolismo degli xenobiotici (sostanze estranee). Il gruppo di enzimi situati nel reticolo endoplasmatico del fegato, noto come "citocromo P450", è la famiglia più importante di enzimi del metabolismo nel fegato. Il citocromo P450 assorbe circa il 90% dei prodotti tossici e farmaceutici.

Spesso, il fegato diventa un bersaglio per i loro effetti dannosi. Si distinguono i tipi diretti e indiretti di danni al fegato.

Il tipo diretto di danno epatico dipende dalla dose del farmaco ed è dovuto all'effetto del farmaco sulle cellule del fegato e sui suoi organuli. Per i farmaci con un effetto epatotossico dose dipendente dipendente sono inclusi il paracetamolo e gli antimetaboliti, che portano alla necrosi degli epatociti. La tetraciclina, la mercaptopurina, l'azatioprina, gli androgeni, gli estrogeni, ecc. Possono anche causare danni diretti al fegato.

Un tipo indiretto di danno epatico, non dipendente dalla dose di farmaci, viene osservato durante l'assunzione di nitrofurani, rifampicina, diazepam, meprobamato, ecc. Questo tipo riflette la reazione individuale del corpo del bambino come manifestazione di ipersensibilità al farmaco.

Il fegato è coinvolto nel metabolismo di vari xenobiotici attraverso processi di biotrasformazione, divisi in due fasi.

• La prima fase sono le reazioni ossidative che si verificano con la partecipazione dei citocromi P450. Durante questa fase possono formarsi metaboliti attivi, alcuni dei quali hanno proprietà epatotossiche.

• La seconda fase, durante la quale si verifica la coniugazione dei metaboliti precedentemente formati con glutatione, solfato o glucuronide, con conseguente formazione di composti idrofili non tossici che vengono rimossi dal fegato nel sangue o nella bile.

Un posto speciale tra le lesioni tossiche del fegato è la droga, o la droga, l'epatite. La loro formazione si verifica più spesso a causa dell'uso incontrollato di droghe (Fig. 6-11, a). Praticamente qualsiasi farmaco può causare danni al fegato e lo sviluppo di epatite di diversa gravità.

Le tossine possono essere suddivisi in domestici e industriali. Allocare veleni industriali natura organica (tetracloruro di carbonio, naftalene clorurato, tritolo, tricloroetilene, ecc), metalli e metalloidi (rame, berillio, arsenico, fosforo), insetticidi (dichlorodiphenyltrichloroethane - DDT, malathion, ecc).

Fig. 6-11. Epatite da farmaci: a - formazione dell'epatite da farmaco con necrosi degli epatociti; b - quadro istologico dell'epatite da farmaco dopo trattamento della leucemia acuta (colorazione ematossilina-eosina; χ 400)

Forme particolarmente severe della sconfitta degli epatociti si sviluppano in caso di avvelenamento con sostanze quali il paracetamolo, il veleno toadstool, il fosforo bianco, il tetracloruro di carbonio, tutti i veleni industriali.

Tipiche forme di danno epatico con effetti epatotossici dei farmaci sono presentate in Tabella.

Tabella 6-9. Gli effetti epatotossici più comuni dei farmaci

Le reazioni ai farmaci possono essere transitorie, l'epatite cronica viene osservata di rado. Gli esami del fegato funzionali possono normalizzarsi in poche settimane (fino a 2 mesi) dopo la sospensione dei farmaci, ma con l'epatite colestatica, questo periodo può aumentare fino a 6 mesi. L'ittero indica sempre un danno epatico più grave, può sviluppare insufficienza epatica acuta.

La base per la diagnosi delle lesioni medicinali del fegato è una storia accuratamente raccolta di farmaci usati prescritti o usati come autotrattamento. In genere, l'intervallo di tempo tra l'assunzione del farmaco e l'insorgenza della malattia varia da 4 giorni a 8 settimane.

Una biopsia può essere indicata se si sospetta una precedente patologia del fegato o in assenza di normalizzazione dei parametri biochimici del sangue (test di funzionalità epatica) dopo l'interruzione del farmaco.

Osservata diskompleksatsiya travi epatiche, proteine ​​pesanti (granulari e pallone) degenerazione di epatociti, epatociti nuclei polimorfismo, distrofiche e modifiche necrobiotic nei nuclei di epatociti (Fig. 6-11, b).

La possibilità di effetti tossici dei farmaci deve essere considerata nella diagnosi differenziale di insufficienza epatica, ittero. L'eliminazione di altre cause è necessaria: epatite virale, malattie dei dotti biliari, ecc. In rari casi, è necessario effettuare diagnosi differenziale con malattie metaboliche congenite che possono causare danni al fegato, glicogenosi di tipo I (malattia di Gyrke),

Tipo III (Malattia di Cory), Tipo IV (Malattia di Andersen), Tipo VI (Malattia di erbe). Queste malattie sono causate da un eccessivo accumulo di glicogeno nelle cellule del fegato. Cronica danno epatico genesi farmaco deve essere differenziata da lipidosi: malattia di Gaucher (risiede basato nell'accumulo di azotati cellule retikulogistiotsitarnyh cerebrosidi) e Pick malattia Nimana- (derivanti da un accumulo di fosfolipidi nelle cellule del sistema reticoloendoteliale, soprattutto sfingomielina). È anche necessario escludere galacto e fruttosemia.

Obbligatoria e la principale condizione per il trattamento è un rifiuto completo dell'uso di farmaci epatotossici.

Dieta ipercalorica (90-100 kcal / kg al giorno) ricca di proteine ​​(2 g / kg al giorno) e carboidrati, aiuta a ripristinare lo stato funzionale del fegato. Per scopi terapeutici, si raccomandano fosfolipidi essenziali con effetti stabilizzanti sulla membrana ed epatoprotettivi, nonché inibitori della perossidazione lipidica. È anche prescritto l'acido tippico.

loto (acido lipoico *, lipamide *), che riduce gli effetti tossici dei farmaci a causa dell'effetto antiossidante; per i bambini sopra i 12 anni - flavonoidi silibinin (Karsil *) a 5 mg / kg in 3 dosi (non masticare pillole, assumere dopo i pasti con abbondante acqua).

La prognosi dipende da quanto velocemente viene cancellato il farmaco che ha causato il danno al fegato. In genere, le manifestazioni cliniche e le variazioni dei parametri biochimici vengono normalizzate entro pochi giorni, raramente settimane.

La prognosi è sempre grave quando si forma un'immagine di danno epatico cronico con insufficienza epatocellulare.

Prevenzione dell'epatite cronica

La profilassi primaria non è sviluppata, quella secondaria consiste nel riconoscimento precoce e nel trattamento adeguato dei bambini con epatite virale acuta.

L'ampia introduzione della vaccinazione contro l'epatite A e B risolverà il problema non solo dell'epatite acuta ma anche cronica.

K71.7. Danno epatico tossico con fibrosi e cirrosi epatica.

K74-. Fibrosi e cirrosi epatica criptogenetica. K74.3. Cirrosi biliare primitiva. K74.4. Cirrosi secondaria del fegato. K74.5. Cirrosi biliare, non specificata. K74.6. Cirrosi diversa e non specificata. P78.3. La cirrosi è congenita.

La cirrosi epatica è una malattia progressiva cronica caratterizzata da distrofia e necrosi del parenchima epatico, accompagnata dalla sua rigenerazione nodale, proliferazione diffusa del tessuto connettivo. È una fase avanzata di varie malattie del fegato e di altri organi, in cui la struttura del fegato è disturbata e le funzioni del fegato non sono completamente eseguite, a seguito del quale si sviluppa l'insufficienza epatica.

È necessario distinguere la cirrosi del fegato dalla sua fibrosi. Fibrosi - proliferazione focale del tessuto connettivo in varie lesioni epatiche: ascessi, infiltrati, granulomi, ecc.

Nei paesi economicamente sviluppati, la cirrosi epatica si verifica nell'1% della popolazione, è tra le 6 principali cause di morte per i pazienti di età compresa tra 35 e 60 anni. Ogni anno, 40 milioni di persone nel mondo muoiono per cirrosi virale del fegato e carcinoma epatocellulare, che si sviluppa sullo sfondo del portatore del virus dell'epatite B. Più spesso visto nei maschi, il rapporto con il sesso femminile è 3: 1.

L'atresia delle vie biliari è una delle cause più comuni di cirrosi biliare nei neonati, l'incidenza è di 1 su 10.000-30.000 nati.

Eziologia e patogenesi

Molte malattie del fegato e di altri organi, i farmaci a lungo termine (vedi Fig. 6-11, a, 6-12, a), ecc., Portano alla cirrosi epatica. Inoltre, altre malattie sono importanti nella formazione della cirrosi:

• cirrosi biliare primitiva;

• malattie parassitarie del fegato: echinococcosi, schistosomiasi, ecc.;

• disordini metabolici ereditari (emocromatosi, degenerazione epatolica, galattosemia, deficit di α-1-antitripsina, ecc.);

• alterazione del flusso venoso dal fegato (sindrome di Budd-Chiari, malattia veno-occlusiva, grave insufficienza cardiaca ventricolare destra), ecc.

L'atresia delle vie biliari è chiamata anomalie dello sviluppo, che nella maggior parte dei casi è associata all'epatite in utero, spesso causata da uno dei reovirus. In alcuni bambini, l'insorgenza di questa malformazione è dovuta a fattori avversi che agiscono sulla 4-8a settimana di vita intrauterina. Tipicamente, questi bambini hanno malformazioni di altri organi (di solito i reni, cuore, colonna vertebrale). Alcuni bambini hanno un'associazione con trisomia 13 e 18 coppie di cromosomi. L'atresia è caratterizzata dalla completa chiusura dei dotti biliari intra ed extraepatici in varie varianti. Più spesso (nel 70-80% dei casi) si verifica una forma intraepatica di atresia.

Uno dei principali segni e complicazioni della cirrosi è la sindrome da ipertensione portale, che si verifica a causa di un aumento della pressione nella vena porta (una vena che porta il sangue dagli organi addominali al fegato) superiore a 5 mm Hg. A causa dell'aumentata pressione nella vena porta, il sangue non può defluire dagli organi addominali e in questi organi c'è ristagno di sangue (Fig. 6-12, b).

Composizione cellulare approssimativa del fegato: 70-80% - epatociti, 15% - cellule endoteliali, 20-30% - cellule di Kupffer (macrofagi), 5-8% - cellule Ito (Figura 6-13, a). Le cellule Ito (sinonimi: cellule stellate del fegato, cellule di accumulo di grasso, lipociti) situate nello spazio perisinusoideo di Diss svolgono un ruolo chiave nella patogenesi della cirrosi epatica. Essendo le principali cellule del tessuto connettivo nel fegato, formano la matrice extracellulare, normalmente accumulando lipidi. Quando si verifica un danno al fegato, le cellule Ito iniziano a produrre collagene e citochine di tipo I, acquisendo proprietà simili ai fibroblasti (Figura 6-13, b). Questo processo avviene con la partecipazione di epatociti e cellule di Kupffer.

Fig. 6-12. Cirrosi epatica: a - fattori eziologici; b - sistema portale del fegato e meccanismo di formazione dell'ipertensione portale

La patogenesi della cirrosi epatica è presentata in fig. 6-13, b, ma circa il 10-35% dei pazienti con eziologia e patogenesi della cirrosi rimangono sconosciuti.

1 fig. 6-13. a - parte del lobulo epatico e sua composizione cellulare; b - patogenesi della cirrosi epatica

I cambiamenti epatici nella cirrosi sono generalmente diffusi, solo con la cirrosi biliare possono essere focali. La morte di epatociti associati a infiammazione e fibrosi porta alla rottura della normale architettura del fegato: la perdita della normale rete vascolare epatica con lo sviluppo di shunt portocavali e la formazione di nodi di rigenerazione degli epatociti conservati (Figura 6-14, a), e lobuli epatici non normali rilevati nell'autopsia materiale o in vivo usando la risonanza magnetica (Fig. 6-14, b).

Fig. 6-14. Cambiamenti epatici nella cirrosi: a - macropreparazione della cirrosi micronodulare; b - RM del fegato: la freccia indica il nodo di rigenerazione

Atresia delle vie biliari extraepatiche è isolata (senza o in combinazione con atresia della colecisti), atresia dei dotti biliari intraepatici (senza o in combinazione con atresia dei dotti biliari extraepatici), atresia totale. La classificazione della cirrosi è presentata in tabella. 6-10.

Tabella 6-10. Classificazione della cirrosi

Nella cirrosi biliare primaria del fegato, che si manifesta con l'infiammazione dei dotti biliari del fegato con alterata fuoriuscita di bile, ittero, prurito, febbre e altri sintomi sono osservati. Cirrosi biliare associata a atresia congenita delle vie biliari, si forma rapidamente, portando alla morte in assenza di intervento chirurgico per motivi di salute.

La cirrosi alcolica del fegato si sviluppa in persone che consumano bevande alcoliche a dosi eccessive per lungo tempo, non è considerata nell'epatologia infantile.

La cirrosi epatica nei bambini più grandi si sviluppa lentamente e all'inizio può manifestarsi senza sintomi. I segni specificati in tab. 6-11, di regola, si sviluppano gradualmente e impercettibilmente per il bambino, a lungo affetto da malattia epatica cronica o altri organi, e per i suoi genitori.

L'epatomegalia si osserva all'inizio della malattia. La graduale distruzione degli epatociti, la fibrosi con il progredire della malattia sottostante, porta a una diminuzione delle dimensioni del fegato. Particolarmente caratterizzato da una diminuzione delle dimensioni del fegato nella cirrosi causata da epatite virale e autoimmune.

Tabella 6-11. Segni di cirrosi

Le complicanze della cirrosi epatica sono la sindrome da ipertensione portale (Tabella 6-12), le vene varicose degli arti inferiori, il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago, il coma epatico.

Tabella 6-12. Diagnosi della sindrome da ipertensione portale

Vene varicose degli arti inferiori - una complicanza della cirrosi epatica, manifestata dal dolore agli arti, visibile e significativo aumento delle vene. Il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago si manifesta con il rilascio di sangue dalla bocca e / o l'annerimento delle feci. Coma epatico - un danno cerebrale che si sviluppa a seguito dell'accumulo di una grande quantità di sostanze tossiche nel sangue, di regola, si sviluppa in cirrosi scompensata; I principali segni di sindrome da insufficienza epatocellulare sono presentati in Tabella. 6-13.

Tabella 6-13. Segni di sindrome da insufficienza epatocellulare

Sintesi di citolisi, colestasi, infiammazione e successivamente - sindrome epatodepressiva (vedi Tabella 1-8) viene rilevata nell'analisi biochimica.

L'ecografia descrive i tipi micronodulari (Fig. 6-15, a) o macronodulari (Fig. 6-15, b) di cirrosi epatica. Sinonimi istologici per questi nomi:

• cirrosi a piccoli nodi - caratterizzata dalla formazione di piccoli noduli (circa 1 mm di diametro);

• cirrosi di grandi siti - in aree di precedente distruzione dell'architettura architettonica epatica, vengono rilevate grandi cicatrici fibrose.

Il classico macrodrug di un fegato che rappresenta brillantemente la cirrosi biliare è presentato in fico. 6-15, c.

Durante la vita di un bambino, solo la biopsia può indicare con cirrosi epatica, che rivela gravi alterazioni distrofiche negli epatociti, colestasi, focolai di crescita del tessuto connettivo (nodi fibrosi) tra cui si trovano le normali cellule epatiche (Fig. 6-15, d).

La diagnosi differenziale viene effettuata con malattie epatiche causate da disturbi della nutrizione e del metabolismo: epatosi grassa, glicogenosi, amiloidosi, fibrosi cistica, ecc. Escludere tumori, ascessi, malattie parassitarie del fegato.

I principi di base del trattamento della cirrosi sono i seguenti.

• Eliminazione delle cause che portano alla cirrosi (trattamento etiotropico): terapia antivirale (epatite virale), astinenza (cirrosi alcolica), interruzione dei farmaci (epatite da farmaci).

Fig. 6-15. Cirrosi epatica secondo ultrasuoni: a - micronodulare; b - macronodulare: atresia congenita dei dotti biliari con formazione di cirrosi: c - macropreparazione; g - microdrug (colorazione ematossilina-eosina; χ 400)

• Terapia delle complicanze avanzate della cirrosi: trattamento sintomatico dell'encefalopatia epatica, sindrome da ipertensione portale, ecc.

• Patogenetico: rimozione di ferro e rame in eccesso (emocromatosi, malattia di Wilson-Konovalov), terapia immunosoppressiva (AIH), trattamento della colestasi (cirrosi biliare primitiva).

Alla diagnosi accertata di atresia delle vie biliari, il trattamento è operativo: coledoceo-giunostomia o protoenterostomia (operazione Kasai - creazione di una anastomosi diretta tra la superficie aperta decapsulata del fegato

l'area del cancello e dell'intestino), trapianto di fegato. Prima dell'intervento chirurgico, il trattamento è di supporto. I glucocorticoidi sono inefficaci, così come altri farmaci. Allo stesso tempo, la vitamina K deve essere somministrata una volta alla settimana per via parenterale, periodicamente condurre corsi di epatoprotettori, vitamine E, D.

Trattamento di complicanze di cirrosi

Ascite (raccomandazioni principali):

• riposo a letto rigoroso;

• dieta iponatrica: con ascite minima e moderata - restrizione dell'assunzione di sale a 1,0-1,5 g / giorno; con ascite intensa - fino a 0,5-1,0 g / giorno;

• limitare l'assunzione di liquidi a 0,8-1,0 l al giorno;

• terapia diuretica: antagonisti di aldosterone e natriuretici;

• paracentesi terapeutica (3-6 l) con somministrazione endovenosa di soluzione di albumina (al ritmo di 6-8 g per 1 l di liquido ascitico rimosso);

• ultrafiltrazione mediante shunt venoso peritoneale, shunt portosistemico intraepatico transgiugulare;

Diuretici. L'idroclorotiazide (ipotiazide *) in compresse e capsule è prescritta per i bambini da 3 a 12 anni alla dose di 1-2 mg / kg al giorno in 1 ricevimento. L'ipokaliemia può essere evitata usando preparati contenenti potassio o mangiando cibi ricchi di potassio (frutta, verdura).

Spironolattone (veroshpiron *, aldactone *, veropylactone *) in compresse, capsule, dose giornaliera iniziale - 1,33 mg / kg, massimo - 3 mg / kg in 2 dosi o 30-90 mg / m2, corso - 2 settimane. Controindicato nell'infanzia.

Furosemide (lasix *) in compresse da 40 mg e granuli per la preparazione di sospensioni, fiale 1% - 2 ml. I neonati vengono prescritti 1-4 mg / kg al giorno 1-2 volte, 1-2 mg / kg per via endovenosa o intramuscolare 1-2 volte al giorno, bambini 1-3 mg / kg al giorno, adolescenti a 20 -40 mg / giorno.

I farmaci diuretici sono prescritti al mattino. Necessario per monitorare il livello di potassio nel siero, ECG.

Il criterio dell'efficacia della terapia è un bilancio idrico positivo di 200-400 ml / die con una piccola quantità di ascite e 500-800 ml / die con sindrome da ejattività nei bambini più grandi. La paracentesi viene eseguita secondo severe indicazioni (con una grande quantità di liquido) con somministrazione simultanea di albumina nella quantità di 4-5 g IV. Con l'inefficacia della terapia farmacologica, il trattamento chirurgico è possibile (bypass).

Raccomandazioni chiave per il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago

• Terapia emostatica (acido ε-aminocaproico, Vikasol *, gluconato di calcio, dicina *, massa di globuli rossi).

• Recupero del volume ematico circolante (soluzione di albumina, plasma).

• Riduzione farmacologica della pressione portale (vasopressina, somatostatina, octreotide).

• Tamponamento meccanico dell'esofago (sonda Sengstaken-Blackmore).

• Metodi endoscopici per fermare il sanguinamento (scleroterapia con etanolamina, polidocanolo, legatura dei tronchi delle vene).

• Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare.

• Prevenzione delle ulcere da stress del tratto gastrointestinale (recettori dell'istamina H2 bloccanti, PPI).

• Prevenzione dell'encefalopatia epatica (lattulosio, clisteri a sifone).

• Prevenzione della peritonite batterica spontanea (antibiotici).

Agenti farmacologici di base per la sindrome emorragica

acido ε-aminocaproico per somministrazione endovenosa e in granuli per la preparazione di una sospensione per somministrazione orale, la dose giornaliera per i bambini al di sotto di 1 anno - 3 g; 2-6 anni - 3-6 g, 7-10 anni - 6-9 g.

Menadione sodio bisolfato (vikasol *) soluzione 1% è prescritto per i bambini fino a 1 anno di età - 2-5 mg / giorno, 1-2 anni - 6 mg / giorno, 3-4 anni - 8 mg / giorno, 5-9 anni - 10 mg / die, 10-14 anni - 15 mg / giorno. La durata del trattamento è di 3-4 giorni, dopo una pausa di 4 giorni, il corso viene ripetuto.

Etamzilat (Ditsinon *) prodotto in compresse da 250 mg e sotto forma di soluzione al 12,5% in fiale da 2 mg (250 mg nella fiala) per somministrazione intramuscolare e endovenosa. In caso di sanguinamento, i bambini sotto i 3 anni vengono iniettati in 0,5 ml, 4-7 anni - 0,75 ml, 8-12 anni - 1-1,5 ml e 13-15 anni - 2 ml. Questa dose viene ripetuta ogni 4-6 ore per 3-5 giorni. Ulteriore trattamento con dicinone * può essere continuato in compresse (dose giornaliera - 10-15 mg / kg): per bambini sotto i 3 anni - 1/4 compressa, 4-7 anni - 1/2 compressa, 8-12 anni - 1 compressa e 13-15 anni - 1,5-2 compresse 3-4 volte al giorno.

L'agente per rafforzare la parete vascolare è la flavonoide troxerutina, l'acido ascorbico + il rutoside (ascorutina *).

Per ridurre la pressione portale, viene utilizzata la desmopressina (minirina *) - un analogo dell'ormone naturale arginina-vasopressina, 100-200 mg per notte.

Il trattamento di una neoplasia maligna del fegato è effettuato da specialisti del centro oncologico. Indicazioni per splenectomia

• Ipertensione portale extraepatica segmentale.

• Grave ipersplenismo con sindrome emorragica.

• Ritardo nello sviluppo fisico e sessuale dei bambini con cirrosi epatica.

• Splenomegalia gigante con dolore severo (attacchi di cuore, perisplenite).

Il trattamento di peritonite batterica spontanea è effettuato da cefalosporine di generazione III-IV.

Un trattamento radicale per la cirrosi è il trapianto di fegato.

La base della prevenzione secondaria è il trattamento etiotropico e patogenetico tempestivo dell'epatite acuta e cronica.

La prevenzione della cirrosi è essenzialmente terziaria e quaternaria, poiché essi conducono un trattamento volto a stabilizzare il processo patologico nel fegato, prevenendo le riacutizzazioni, riducendo il rischio di sviluppare e la progressione delle complicanze. I bambini dovrebbero essere sottoposti a una supervisione dinamica in cliniche specializzate e centri, e in strutture ambulatoriali - sotto la supervisione di un pediatra e di un gastroenterologo. L'immunizzazione viene effettuata rigorosamente individualmente.

La prevenzione delle complicanze, ad esempio il primo sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago, è possibile grazie all'esame endoscopico almeno 1 volta in 2-3 anni per osservare dinamicamente il loro probabile sviluppo. La condizione dei pazienti con la fase iniziale delle vene varicose esofagee è controllata endoscopicamente 1 ogni 1-2 anni. Il trattamento profilattico viene effettuato con moderati e gravi.

La prognosi della cirrosi è sfavorevole e, di norma, incerta e imprevedibile, poiché dipende dalla causa della cirrosi, dall'età del paziente, dallo stadio della malattia, dalla possibilità di complicazioni fatali impreviste. Di per sé, la cirrosi è incurabile (tranne nei casi in cui è stato eseguito un trapianto di fegato), ma un trattamento adeguato della cirrosi consente a lungo (20 anni o più) di compensare la malattia. Conformità alla dieta, metodi di trattamento tradizionali e alternativi (figura 6-16), il rifiuto delle cattive abitudini aumenta significativamente le possibilità del paziente di compensare la malattia.

Fig. 6-16. Opzioni di trattamento per i pazienti con cirrosi epatica

Senza trattamento chirurgico, i bambini con atresia delle vie biliari muoiono nel 2-3 ° anno di vita. Prima l'operazione, migliore è la prognosi. Circa il 25-50% dei bambini operati in età precoce sopravvive 5 anni o più quando si sottopongono a un trapianto di fegato. Il risultato dipende dalla presenza o dall'assenza di un processo infiammatorio e sclerotico nel fegato.

K72. Insufficienza epatica K72.0. Insufficienza epatica acuta e subacuta. K72.1. Insufficienza epatica cronica K72.9. Insufficienza epatica, non specificata.

Insufficienza epatica - un complesso di sintomi caratterizzati da una violazione di una o più funzioni del fegato, risultanti da un danno al suo parenchima (sindrome epatocellulare o insufficienza epatocellulare). L'encefalopatia portosistemica o epatica è un sintomo complesso di disturbi del sistema nervoso centrale che si verifica nell'insufficienza epatica con una profonda violazione delle numerose funzioni vitali del fegato.

La mortalità per insufficienza epatica è del 50-80%. Nell'insufficienza epatica acuta, è possibile sviluppare un'encefalopatia epatica, che è rara nelle malattie acute del fegato, ma la mortalità può raggiungere l'80-90%.

Eziologia e patogenesi

insufficienza epatica acuta si verifica quando gravi forme di epatite virale A, B, C, D, E, G, tossine avvelenamento epatotropi (alcool, alcuni farmaci, tossine industriali, micotossine e aflatossine, biossido di carbonio, ecc). Le sue cause sono virus herpes, citomegalovirus, infettiva simplex virus di mononucleosi e dell'herpes zoster, il virus Coxsackie, l'agente eziologico del morbillo; setticemia con ascessi epatici. Descritto insufficienza epatica acuta in gepatozah tossica (sindrome di Reye, condizione dopo l'arresto del piccolo intestino), malattie Vilsona- Konovalov, sindrome di Budd-Chiari.

La sindrome di Budd-Chiari (codice ICD-10 - I82.0) si sviluppa a causa del progressivo restringimento o chiusura delle vene epatiche. Sulla base della tromboflebite della vena ombelicale e del dotto Arancia, che sfocia nella bocca della vena epatica sinistra, la sindrome di Budd-Chiari può iniziare nella prima infanzia. Di conseguenza, il fegato sviluppa ristagno con compressione delle cellule epatiche.

sindrome di Reye (codice ICD-10 - G93.7) - encefalopatia acuta con edema cerebrale e fegato grasso, si verifica nei neonati precedentemente sani, bambini e adolescenti (di solito di età compresa tra 4 - 12 anni) associati ad un'infezione virale precedente (ad esempio,, varicella o influenza tipo A) e assunzione di farmaci contenenti acido acetilsalicilico.

L'insufficienza epatica cronica è una conseguenza della progressione delle malattie croniche del fegato (epatite, cirrosi epatica, tumori maligni del fegato, ecc.). I principali fattori eziologici sono indicati in fig. 6-17, a.

Le basi della patogenesi dell'insufficienza epatica sono due processi. In primo luogo, la distrofia grave e la necrobiosi diffusa degli epatociti portano a una significativa riduzione della funzionalità epatica. In secondo luogo, a causa dei numerosi collaterali tra il portale e la vena cava, una parte significativa dei prodotti tossici assorbiti entra nella circolazione sistemica, bypassando il fegato. L'avvelenamento è causato da prodotti non neutralizzati di scomposizione proteica, i prodotti finali del metabolismo (ammoniaca, fenoli).

Insorgenza di encefalopatia epatica associata a insufficienza epatica con disturbi di omeostasi, l'equilibrio acido-base e composizione elettrolitica del sangue (respiratoria e alcalosi metabolica, ipokaliemia, acidosi metabolica, iponatriemia, ipocloremia, azotemia). Nella circolazione sistemica dal tratto gastrointestinale e del fegato immettere sostanze tserebrotoksicheskie: amminoacidi e loro prodotti di degradazione (ammoniaca, fenoli, mercaptani); idrolisi e ossidazione prodotti di carboidrati (acido lattico, acido piruvico, acetone); prodotti per il metabolismo dei grassi; falsi neurotrasmettitori (asparagina, glutammina), che hanno effetti tossici sul sistema nervoso centrale. Il meccanismo delle lesioni cerebrali associate funzioni astrociti tessuto deteriorate che rappresentano circa il 30% delle cellule cerebrali. Astrociti giocano un ruolo chiave nella regolazione della ematoencefalica permeabilità della barriera per assicurare il trasporto di neurotrasmettitori in neuroni cerebrali, nonché la distruzione delle sostanze tossiche (in particolare, ammoniaca) (Fig. 6-17, b).

Fig. 6-17. Insufficienza epatica cronica ed encefalopatia epatica: a - eziologia dell'insufficienza epatica; b - il meccanismo della formazione di encefalopatia epatica

Scambio di ammoniaca Nelle persone sane del fegato, l'ammoniaca viene trasformata in acido urico nel ciclo di Krebs. È necessario nella reazione di conversione del glutammato in glutammina, che è mediata dall'enzima glutammato sintasi. Nel danno cronico al fegato, il numero di epatociti funzionanti diminuisce, creando i prerequisiti per l'iperammoniemia. Quando si verifica uno smistamento portosistemico, l'ammoniaca, bypassando il fegato, entra nella circolazione sistemica - si verifica l'iperammoniemia. Ammoniaca agendo

nel cervello, porta alla distruzione del funzionamento degli astrociti, causando loro cambiamenti morfologici. Di conseguenza, quando l'insufficienza epatica si verifica gonfiore del cervello, aumenta la pressione intracranica.

In condizioni di cirrosi epatica e shunt portosistemico, aumenta l'attività del glutammato sintetasi dei muscoli scheletrici, dove inizia il processo di distruzione dell'ammoniaca. Questo spiega la diminuzione della massa muscolare nei pazienti con cirrosi epatica, che a sua volta contribuisce anche all'iperammoniemia. I processi di metabolismo ed escrezione di ammoniaca si verificano nei reni.

Il quadro clinico si manifesta con disturbi della coscienza e delle funzioni cognitive, sonnolenza, discorso monotono, tremore, disordinarietà dei movimenti. Segni particolarmente importanti sono la rapida diminuzione delle dimensioni del fegato, il suo addolcimento e la tenerezza durante la palpazione. Nella tab. 6-14 riassumono brevemente le manifestazioni cliniche delle fasi di insufficienza epatica ed encefalopatia, le differenze tra insufficienza epatica acuta e cronica sono nella tabella. 6-15.

Tabella 6-14. Classificazione degli stadi di insufficienza epatica ed encefalopatia

Tabella 6-15. Diagnosi differenziale dell'insufficienza epatica acuta e cronica

Il coma epatico è preceduto dall'eccitazione generale, che si trasforma in depressione della coscienza: stupore e stupore, quindi si verifica la sua completa perdita. Ci sono fenomeni meningei, riflessi patologici (presa, succhiamento), irrequietezza motoria, convulsioni. La respirazione diventa aritmica, come Kussmaul o Chein-Stokes. Pulse piccolo, irregolare. Dalla bocca e da

la pelle emana odore epatico (feter hepatica), a causa del rilascio di metil mercaptano; aumentano l'ittero e la sindrome emorragica, l'ascite e l'edema ipoproteinemico sono in aumento (Fig. 6-18, a). Le manifestazioni cliniche di stadi scompensati e terminali sono vividamente rappresentate in fico. 6-18, bd. Il termine "forma maligna" (la forma più grave) si riferisce a una condizione clinica qualitativamente nuova che si verifica nei pazienti con epatite B virale nel caso in cui sviluppino necrosi epatica massiva o sottomessa.

Fig. 6-18. Insufficienza epatica: a - manifestazioni cliniche; a e b - stadio scompensato; in - uno stadio terminale ("bulbo oculare mobile"); g - coma epatico

Nei 2-3 giorni successivi si sviluppa un coma epatico profondo. A volte il coma si verifica, aggirando lo stadio di eccitazione.

Condurre studi di laboratorio e strumentali.

• In generale, gli esami del sangue rivelano anemia, leucocitosi, trombocitopenia, aumento della VES.

• Uno studio biochimico rileva bilirubinemia, azotemia, ipoalbuminemia, ipocolesterolemia, aumento dei livelli di ALT, AST, ALP, diminuzione dei livelli di fibrinogeno, potassio, sodio, indice di protrombina, acidosi metabolica.

• Ultrasuoni, scansione TC del fegato rivela un cambiamento nelle dimensioni e nella struttura del parenchima epatico.

I cambiamenti morfologici nel fegato riguardano tutti i suoi componenti tissutali: il parenchima, il reticoloendotelio, lo stroma del tessuto connettivo e, in misura minore, il tratto biliare.

Ci sono tre varianti della forma acuta della malattia:

- forma ciclica acuta;

- epatite colestatica (pericholangiolitica);

- massiccia necrosi epatica.

La gravità dei cambiamenti morfologici dipende dalla gravità e dall'eziologia della malattia (Fig. 6-19, a, b). Al culmine della malattia predominano i processi estrusivi e alternativi, e nel periodo di recupero prevalgono i processi di proliferazione e rigenerazione.

Fig. 6-19. Necrosi del fegato, macro e micro preparati: a - l'eziologia è sconosciuta; b - eziologia adenovirale; in - χ 250; d - χ 400 (colorazione ematossilina-eosina)

Nell'epatite colestatica (pericholangiolitica), i cambiamenti morfologici riguardano principalmente i dotti biliari intraepatici (colangiolite e periolangiolite).

La necrosi epatica è un grado estremo di cambiamento nel fegato, che può essere enorme quando muore quasi l'intero epitelio epatico o vi è un leggero bordo di cellule attorno alla periferia dei lobuli, o sottomesso, in cui la maggior parte degli epatociti è esposta alla necrobiosi, principalmente al centro dei lobuli (Fig. 6-19, c, d)

Ai fini della diagnosi differenziale, è necessario escludere le cause extraepatiche dell'insorgenza dei sintomi dal SNC. Il livello di ammoniaca nel sangue viene determinato quando un paziente viene ricoverato in ospedale con cirrosi epatica e segni di danno al SNC. È necessario stabilire la presenza nella storia del paziente di tali condizioni patologiche come disturbi metabolici, sanguinamento gastrointestinale, infezioni e costipazione.

Quando si presentano sintomi di encefalopatia epatica, viene fatta una diagnosi differenziale con le malattie che includono quanto segue.

• Condizioni patologiche intracraniche: ematoma subdurale, sanguinamento intracranico,

ictus, tumore cerebrale, ascesso del cervello.

• Infezioni: meningite, encefalite.

• Encefalopatia metabolica, sviluppata sullo sfondo dell'ipoglicemia, disturbi da elettroliti, uremia.

• Iperammoniemia causata da anomalie congenite delle vie urinarie.

• Encefalopatia tossica causata da assunzione di alcool, intossicazione acuta, encefalopatia di Wernicke.

• Encefalopatia tossica, che si è verificata sullo sfondo di assunzione di farmaci: sedativi e antipsicotici, antidepressivi, salicilati.

Il trattamento consiste nel limitare la quantità di proteine ​​nella dieta, la nomina del lattulosio. I pazienti con encefalopatia epatica sono candidati per il trapianto di fegato.

Nel complesso delle misure terapeutiche dell'insufficienza epatica, ci sono fasi (Figura 6-20), oltre a distinguere la terapia di base (standard) e un numero di mezzi più radicali per pulire il corpo di prodotti metabolici tossici, così come le funzioni di sostituzione (temporanea o permanente) fegato colpito

La terapia di base dell'insufficienza epatica acuta è finalizzata alla correzione dell'elettrolita, bilancio energetico, stato acido-base, vitamine e cofattori, disturbi del sistema di coagulazione del sangue, circolazione del sangue, eliminazione dell'ipossia, prevenzione delle complicanze, prevenzione dell'assorbimento di prodotti putrefattivi dall'intestino. L'uso di glucocorticoidi si riferisce anche alla terapia di base.

Principi generali per la gestione dei pazienti con insufficienza epatica acuta

• Infermiere personale.

• Monitorare la minzione, la glicemia e i segni vitali ogni ora.

Fig. 6-20. Le fasi di trattamento di encefalopatia epatica

• Controllo del potassio sierico 2 volte al giorno.

• Un esame del sangue, determinazione della creatinina, albumina, valutazione del coagulogramma al giorno.

Principi generali per la gestione dei pazienti con insufficienza epatica cronica

• Monitoraggio attivo delle condizioni del paziente, tenendo conto della gravità dei sintomi dell'encefalopatia.

• Pesa giornaliera del paziente.

• Valutazione giornaliera del bilancio di liquidi ubriachi ed escreti al giorno.

• Determinazione giornaliera di esami del sangue, elettroliti, creatinina.

• Determinazione della bilirubina, contenuto di albumina di AST, ALT, fosfato alcalino due volte a settimana.

• Coagulogramma, contenuto di protrombina.

• Valutazione della necessità e possibilità di trapianto di fegato nella fase finale della cirrosi.

Trattamento di encefalopatia epatica

• Eliminazione di fattori provocatori.

• Arresto del sanguinamento gastrointestinale.

• Soppressione della crescita della microflora proteolitica nel colon e trattamento delle malattie infettive.

• Normalizzazione dei disturbi elettrolitici.

• Ridurre il grado di iperammoniemia:

a) una diminuzione del substrato ammoniaogenico:

- purificazione del tratto digestivo (clisteri a sifone, lassativi);

- assunzione di proteine ​​ridotta;

b) il legame dell'ammoniaca nel sangue:

c) la soppressione della formazione di ammoniaca:

- antibiotici ad ampio spettro;

- acidificazione dei contenuti intestinali da parte del lattulosio. I clamidi sono raccomandati per ridurre l'ammoniaca.

o uso di lassativi per svuotare l'intestino almeno 2 volte al giorno. A questo scopo, il lattulosio (normase *, duphalac *) in sciroppo è prescritto in 20-50 ml per via orale ogni ora fino a quando appare la diarrea, quindi 15-30 ml 3-4 volte al giorno. Da utilizzare nel clistere del farmaco a 300 ml diluito in 500-700 ml di acqua.

Prima della dimissione del paziente dall'ospedale, la dose di lattulosio deve essere ridotta a 20-30 ml durante la notte con possibile successiva cancellazione in fase ambulatoriale.

Le seguenti misure sono considerate come metodi di trattamento radicali: rimozione massiva di prodotti tossici dal sangue del paziente.

• Trasfusioni sostitutive.

• Sostituzione temporanea (o permanente) del fegato del paziente mediante connessione extracorporea di xeno-fegato (suino), a circolazione incrociata.

• Trapianto di fegato etero-e ortotopico.

Il modo migliore per prevenire l'insufficienza epatica è prevenire il rischio di sviluppare cirrosi o epatite. Ciò richiede un'immunizzazione specifica, è importante mantenere uno stile di vita sano, le regole dell'igiene personale, la terapia dietetica.

L'introduzione di una specifica immunoglobulina in caso di trasfusione accidentale di sangue infetto e alla nascita di un bambino in una madre che trasporta HBsAg o un paziente con epatite B consentirà l'immunizzazione passiva. Immunizzazione attiva - vaccinazione di un bambino il primo giorno dopo la nascita, bambini non vaccinati di qualsiasi età, nonché persone appartenenti a gruppi a rischio: professionisti (medici, operatori di emergenza, militari, ecc.), Persone in emodialisi programmata, ecc. (Rivaccinazione ogni 7 anni). La vaccinazione contro l'epatite virale B protegge dall'infezione da epatite D.

Eliminando la causa dell'insufficienza epatica, è possibile ridurre le manifestazioni di encefalopatia epatica. Il coma epatico cronico è fatale, tuttavia, con insufficienza epatocellulare acuta, il recupero è talvolta possibile. Con lo sviluppo dell'encefalopatia epatica, la mortalità può raggiungere l'80-90%.

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