Epatite autoimmune

Sintomi

L'epatite autoimmune è una grave malattia epatica cronica che porta alla disabilità dei pazienti e alla formazione di cambiamenti cirrotici.


L'epatite autoimmune cronica è una malattia epatica infiammatoria e necrotica di origine sconosciuta.

Nell'epatite autoimmune, l'obiettivo principale della risposta immunitaria è l'epatocita, che è caratterizzato da un più ampio processo infiammatorio nel fegato.

Cause di epatite autoimmune

L'eziologia dell'epatite autoimmune non è stata studiata abbastanza.

Si ritiene che la base dello sviluppo della malattia sia la connessione con alcuni antigeni del complesso di istocompatibilità, visto nell'80% dei pazienti.

È possibile che il fattore scatenante che scatena una reazione autoimmune possa essere:

  • alcuni farmaci (interferone);
  • virus dell'herpes;
  • virus del morbillo;
  • virus dell'epatite (C, B, A);
  • Virus Epstein-Barr.

Quasi un terzo dei pazienti può avere altre cause della malattia:

  • Malattia di Sjogren;
  • colite ulcerosa;
  • sinovite;
  • Malattia di Graves;
  • tiroidite.

La patogenesi di immunodeficienza si trova: ridurre la popolazione di linfociti T-soppressori, di cui v'è la sintesi incontrollata di distruzione di IgG cellule B ed epatociti (le membrane cellulari). Appaiono anticorpi sierici caratteristici (anti-LKM, SMA, ANA).

L'epatite autoimmune è rappresentata da tre tipi che presentano alcune differenze cliniche. Così, invece delle precedenti definizioni di "epatite autoimmune cronica attiva" e "epatite lupoidale", la terminologia medica cambia e compare il nome "epatite autoimmune di tipo 1".

Il tipo 2 inizia a progredire in giovane età ed è caratterizzato da sindromi extraepatiche.

Il tipo 3 non è ben compreso.

La diffusione dell'epatite autoimmune in Europa è di circa 0,7 casi ogni 100.000 persone.

L'epatite autoimmune nei bambini si verifica nel 2% dei casi registrati tra tutte le malattie croniche del fegato (la proporzione della popolazione adulta è di circa il 20%).

Sintomi di epatite autoimmune

Il sintomo caratteristico della malattia include:

  • più spesso le donne sono malate;
  • l'età media dei pazienti è di circa 20 anni o dopo l'inizio della menopausa;
  • biopsia epatica (processo attivo non specifico);
  • anticorpi antinucleari ad actina e anticorpi diffusi> 1:40;
  • reazione positiva ai corticosteroidi;
  • il livello di una proteina in ogni terzo paziente può essere il doppio del valore normale.

Dopo la terapia con corticosteroidi, il livello di a-proteina inizia a diminuire.

Diagnosi di epatite autoimmune

I seguenti indicatori sono usati per diagnosticare la malattia:

  • istologica;
  • biochimica;
  • sierologica.

Secondo gli standard internazionali, l'epatite autoimmune può verificarsi quando:

  • abuso di alcol;
  • assumere farmaci epatotossici;
  • le trasfusioni di sangue sono assenti nell'anamnesi;
  • non ci sono marcatori di akitvnoy infezione di epatite C, B, A, e così via;
  • Il livello di IgG è più di 1,5 volte il valore normale;
  • l'attività di ALAT e ASAT è aumentata in modo significativo;
  • i titoli anticorpali (LKM-1, ANA, SMA) nei bambini superano 1:20 e negli adulti 1:80.

Studi morfologici su campioni di tessuto epatico permettono di chiarire il quadro dell'epatite cronica attiva.

Segni istologici di epatite autoimmune:

  • passo o ponte necrosi del parenchima;
  • abbondanza di plasmacellule nell'infiltrazione linfoide.

Gli esami strumentali (MRI epatica, ecografia epatica) in caso di epatite autoimmune non possono avere alcun valore diagnostico, indipendente.

Trattamento dell'epatite autoimmune

Il trattamento si basa sulla prescrizione di prednisone.

La risposta a questa terapia sarà il criterio per fare una diagnosi di epatite autoimmune.

Il trattamento con prednisone è necessario per passare tutti (!) I pazienti, nonostante la presenza di cirrosi o fibrosi epatica.

La dose abituale di prednisone all'inizio del trattamento è di circa 25 mg al giorno. Poi c'è una riduzione graduale della dose a 10 mg (dose di mantenimento).

Il farmaco deve essere assunto una volta al giorno, al mattino. Per i pazienti con una fase inattiva della malattia, spesso è necessario un aggiustamento della dose a seconda della presenza di sintomi e disturbi.

La combinazione di prednisone e azatioprina può ridurre gli effetti indesiderati (ciò richiede una dose minima di prednisone). L'opzione migliore è 10 mg di prednisone e 50 mg di azatioprina al giorno. Questa opzione ha un effetto migliore di una piccola dose di un prednisone. L'azatioprina senza prednisone è incapace di remissione della malattia, ma la sua associazione con prednisone è in grado di mantenere la remissione anche con 1 mg di prednisone al giorno.

Se il trattamento non è efficace, viene somministrata 6-mercaptopurina.

Storia di epatite autoimmune

La case history dell'epatite autoimmune cronica indica:

  • diagnosi (ammissione e clinica);
  • complicazioni;
  • malattie associate;
  • reclami del paziente;
  • diagnosi differenziale;
  • età del paziente;
  • genere del paziente;
  • case history;
  • caratteristiche della malattia.

Dieta per l'epatite autoimmune

La dieta è arricchita con frutta e verdura che accelerano il lavoro dell'intestino, favoriscono l'azione coleretica e l'eliminazione del colesterolo.

Prodotti consigliati:

Un chiarimento dovrebbe essere fatto, tutti questi prodotti dovrebbero essere:

  • non tagliente;
  • non grasso;
  • non salato;
  • non aspro;
  • non in salamoia;
  • non freddo;
  • non caldo

Inoltre, è necessario escludere:

  • spezie;
  • cioccolato;
  • fagioli;
  • funghi;
  • gelato;
  • caffè nero;
  • bevande gassate

I pasti dietetici sono preparati:

Prognosi per l'epatite autoimmune

Una prognosi sfavorevole è presente nell'epatite autoimmune trascurata: tasso di sopravvivenza a cinque anni - 50% e 10 anni - 10%.

Tuttavia, con i moderni metodi di trattamento, il tasso di sopravvivenza anche dopo 20 anni di malattia è superiore all'80%.

Epatite autoimmune cronica

Epatite cronica autoimmune - una malattia epatica cronica progressiva, caratterizzata da necrosi del fegato cellule (epatociti), infiammazione e fibrosi del parenchima epatico con il progressivo sviluppo di cirrosi e insufficienza epatica, gravi disturbi del sistema immunitario, e manifestazioni extraepatiche ha anche espresso e un alto grado di attività del processo. Nella letteratura medica, è descritto con vari nomi: cirrosi giovanile attiva, epatite lupoide, epatite subacuta, necrosi epatica subacuta, ecc.

Sull'origine autoimmune dell'epatite indica la presenza di autoanticorpi e manifestazioni extraepatiche pronunciate. Ma questi segni non sono sempre osservati, e quindi, in tutti i casi di epatite, quando vengono escluse le infezioni virali, le malattie ereditarie, i disordini metabolici e l'azione delle sostanze epatotossiche, viene diagnosticata l'epatite idiopatica. La causa di queste epatiti è spesso poco chiara (molte di esse sono probabilmente di natura autoimmune). Le donne sviluppano l'epatite autoimmune 8 volte più spesso rispetto agli uomini. La malattia si verifica principalmente nelle ragazze e nelle giovani donne di età compresa tra 15 e 35 anni.

eziologia

L'eziologia della malattia non è chiara. Probabilmente, i pazienti hanno una predisposizione ereditaria alle malattie autoimmuni e il danno epatico selettivo è associato all'azione di fattori esterni (varie sostanze epatotossiche o virus). Ci sono casi di sviluppo di epatite autoimmune cronica dopo epatite virale acuta A o epatite virale acuta B.

La natura autoimmune della malattia è confermata da:

  • la prevalenza di linfociti CD8 e plasmacellule nell'infiltrato infiammatorio;
  • la presenza di autoanticorpi (antinucleari, antitiroidei, per lisciare la muscolatura e altri autoantigeni);
  • alta prevalenza nei pazienti e dei loro familiari di altre malattie autoimmuni (ad esempio, cronica tiroidite linfocitica, l'artrite reumatoide, anemia emolitica autoimmune, colite ulcerosa, glomerulonefrite cronica, insulino-dipendente diabete mellito, sindrome di Sjögren);
  • rilevamento in pazienti con aplotipi HLA associati a malattie autoimmuni (ad esempio, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 e HLA-DRw4);
  • l'efficacia della terapia con glucocorticoidi e immunosoppressori.

patogenesi

La malattia associata con disturbi del sistema immunitario primarie che si manifestano sintesi di anticorpi antinucleo, anticorpi diretti alla muscolatura liscia (soprattutto per actina), ai vari componenti delle membrane epatiche e antigene epatico solubile. Oltre ai fattori genetici, il ruolo scatenante dei virus epatotropici o degli agenti epatotossici è spesso importante per l'insorgenza della malattia.

L'impatto sugli epatociti dei linfociti immuni come manifestazione della citotossicità anticorpo svolge un ruolo significativo nella patogenesi del danno epatico. Fattori provocatori separati, meccanismi genetici e dettagli della patogenesi non sono ben compresi. disturbi primari del sistema immunitario nella epatite autoimmune determinano la natura generalizzata della malattia e la presenza di una serie di manifestazioni extraepatiche che possono assomigliare lupus eritematoso sistemico (da qui il vecchio nome - "epatite lupoide").

La scoperta di autoanticorpi solleva domande interessanti sulla patogenesi dell'epatite autoimmune. Pazienti descritti anticorpi antinucleo, anti-muscolo liscio (anticorpo di actina) anticorpo microsomiale antigeni microsomiali fegato antigeni renali, anticorpi solubili antigene epatico e all'anticorpo ai recettori asialoglikoproteidov ( "lectina epatica") e anticorpo all'altro membrana proteine ​​di epatociti. Alcuni di questi anticorpi hanno un valore diagnostico, ma il loro ruolo nella patogenesi della malattia non è chiaro.

manifestazioni extraepatiche (artralgia, artrite, pelle vasculite allergica e glomerulonefrite) causa alterazioni dell'immunità umorale - apparentemente, è la deposizione di immunocomplessi circolanti nelle pareti dei vasi seguita da attivazione del complemento, che porta ad infiammazione e danno tissutale. Se i complessi immunitari circolanti dell'epatite virale contengono antigeni di virus, la natura dei complessi immunitari circolanti nell'epatite autoimmune cronica non è stata stabilita.

A seconda della prevalenza di vari autoanticorpi, si distinguono tre tipi di epatite autoimmune:

  • Nel tipo I, vengono rilevati anticorpi antinucleari e iperglobulinemia pronunciata. Si presenta nelle giovani donne e assomiglia al lupus eritematoso sistemico.
  • Nel tipo II, anticorpi contro antigeni microsomici del fegato e reni (anti-LKM1) vengono rilevati in assenza di anticorpi antinucleari. Si trova spesso nei bambini ed è più comune nel Mediterraneo. Alcuni autori identificano 2 varianti di epatite autoimmune cronica di tipo II: - Il tipo IIa (in realtà autoimmune) si verifica più spesso nei giovani residenti nell'Europa occidentale e nel Regno Unito; è caratterizzato da iperglobulinemia, alto titolo anti-LKM1 e miglioramento del trattamento con glucocorticoidi; - il tipo IIb è associato all'epatite C ed è più comune negli anziani residenti nel Mediterraneo; il suo livello di globuline è normale, il titolo di anti-LKM1 è basso e l'interferone alfa è usato con successo per il trattamento.
  • Nel tipo III, non ci sono anticorpi antinucleari e anti-LKM1, ma si trovano anticorpi verso un antigene epatico solubile. Di regola, le donne sono malate e il quadro clinico è lo stesso dell'epatite cronica autoimmune di tipo I.

morfologia

Una delle principali caratteristiche morfologiche dell'epatite cronica autoimmune è l'infiltrazione portale e periportale con coinvolgimento delle cellule parenchimali nel processo. Nella fase iniziale della malattia, viene rilevato un numero elevato di plasmacellule, nei campi del portale - fibroblasti e fibrociti, l'integrità della placca del bordo è violata.

La necrosi focale degli epatociti e le alterazioni distrofiche sono relativamente frequenti, la cui gravità può variare anche all'interno di un lobulo. Nella maggior parte dei casi, vi è una violazione della struttura lobulare del fegato con fibrogenesi eccessiva e la formazione di cirrosi epatica. Forse la formazione di cirrosi macronodulare e micronodulare.

Secondo la maggior parte degli autori, la cirrosi di solito ha le caratteristiche di macronodular e si forma spesso sullo sfondo dell'attività indeformata del processo infiammatorio. I cambiamenti negli epatociti sono rappresentati da distrofia idropica, meno spesso grassa. Gli epatociti periportali possono formare strutture ghiandolari (ghiandolari), le cosiddette rosette.

sintomi

I sintomi clinici più ricchi e il decorso grave della malattia sono caratteristici dell'epatite autoimmune. Presenti in varie combinazioni sono pronunciate dispeptiche, asteniche sindromi vegetative, così come manifestazioni di "insufficienza epatica", la colestasi è possibile.

Le manifestazioni cliniche iniziali sono indistinguibili da quelle dell'epatite virale cronica: debolezza, disturbi dispeptici, dolore nell'ipocondrio destro. L'ittero intenso si sviluppa rapidamente in tutti i pazienti. In alcuni pazienti nelle prime fasi della malattia rivelato sintomi extra-epatiche: febbre, dolore alle ossa e delle articolazioni, emorragica eruzioni sulla pelle delle gambe e dei piedi, tachicardia, aumento della VES a 45-55 mm / ora - che a volte servono come motivo per il lupus eritematoso diagnosi errata sistemica, reumatismi, miocarditi, tireotossicosi.

La progressione dell'epatite è accompagnata da un aumento della gravità della condizione dei pazienti ed è caratterizzata da ittero progressivo; febbre che raggiunge 38-39 ° C e combinata con un aumento della VES fino a 60 mm / ora; artralgia; porpora ricorrente, manifestata da un'eruzione emorragica; eritema nodulare, ecc.

L'epatite autoimmune cronica è una malattia sistemica. Tutti i pazienti con diagnosi di disturbi endocrini: amenorrea, irsutismo, acne e smagliature sulla pelle - La sconfitta delle membrane sierose e gli organi interni: pleurite, miocardite, colite ulcerosa, glomerulonefrite, iridociclite, lesioni della tiroide. I cambiamenti patologici di sangue sono caratteristici: anemia emolitica, thrombocytopenia, - limfadenopatiya generalizzato. Alcuni pazienti sviluppano disturbi polmonari e neurologici con episodi di insufficienza epatica "minore". L'encefalopatia epatica si sviluppa solo nella fase terminale.

In tutti i pazienti si osserva un aumento del livello di bilirubina (fino a 80-160 μmol / l), aminotransferasi e disturbi del metabolismo delle proteine. L'ipergammaglobulinemia raggiunge il 35-45%. Allo stesso tempo, l'ipoalbuminemia viene rilevata al di sotto del 40% e rallenta la ritenzione di bromsulfaleina. Trombocitopenia e leucopenia si sviluppano nelle ultime fasi della malattia. Nel 50% dei pazienti si riscontrano cellule LE, fattore antinucleare, anticorpi tissutali per la muscolatura liscia, mucosa gastrica, cellule tubulari epatiche e parenchima epatico.

corso

L'epatite cronica autoimmune è spesso caratterizzata da un decorso continuamente recidivante, dalla rapida formazione di cirrosi e dallo sviluppo di insufficienza epatica. Le esacerbazioni si verificano frequentemente e sono accompagnate da ittero, febbre, epatomegalia, sindrome emorragica, ecc. La remissione clinica non è accompagnata dalla normalizzazione dei parametri biochimici. Esacerbazioni ripetute si verificano con sintomi meno gravi. In alcuni pazienti possono comparire segni di altre lesioni autoimmuni del fegato, cirrosi biliare primitiva e (o) colangite sclerosante primitiva, il che dà motivo di includere tali pazienti nel gruppo di persone affette da sindrome incrociata (sovrapposizione).

Forme lievi della malattia, quando viene rilevata solo una necrosi a gradini durante la biopsia, ma non vi sono necrosi da ponte, raramente si trasformano in cirrosi epatica; Possono verificarsi remissioni spontanee alternate a riacutizzazioni. Nei casi gravi (circa il 20%), quando l'attività di aminotransferasi è più di 10 volte superiore alla norma, si osserva grave iperglobulinemia e durante la biopsia si osservano necrosi a ponte e multilobulare e segni di cirrosi, fino al 40% dei pazienti non trattati muore entro 6 mesi.

I segni prognostici più sfavorevoli sono la rilevazione della necrosi multilobulare nelle prime fasi della malattia e l'iperbilirubinemia, che persiste per 2 settimane o più dall'inizio del trattamento. Le cause di morte sono insufficienza epatica, coma epatico, altre complicazioni della cirrosi epatica (ad esempio, sanguinamento da vene varicose) e infezioni. Sullo sfondo della cirrosi può sviluppare carcinoma epatocellulare.

diagnostica

Studi di laboratorio Le manifestazioni di laboratorio di sindromi cytolytic e mesenchymal, meno spesso cholestatic sono determinate in varie combinazioni. Per l'epatite autoimmune, un aumento tipicamente pronunciato della gamma globulina e dell'immunoglobulina M, così come il rilevamento di diversi anticorpi mediante il metodo del saggio immunologico enzimatico: antinucleare e diretto alla muscolatura liscia, antigene epatico solubile, frazione microsomiale epato-renale. In molti pazienti con epatite autoimmune, le cellule LE e il fattore antinucleare si trovano in un titolo basso.

Diagnostica strumentale. Applicare ultrasuoni (US), tomografia computerizzata, scintigrafia. È necessaria una biopsia epatica per determinare la gravità e la natura dei cambiamenti morfologici.

La diagnosi Le principali sindromi cliniche sono distinte, sono indicate le manifestazioni extraepatiche della malattia e, se necessario, il grado di disfunzione epatocellulare di Child-Pugh.

Un esempio di diagnosi: epatite autoimmune cronica con sindromi prevalentemente citolitiche e mesenchimali infiammatorie, fase acuta, tiroidite immunitaria, poliartralgia.

La diagnosi differenziale di epatite virale cronica e epatite autoimmune, cirrosi del fegato viene effettuata con malattie del tessuto connettivo - artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico, le manifestazioni cliniche delle quali (artrite, artralgia, lesioni pleura, fegato ei reni) possono essere causa di diagnosi errata.

  • L'artrite reumatoide, contrariamente all'epatite virale cronica, è una lesione simmetrica sistemica cronica delle articolazioni con fattore reumatoide nel sangue. Nell'artrite reumatoide rivelare perdita bilaterale simmetrica di metacarpofalangea, interfalangea prossimale, metatarsofalangea, e altri. Giunti con osteoporosi periarticolare, versamento articolare in tre aree, l'erosione e decalcificazione ossea. Le manifestazioni extra-articolari sono possibili: noduli reumatoidi sulla pelle, miocardite, pleurite essudativa. La funzione epatica è solitamente normale.
  • Il lupus eritematoso sistemico è una malattia sistemica cronica di eziologia sconosciuta caratterizzata da cambiamenti della pelle: eritema sulle guance e nella parte posteriore del naso (farfalla), fuochi dell'eritema discoidale. Molti pazienti sviluppano cambiamenti focali o diffusi nel sistema nervoso centrale: depressione, psicosi, emiparesi, ecc., - lesioni cardiache: miocardite e pericardite, - e reni: nefrite focale e diffusa. Anemia ipocromica, leucocitosi, aumento della VES, test della LE, anticorpi antinucleari sono rilevati nel sangue.
  • La cirrosi epatica è il risultato dell'epatite virale cronica ed è caratterizzata da una violazione della struttura lobulare con formazione di pseudo-lobuli. Il quadro clinico della malattia, in contrasto con l'epatite virale, manifesta sindromi di ipertensione portale, insufficienza parenchimale e ipersplenismo.
  • La cirrosi biliare primitiva si sviluppa con rottura a lungo termine del deflusso della bile dal fegato attraverso il sistema escretore, modificato dal processo infiammatorio granulomatoso che colpisce i dotti biliari interlobulari. Diversamente epatite principali sintomi clinici biliare cirrosi sono prurito, dolore agli arti durante le fasi successive di osteomalacia e osteoporosi, con fratture ossee a seguito di ipovitaminosi D, palme xanthomatosis, glutei, gambe. La malattia porta a insufficienza epatica o sanguinamento, che è la principale causa di morte dei pazienti.
  • In alcuni casi, l'epatite virale cronica deve essere differenziata da iperbilirubinemia benigna: Gilbert, Dabbin-Johnson, sindrome di Rother, le cui manifestazioni sono descritte sopra.

trattamento

La terapia patogenetica dell'epatite autoimmune è l'uso combinato di prednisone e azatioprina. La base del trattamento è glucocorticoidi. Studi clinici controllati hanno dimostrato che con l'assunzione di glucocorticoidi nell'80% dei pazienti, i parametri statali e di laboratorio sono migliorati, i cambiamenti morfologici nel fegato sono ridotti; inoltre, il tasso di sopravvivenza aumenta. Sfortunatamente, il trattamento non può impedire lo sviluppo della cirrosi.

Il farmaco di scelta per il trattamento di pazienti con epatite autoimmune cronica è prednisone (un metabolita prednisone formato nel fegato), che ha un ampio spettro di azione, che colpisce tutti i tipi di metabolismo e dà un pronunciato effetto anti-infiammatorio. La diminuzione dell'attività dell'epatite sotto l'influenza del prednisolone è dovuta ad un'azione diretta immunosoppressiva e antiproliferativa, antiallergica e antiududativa.

Invece del prednisolone, puoi prescrivere il prednisone, che non è meno efficace. Puoi iniziare con una dose di 20 mg / die, ma negli Stati Uniti di solito inizia con 60 mg / die e gradualmente riduci la dose al mantenimento - durante il mese - 20 mg / giorno. Con lo stesso successo, è possibile applicare una mezza dose di prednisone (30 mg / die) in associazione con azatioprina alla dose di 50 mg / die; la dose di prednisone durante il mese viene gradualmente ridotta a 10 mg / die. Quando si utilizza questo schema per 18 mesi, la frequenza degli effetti collaterali gravi e potenzialmente letali dei glucocorticoidi si riduce dal 66% al 20% e oltre.

L'azatioprina ha un effetto immunosoppressivo e citostatico, sopprime il clone di cellule immunocompetenti attivamente proliferante ed elimina cellule infiammatorie specifiche. I criteri per la nomina della terapia immunosoppressiva sono criteri clinici (gravi per epatite con ittero e gravi manifestazioni sistemiche), criteri biochimici (aumento dell'attività di aminotransferasi più di 5 volte e livello di gamma globuline superiore al 30%), criteri immunologici (aumento del contenuto di IgG superiore a 2000 mg / 100 ml, alti titoli di anticorpi per lisciare i muscoli), criteri morfologici (presenza di bridging o multiforme necrosi).

Esistono due schemi per il trattamento immunosoppressivo dell'epatite autoimmune.

Il primo schema. La dose giornaliera iniziale di prednisone è 30-40 mg, la durata è di 4-10 settimane, seguita da una riduzione graduale di 2,5 mg a settimana a una dose di mantenimento di 10-15 mg al giorno. La riduzione della dose viene effettuata sotto il controllo dei parametri biochimici dell'attività. Se una diminuzione della dose provoca una ricaduta della malattia, la dose aumenta. La terapia ormonale di supporto deve essere effettuata per un lungo periodo (da 6 mesi a 2, e talvolta 4 anni) fino a completa remissione clinica, di laboratorio e istologica. Gli effetti collaterali del prednisolone e di altri glucocorticoidi con trattamento a lungo termine si manifestano con ulcerazione del tratto gastrointestinale, diabete steroideo, osteoporosi, sindrome di Cushing, ecc. Non ci sono controindicazioni assolute all'uso del prednisolone nell'epatite cronica autoimmune. Le controindicazioni relative possono essere ulcera gastrica e ulcera duodenale, ipertensione grave, diabete, insufficienza renale cronica.

Il secondo schema. Fin dall'inizio del trattamento dell'epatite, il prednisone viene prescritto alla dose di 15-25 mg / giorno e azatioprina alla dose di 50-100 mg. L'azatioprina può essere prescritta dal momento in cui viene ridotta la dose di prednisone. L'obiettivo principale della terapia combinata è prevenire gli effetti collaterali del prednisone. La dose di mantenimento di prednisone è 10 mg, azatioprina - 50 mg. La durata del trattamento è uguale a quella del solo prednisone.
Effetti collaterali:

  • Dal lato del sistema ematopoietico, lo sviluppo di leucopenia, trombocitopenia, anemia è possibile; eritrocitosi megaloblastica e macrocitosi; in casi rari - anemia emolitica.
  • Dal lato del sistema digestivo, sono possibili nausea, vomito, anoressia, epatite colestatica, pancreatite.
  • Alcuni pazienti sviluppano reazioni allergiche: artralgia, eruzione cutanea, mialgia, febbre da farmaci. Tuttavia, la combinazione di azatioprina e prednisone riduce l'effetto tossico dell'azatioprina.

La monoterapia con azatioprina e l'assunzione di glucocorticoidi a giorni alterni sono inefficaci!

Il trattamento aiuta i pazienti con epatite autoimmune cronica grave. In un decorso lieve e asintomatico, non viene mostrato e non è stata stabilita la necessità di trattare forme lievi di epatite cronica attiva. Dopo alcuni giorni o settimane di trattamento, la stanchezza e il malessere scompaiono, l'appetito migliora, l'ittero diminuisce. Occorrono settimane o mesi per migliorare i parametri biochimici (bilirubina inferiore e globuline e aumento di albumina sierica). L'attività di aminotransferasi diminuisce rapidamente, ma non è indicativa di miglioramento. I cambiamenti nel quadro istologico (riduzione dell'infiltrazione e necrosi degli epatociti) sono osservati anche più tardi, dopo 6-24 mesi.

Molti esperti non raccomandano di ricorrere a ripetute biopsie epatiche per determinare l'efficacia del trattamento e la scelta di ulteriori tattiche di trattamento, basandosi solo sulla ricerca di laboratorio (determinazione dell'attività di aminotransferasi), ma si deve ricordare che tali risultati devono essere interpretati con cautela.

La durata del trattamento deve essere di almeno 12-18 mesi. Anche con un miglioramento significativo del quadro istologico, quando rimangono solo i segni di epatite lieve, nel 50% dei pazienti dopo la cancellazione del trattamento, si verifica una recidiva. Pertanto, nella maggior parte dei casi, il trattamento di mantenimento vitale è prescritto con prednisone / prednisone o azatioprina.

È possibile includere epatoprotettori e preparati pancreatici multienzimatici - creon, mezim-forte, festal, ecc. Nel complesso generale di trattamento: 1 capsula 3 volte al giorno prima dei pasti per 2 settimane ogni quarto. Viene mostrata l'efficacia di ursofalk per rallentare la progressione del processo.

Con l'inefficacia del trattamento e lo sviluppo della cirrosi con complicazioni potenzialmente letali, il trapianto di fegato rimane l'unico mezzo, non sono descritte recidive di epatite autoimmune cronica nel periodo post-trapianto.

prospettiva

La prognosi dell'epatite cronica autoimmune è più grave di quella per i pazienti con epatite virale cronica. La malattia progredisce rapidamente, si forma la cirrosi epatica e molti pazienti muoiono con sintomi di insufficienza epatica 1-8 anni dopo l'insorgenza della malattia.

La più grande mortalità è nel primo, periodo più attivo della malattia, specialmente con colestasi persistente con ascite, episodi di coma epatico. Tutti i pazienti sopravvissuti a un periodo critico sviluppano cirrosi epatica. L'aspettativa di vita media è di 10 anni. In alcuni casi, è possibile ottenere una remissione più stabile, e quindi la prognosi è più favorevole.

I primi sintomi di epatite autoimmune, diagnosi e regime di trattamento

L'epatite autoimmune è una malattia infiammatoria del fegato di eziologia incerta, con un decorso cronico, accompagnata dal possibile sviluppo di fibrosi o cirrosi. Questa lesione è caratterizzata da alcuni sintomi istologici e immunologici.

La prima menzione di un tale danno epatico apparve nella letteratura scientifica nella metà del XX secolo. Quindi è stato usato il termine "epatite lupoide". Nel 1993, il Gruppo di studio internazionale sulle malattie ha proposto l'attuale denominazione della patologia.

Cos'è?

L'epatite autoimmune è una malattia infiammatoria del parenchima epatico di eziologia sconosciuta (causa), accompagnata dall'apparizione nel corpo di un gran numero di cellule immunitarie (gamma globuline, autoanticorpi, macrofagi, linfociti, ecc.)

Cause dello sviluppo

Si ritiene che le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di epatite autoimmune; l'incidenza di picco si verifica all'età di 15-25 anni o menopausa.

La base della patogenesi dell'epatite autoimmune è la produzione di autoanticorpi, il cui obiettivo sono le cellule epatiche - epatociti. Le cause dello sviluppo sono sconosciute; teorie che spiegano l'insorgenza della malattia, sulla base dell'assunzione dell'influenza della predisposizione genetica e dei fattori scatenanti:

  • infezione da virus dell'epatite, herpes;
  • alterazione (danno) del tessuto epatico da tossine batteriche;
  • assumere farmaci che inducono una risposta immunitaria o un'alterazione.

L'inizio della malattia può essere causato sia da un singolo fattore che dalla loro combinazione, tuttavia, la combinazione di fattori scatenanti rende il corso più pesante e contribuisce alla rapida progressione del processo.

Forme della malattia

Esistono 3 tipi di epatite autoimmune:

  1. Si verifica in circa l'80% dei casi, più spesso nelle donne. È caratterizzato da un quadro clinico classico (epatite lupoide), presenza di anticorpi ANA e SMA, patologia immunitaria concomitante in altri organi (tiroidite autoimmune, colite ulcerosa, diabete, ecc.), Un decorso lento senza manifestazioni cliniche violente.
  2. Le manifestazioni cliniche sono simili a quelle dell'epatite di tipo I, la principale caratteristica distintiva è il rilevamento degli anticorpi SLA / LP contro l'antigene solubile del fegato.
  3. Ha un decorso maligno, una prognosi sfavorevole (al momento della diagnosi, la cirrosi epatica è rilevata nel 40-70% dei pazienti), anche più spesso si sviluppa nelle donne. Caratterizzato dalla presenza nel sangue degli anticorpi LKM-1 al citocromo P450, anticorpi LC-1. Le manifestazioni immunitarie extraepatiche sono più pronunciate rispetto al tipo I.

Attualmente, l'esistenza di epatite autoimmune di tipo III viene messa in discussione; si propone di considerarlo non come una forma indipendente, ma come un caso speciale di una malattia di tipo I.

La divisione dell'epatite autoimmune in tipi non ha un significato clinico significativo, rappresentando un maggior grado di interesse scientifico, dal momento che non comporta cambiamenti in termini di misure diagnostiche e tattiche terapeutiche.

Sintomi di epatite autoimmune

Le manifestazioni non sono specifiche: non esiste un unico segno che lo classifichi in modo univoco come un sintomo esatto di epatite autoimmune. La malattia inizia, di norma, gradualmente, con sintomi comuni (un debutto improvviso si verifica nel 25-30% dei casi):

  • mal di testa;
  • un leggero aumento della temperatura corporea;
  • ingiallimento della pelle;
  • flatulenza;
  • stanchezza;
  • debolezza generale;
  • mancanza di appetito;
  • vertigini;
  • pesantezza allo stomaco;
  • dolore nell'ipocondrio destro e sinistro;
  • fegato e milza ingrossati.

Con la progressione della malattia nelle fasi successive si osservano:

  • pallore della pelle;
  • abbassare la pressione sanguigna;
  • dolore nel cuore;
  • arrossamento delle palme;
  • l'aspetto della telangiectasia (vene del ragno) sulla pelle;
  • aumento della frequenza cardiaca;
  • encefalopatia epatica (demenza);
  • coma epatico.

Il quadro clinico è completato da sintomatologia di comorbidità; il più delle volte si tratta di dolori migratori nei muscoli e nelle articolazioni, un improvviso aumento della temperatura corporea e un'eruzione maculopapulare sulla pelle. Le donne potrebbero lamentarsi di irregolarità mestruali.

diagnostica

I criteri diagnostici per l'epatite autoimmune sono marcatori sierologici, biochimici e istologici. Secondo i criteri internazionali, è possibile parlare di epatite autoimmune se:

  • il livello di γ-globuline e IgG supera i livelli normali di 1,5 volte o più;
  • attività significativamente aumentata di AST, ALT;
  • una storia di mancanza di trasfusioni di sangue, assunzione di farmaci epatotossici, abuso di alcool;
  • i marcatori di infezione virale attiva (epatite A, B, C, ecc.) non sono rilevati nel sangue;
  • titoli anticorpali (SMA, ANA e LKM-1) per adulti sopra 1:80; per bambini sopra 1:20.

Una biopsia epatica con esame morfologico di un campione di tessuto rivela un quadro di epatite cronica con segni di attività pronunciata. I segni istologici di epatite autoimmune sono ponti o necrosi a gradini del parenchima, infiltrazione linfoide con abbondanza di plasmacellule.

Trattamento dell'epatite autoimmune

La base della terapia è l'uso di glucocorticosteroidi - farmaci-immunosoppressori (soppressione dell'immunità). Ciò consente di ridurre l'attività delle reazioni autoimmuni che distruggono le cellule del fegato.

Attualmente, ci sono due regimi di trattamento per l'epatite autoimmune: combinazione (prednisone + azatioprina) e monoterapia (alte dosi di prednisone). La loro efficacia è circa la stessa, entrambi gli schemi consentono di ottenere la remissione e aumentare il tasso di sopravvivenza. Tuttavia, la terapia di combinazione è caratterizzata da una minore incidenza di effetti collaterali, che è del 10%, mentre con il solo trattamento con prednisone, questa percentuale raggiunge il 45%. Pertanto, con una buona tollerabilità dell'azatioprina, è preferibile la prima opzione. Soprattutto la terapia di combinazione è indicata per donne anziane e pazienti affetti da diabete, osteoporosi, obesità e aumento dell'irritabilità nervosa.

La monoterapia è prescritta a donne in stato di gravidanza, pazienti con varie neoplasie, che soffrono di forme gravi di citopenia (carenza di alcuni tipi di cellule del sangue). Con un ciclo di trattamento non superiore a 18 mesi, non si osservano effetti collaterali pronunciati. Durante il trattamento, la dose di prednisone viene gradualmente ridotta. La durata del trattamento dell'epatite autoimmune è compresa tra 6 mesi e 2 anni, in alcuni casi la terapia viene eseguita per tutta la vita.

Trattamento chirurgico

Questa malattia può essere curata solo da un intervento chirurgico, che consiste in un trapianto di fegato (trapianto). L'operazione è abbastanza seria e difficile da trasportare per i pazienti. Ci sono anche una serie di complicazioni e inconvenienti piuttosto pericolosi causati dai trapianti di organi:

  • il fegato non può stabilirsi ed essere respinto dal corpo, nonostante l'uso costante di farmaci che sopprimono il sistema immunitario;
  • l'uso costante di immunosoppressori è difficile da sopportare per il corpo, poiché durante questo periodo è possibile ottenere qualsiasi infezione, anche la più comune ARVI, che può portare allo sviluppo di meningite (infiammazione delle meningi), polmonite o sepsi in condizioni di immunità depressa;
  • Un fegato trapiantato può non svolgere la sua funzione, e successivamente si sviluppa un'insufficienza epatica acuta e si verifica la morte.

Un altro problema è trovare un donatore adatto, potrebbe richiedere anche qualche anno e non costa molto denaro (da circa 100.000 dollari).

Disabilità con epatite autoimmune

Se lo sviluppo della malattia ha portato alla cirrosi epatica, il paziente ha il diritto di contattare l'Ufficio ITU (l'organizzazione che conduce l'esame medico e sociale) al fine di confermare i cambiamenti in questo corpo e ricevere aiuto dallo stato.

Se il paziente è costretto a cambiare la sua posizione di lavoro a causa del suo stato di salute, ma può occupare un'altra posizione con una retribuzione inferiore, ha diritto a un terzo gruppo di disabilità.

  1. Quando la malattia prende un decorso discontinuo ricorrente, il paziente avverte: disfunzione epatica moderata e grave, limitata capacità di auto-servizio, il lavoro è possibile solo in condizioni di lavoro appositamente create, utilizzando mezzi tecnici ausiliari, quindi si presume il secondo gruppo di disabilità.
  2. Il primo gruppo può essere ottenuto se il decorso della malattia progredisce rapidamente e il paziente ha un grave insufficienza epatica. L'efficienza e la capacità del paziente di auto-cura è ridotta a tal punto che i medici scrivono nei documenti medici del paziente sulla totale incapacità di lavorare.

È possibile lavorare, vivere e curare questa malattia, ma è comunque considerata molto pericolosa, poiché le cause della sua insorgenza non sono ancora completamente comprese.

Misure preventive

Nell'epatite autoimmune, è possibile solo la profilassi secondaria, che consiste nello svolgere attività quali:

  • visite regolari a un gastroenterologo o epatologo;
  • monitoraggio costante del livello di attività degli enzimi epatici, delle immunoglobuline e degli anticorpi;
  • aderenza ad una dieta speciale e trattamento delicato;
  • limitando lo stress emotivo e fisico, prendendo varie medicine.

Diagnosi tempestive, farmaci opportunamente prescritti, fitoterapia, rimedi popolari, adesione a misure preventive e prescrizioni mediche consentiranno al paziente una diagnosi di epatite autoimmune per far fronte efficacemente a questa malattia pericolosa per la salute e la vita.

prospettiva

Se non trattata, la malattia progredisce costantemente; non si verificano remissioni spontanee. L'esito dell'epatite autoimmune è la cirrosi epatica e insufficienza epatica; La sopravvivenza a 5 anni non supera il 50%.

Con l'aiuto di una terapia tempestiva e ben eseguita, è possibile ottenere la remissione nella maggior parte dei pazienti; tuttavia, il tasso di sopravvivenza per 20 anni è superiore all'80%. Il trapianto di fegato dà risultati paragonabili alla remissione raggiunta dal farmaco: una prognosi a 5 anni è favorevole nel 90% dei pazienti.

Epatite autoimmune

L'epatite autoimmune è una lesione epatocellulare cronica progressiva che si manifesta con segni di infiammazione periportale o più estesa, ipergammaglobulinemia e presenza di autoanticorpi epatici associati al siero. Le manifestazioni cliniche di epatite autoimmune comprendono disturbi asthenovegetative, ittero, dolore al quadrante superiore destro, eruzioni cutanee, epatomegalia e splenomegalia, amenorrea in donne, ginecomastia - uomini. Diagnosi di epatite autoimmune è basato sulla rilevazione sierologica di anticorpi antinucleo (ANA), anti-muscolatura liscia (SMA), anticorpi anti microsomi epatici e renali et al., Ipergammaglobulinemia, aumentato titolo di IgG, e biopsia epatica. La base del trattamento dell'epatite autoimmune è la terapia immunosoppressiva con glucocorticosteroidi.

Epatite autoimmune

Nella struttura dell'epatite cronica in gastroenterologia, la quota di danno epatico autoimmune rappresenta il 10-20% dei casi negli adulti e il 2% nei bambini. Le donne sviluppano l'epatite autoimmune 8 volte più spesso rispetto agli uomini. Il picco della prima età dell'incidenza si verifica all'età di 30 anni, il secondo - nel periodo della postmenopausa. Il decorso dell'epatite autoimmune è di natura rapidamente progressiva, in cui la cirrosi epatica si sviluppa molto presto, ipertensione portale e insufficienza epatica che portano alla morte dei pazienti.

Cause di epatite autoimmune

L'eziologia dell'epatite autoimmune non è ben compresa. Si ritiene che la base per lo sviluppo dell'epatite autoimmune sia l'adesione con alcuni antigeni del complesso principale di istocompatibilità (HLA umano) - alleli DR3 o DR4, rilevati nell'80-85% dei pazienti. Presumibilmente innescare fattori, innescando una risposta autoimmune in individui geneticamente predisposti possono agire virus Epstein-Barr, epatite (A, B, C), morbillo, herpes (HSV-1 e HHV-6), così come alcuni farmaci (ad esempio interferone ). In oltre un terzo dei pazienti con epatite autoimmune, vengono rilevate anche altre sindromi autoimmuni come la tiroidite, la malattia di Graves, la sinovite, la colite ulcerosa, la malattia di Shegren, ecc.

La base della patogenesi di epatite autoimmune è carenza immunoregolazione: riduzione sottopopolazione di linfociti T soppressori, che porta alla incontrollata IgG cellule sintesi B e la distruzione delle membrane delle cellule epatiche - epatociti aspetto caratteristico di anticorpi sierici (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Tipi di epatite autoimmune

A seconda degli anticorpi prodotti, si distinguono i tipi di epatite autoimmune I (anti-ANA, anti-SMA positivo), II (anti-LKM-l) e III (anti-SLA positivi). Ciascuno dei tipi distinti della malattia è caratterizzato da un profilo sierologico peculiare, caratteristiche di flusso, risposta alla terapia immunosoppressiva e prognosi.

L'epatite autoimmune di tipo I si verifica con la formazione e la circolazione di anticorpi antinucleari (ANA) nel sangue nel 70-80% dei pazienti; anticorpi anti-muscolo liscio (SMA) nel 50-70% dei pazienti; anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili (pANCA). L'epatite autoimmune di tipo I spesso si sviluppa tra i 10 ei 20 anni e dopo 50 anni. È caratterizzato da una buona risposta alla terapia immunosoppressiva, la possibilità di ottenere una remissione stabile nel 20% dei casi anche dopo il ritiro dei corticosteroidi. Se non trattata, la cirrosi epatica si forma entro 3 anni.

Quando l'epatite autoimmune di tipo II nel sangue nel 100% dei pazienti ci sono anticorpi ai microsomi del fegato e del rene di tipo 1 (anti-LKM-l). Questa forma di malattia si sviluppa nel 10-15% dei casi di epatite autoimmune, principalmente nell'infanzia, ed è caratterizzata da un'elevata attività biochimica. L'epatite autoimmune di tipo II è più resistente all'immunosoppressione; con l'abolizione delle droghe spesso si verifica una recidiva; la cirrosi epatica si sviluppa 2 volte più spesso rispetto all'epatite autoimmune di tipo I.

Quando si formano anticorpi autoimmuni di tipo III dell'epatite contro l'antigene epatico-pancreatico e solubili epatici (anti-SLA e anti-LP). Molto spesso vengono rilevati questo tipo di ASMA, fattore reumatoide, anticorpi antimitocondriali (AMA), anticorpi contro gli antigeni della membrana epatica (anti-LMA).

Per forme di realizzazione atipica epatite autoimmune includono sindromi trasversali che comprendono anche sintomi di cirrosi biliare primaria, colangite sclerosante primaria, epatite virale cronica.

Sintomi di epatite autoimmune

Nella maggior parte dei casi, l'epatite autoimmune si manifesta improvvisamente e nelle manifestazioni cliniche non differisce dall'epatite acuta. Inizialmente procede con grave debolezza, mancanza di appetito, ittero intenso, comparsa di urine scure. Quindi, entro pochi mesi, si svolge la clinica per l'epatite autoimmune.

Raramente, l'insorgenza della malattia è graduale; in questo caso, disturbi astenovegetativi, malessere, pesantezza e dolore nell'ipocondrio destro, prevalgono lievi ittero. In alcuni pazienti, l'epatite autoimmune inizia con febbre e manifestazioni extraepatiche.

Periodo schierato sintomi di epatite autoimmune includono grave debolezza, sensazione di pesantezza e dolore nel quadrante superiore destro, nausea, prurito, linfoadenopatia. Per non costante caratteristica di epatite autoimmune, peggio durante i periodi di esacerbazioni ittero, un ingrossamento del fegato (epatomegalia) e milza (splenomegalia). Un terzo delle donne con epatite autoimmune sviluppare amenorrea, irsutismo; i ragazzi possono avere la ginecomastia.

tipiche reazioni cutanee: capillari, e palmo eritema lupus, porpora, acne, teleangectasie sul viso, collo e mani. Durante i periodi di esacerbazione di epatite autoimmune può osservare fenomeno ascite transitori.

manifestazioni sistemiche di epatite autoimmune riferisce migrazione artrite recidivante che colpisce le grandi articolazioni, ma non porta alla loro deformazione. Molto spesso, epatite autoimmune si verifica in concomitanza con colite ulcerosa, miocardite, pleurite, pericardite, glomerulonefrite, tiroidite, la vitiligine, insulino-dipendente diabete mellito, iridociclite, sindrome di Sjogren, la sindrome di Cushing, alveolite fibrosante, anemia emolitica.

Diagnosi di epatite autoimmune

I criteri diagnostici per l'epatite autoimmune sono marcatori sierologici, biochimici e istologici. Secondo i criteri internazionali, è possibile parlare di epatite autoimmune se:

  • una storia di mancanza di trasfusioni di sangue, assunzione di farmaci epatotossici, abuso di alcool;
  • i marcatori di infezione virale attiva (epatite A, B, C, ecc.) non sono rilevati nel sangue;
  • il livello di γ-globuline e IgG supera i livelli normali di 1,5 volte o più;
  • attività significativamente aumentata di AST, ALT;
  • titoli anticorpali (SMA, ANA e LKM-1) per adulti sopra 1:80; per bambini sopra 1:20.

Una biopsia epatica con esame morfologico di un campione di tessuto rivela un quadro di epatite cronica con segni di attività pronunciata. I segni istologici di epatite autoimmune sono ponti o necrosi a gradini del parenchima, infiltrazione linfoide con abbondanza di plasmacellule.

Gli esami strumentali (ecografia epatica, risonanza magnetica epatica, ecc.) Nell'epatite autoimmune non hanno un valore diagnostico indipendente.

Trattamento dell'epatite autoimmune

La terapia patogenetica dell'epatite autoimmune consiste nel condurre una terapia immunosoppressiva con glucocorticosteroidi. Questo approccio consente di ridurre l'attività dei processi patologici nel fegato: aumentare l'attività dei soppressori del T, ridurre l'intensità delle reazioni autoimmuni che distruggono gli epatociti.

In genere la terapia immunosoppressiva in epatite autoimmune effettuata prednisolone o metilprednisolone nella dose iniziale di 60 mg (1 ° settimana), 40 mg (2 ° settimana), 30 mg (3-4 settimane w) con una riduzione a 20 mg in una manutenzione dose. La riduzione del dosaggio giornaliero viene eseguita lentamente, data l'attività del decorso clinico e il livello di marcatori sierici. Dose di mantenimento il paziente dovrebbe essere presa alla piena normalizzazione dei parametri istologici clinici, di laboratorio e. Il trattamento di epatite autoimmune può durare da 6 mesi a 2 anni, e, a volte per tutta la vita.

Con l'inefficacia della monoterapia, è possibile introdurre nel regime di trattamento dell'epatite autoimmune azatioprina, clorochina, ciclosporina. In caso di fallimento del trattamento immunosoppressivo dell'epatite autoimmune per 4 anni, ricadute multiple, effetti collaterali della terapia, la domanda viene sollevata e il trapianto di fegato.

Prognosi per l'epatite autoimmune

In assenza di trattamento dell'epatite autoimmune, la malattia progredisce costantemente; non si verificano remissioni spontanee. L'esito dell'epatite autoimmune è la cirrosi epatica e insufficienza epatica; La sopravvivenza a 5 anni non supera il 50%. Con l'aiuto di una terapia tempestiva e ben eseguita, è possibile ottenere la remissione nella maggior parte dei pazienti; tuttavia, il tasso di sopravvivenza per 20 anni è superiore all'80%. Il trapianto di fegato dà risultati paragonabili alla remissione raggiunta dal farmaco: una prognosi a 5 anni è favorevole nel 90% dei pazienti.

epatite autoimmune solo possibile prevenzione secondaria, incluso il monitoraggio regolare gastroenterologo (epatologo), il controllo degli enzimi epatici, contenuti γ-globulina, autoanticorpi per ottenere tempestiva o ripresa della terapia. I pazienti con epatite autoimmune raccomandati delicato trattamento con restrizione emotivo e fisico lo stress, la dieta, la rimozione della vaccinazione profilattica, limitando il farmaco.