Epidemiologia dell'epatite C

Sintomi

La capacità dell'HCV di effettuare frequenti mutazioni nelle regioni ipervariabili delle proteine ​​dell'involucro codificante del genoma gli consente di evitare il riconoscimento da parte del sistema immunitario dell'ospite e, quindi, la maggior parte delle persone infette da HCV sviluppa un'infezione cronica. L'alta variabilità dell'HCV determina la difficoltà di creare un vaccino contro l'HS, che non è ancora disponibile.

La popolazione di HCV è eterogenea. L'analisi degli acidi nucleici di RNA-HCV di vari isolati ha rivelato differenze significative nella loro struttura primaria. Sulla base di questi dati, è stata costruita una classificazione di HCV, dividendoli in varianti (6-9) e sottotipi-genotipi, alcuni dei quali sono presenti in tutte le regioni del mondo, e altri solo in singoli paesi. In Russia, i genotipi 1b e 3a sono più spesso rilevati.

L'HCV è inattivato: con formalina ad una concentrazione di 1: 1000 a 37 ° C per 96 ore, mediante pastorizzazione a 60 ° C per 10 ore.Riscaldando a 100 ° C per 45 minuti, il plasma combinato viene utilizzato per inattivare l'HCV nel plasma umano. Trattamento Betapropylactone con irradiazione ultravioletta. Tuttavia, secondo alcuni ricercatori, questi metodi non garantiscono la completa inattivazione dell'HCV.

Caratteristiche moderne dell'epidemiologia. La fonte del patogeno HS è una persona con epatite virale acuta o cronica (itterica o anterteriosa), nonché un vettore di virus. Il principale significato epidemiologico tra questi sono le persone con decorso asintomatico o oligosintomatico della malattia.

Uno dei problemi più importanti nello studio dell'HS è il problema dell'infezione da virus. Sono descritte tre varianti di viremia:

transitorio (con HS acuta con successivo recupero), che appare per un breve periodo con successiva eliminazione;

persistente (sullo sfondo dell'HS cronica) - per diversi anni è stata osservata una regolare rilevazione dell'RNA-HCV;

interrotto - dopo che il virus è stato rilevato all'inizio della malattia e dopo la scomparsa dopo alcuni mesi, si rileva la ri-rilevazione di RNA-HCV.

Il rapporto tra forme itteriche e anterteri è da 1: 2 a 1: 5. La viremia si verifica 1-2 settimane prima dell'altezza della malattia e persiste per 2-6 mesi. Nel caso del recupero, e nel caso di passaggio alla forma cronica, può durare per anni.

Il siero e il plasma sanguigno di una persona infetta sono contagiosi, a partire da diverse settimane fino all'inizio dei segni clinici della malattia e quindi per 6 anni o più.

Il meccanismo e la via di trasmissione del patogeno sono gli stessi dell'HBV.

La suscettibilità naturale delle persone all'HS è elevata.

I principali segni epidemiologici moderni sono gli stessi dell'HBV virale.

La conoscenza della distribuzione geografica dell'infezione da HS si basa principalmente su studi su sieri di donatori di sangue.

Il tasso di rilevamento estremamente basso di anticorpi contro l'HCV (0,1%) è stato osservato tra i donatori nel Regno Unito e nei paesi scandinavi, leggermente superiore (0,2-1%) nel resto dell'Europa occidentale, in Australia e nel Nord America.

La prevalenza media di HCV (1,1-5%) si osserva in Sud America, Europa dell'Est, Russia, Ucraina, Uzbekistan, Paesi del Mediterraneo, Sud Africa e Asia.

La più alta prevalenza di marcatori di HCV (fino al 20%) si osserva in Medio Oriente (Egitto).

I seguenti fattori di rischio associati all'HCV (che in gran parte coincidono con l'HS) possono essere elencati:

trasfusione di sangue o trapianto di organi e tessuti da un donatore infetto;

iniezione di droghe;

emodialisi (anni di trattamento - durata);

lesioni accidentali da aghi e oggetti da taglio;

contatto sessuale e domestico con una persona positiva contro l'HCV;

più partner sessuali;

nascita da madre con infezione da HCV.

L'esposizione parenterale, comprese le trasfusioni di sangue e il trapianto da un donatore infetto e l'uso di droghe per via iniettiva, sono i modi più efficaci per trasmettere l'HCV. La prevalenza complessiva dell'anti-HCV tra le persone esposte a tali esposizioni, tra cui l'emodialisi e le iniezioni punteggiate dall'ago, è anche associata alla trasmissione dell'HCV. Il rischio di trasmettere l'HCV da un'iniezione accidentale da un paziente positivo anti HCV è del 5-10% circa.

L'entità del rischio associato ad altri fattori non è chiaramente definita.

Attualmente, la maggior parte delle malattie acute acute dell'HS sono il risultato dell'infezione durante varie manipolazioni parenterali mediche e non mediche (principalmente uso di droghe per via endovenosa). L'infezione da HS durante l'assunzione di droghe svolge un ruolo guida e determina l'ineguale intensità della diffusione del processo epidemico in diverse fasce d'età e territori. I più intensamente coinvolti nel processo epidemico sono gli adolescenti di età compresa tra 15 e 19 anni e i giovani di età compresa tra i 20 ei 29 anni, per lo più maschi. Negli ultimi anni c'è stato un aumento generalizzato dell'incidenza di HS nella Federazione Russa da 2,9 a 100 mila della popolazione nel 1994 a 20,7 nel 2000; La percentuale di HS nella struttura di HS acuta nella Federazione Russa è 10 volte superiore negli ultimi anni.

Come con HB, quando si monitora il regime sanitario e igienico negli ospedali, nelle scuole, in gruppi organizzati chiusi, in presenza di un vettore di virus, non è esclusa l'infezione nosocomiale, intrascolica e simile dell'HCV.

Resta poco compreso. L'effetto citopatico diretto del virus sugli epatociti viene assegnato un ruolo minore, e solo durante l'infezione primaria. Le principali lesioni di vari organi e tessuti nell'HCV sono dovute a reazioni immunologiche. Prova di replicazione virale al di fuori del fegato - nei tessuti di origine linfoide e non linfoide. La riproduzione del virus in cellule immunocompetenti (monociti) porta a una violazione delle loro funzioni immunologiche.

L'alta cronicità dell'HCV è ovviamente dovuta principalmente alla mancanza di formazione di una sufficiente risposta immunitaria protettiva, vale a dire la formazione di anticorpi specifici, che è una conseguenza dell'alta frequenza di interruzione della trascrizione di RNA-HCV. Negli individui infetti, vi è una costante e rapida mutazione dell'HCV, specialmente sulle proteine ​​superficiali del virus, che non lo consente

immunità cellulare pienamente realizzata (anti-telozavisimy e uccisione mediata da cellule T di cellule infettate da virus).

Tutto questo suggerisce la presenza di due fattori principali nella patogenesi dell'HCV.

Replicazione incontrollata permanente del virus.

Risposta immunitaria umorale attiva ma inefficace.

Questi fattori contribuiscono alla formazione di una quantità significativa di auto-AT e poligonopatia gamma policlonale a reazione incrociata, che si realizza come un maggior numero di malattie autoimmuni associate alla persistenza dell'HCV o innescate dall'HCV seguita dall'eliminazione del virus.

Caratteristiche cliniche I dati sul periodo di incubazione per HS sono incoerenti. Il periodo medio di incubazione per HS da infezione fino all'inizio dei primi sintomi è di 6-7 settimane con una variazione da 2 a 26 settimane. In caso di infezione massiva, ad esempio, durante la trasfusione di sangue infetto da virus HS, il periodo di incubazione può essere molto più breve.

Ci sono tre fasi principali del flusso dell'HS: acuta, latente e riattivazione.

L'insorgenza della malattia da HS è graduale. Nel periodo prodromico si nota una intossicazione moderatamente grave (debolezza, anoressia, nausea, vomito, ecc.). Nella maggior parte dei casi, la malattia viene diagnosticata solo con l'inizio dell'ittero. L'infezione acuta da HS si sviluppa solo nel 30-40% dei casi con sintomi clinici della malattia e solo il 20-30% di essi sviluppa ittero.

Nel periodo icterico della malattia, gli indicatori di intossicazione del corpo sono registrati più spesso rispetto al periodo prodromico, tuttavia, sono meno pronunciati rispetto all'HBV. La durata media di questo periodo è di 10-20 giorni.

L'HS clinica acuta si presenta molto più facile dell'HB. I casi di epatite C fulminata sono rari, si ritiene che si verifichi più spesso con una superinfezione di portatori del virus dell'HBV e in pazienti con cirrosi di diversa eziologia.

Il risultato dell'HS acuta può essere:

recupero, che è osservato nel 20% dei soggetti (normalizzazione dei parametri del sangue biochimico, registrati almeno 6-12 mesi) con la scomparsa di RNA-HCV e anti-HCV;

formazione del trasporto dell'HCV (nel 20-30% di coloro che sono stati ammalati, il livello delle transaminasi sieriche si normalizza con la presenza di anti-HCV e la persistenza di RNA-HCV). A differenza degli HB in HS, il genoma del virus non può essere inserito perché è rappresentato da una molecola di RNA. Una variabilità estremamente elevata del virus serve come base per spiegare l'esistenza di un trasporto a lungo termine ea volte permanente di HCV. Schematicamente, questo processo può essere rappresentato come segue. L'infezione da epatite C porta all'attivazione di meccanismi cellulari e umorali di eliminazione del virus dal corpo. Il rapido cambiamento nel virus che si verifica sui livelli di un particolare organismo porta ad un costante ritardo nell'eliminazione del virus, che porta alla persistenza permanente;

sviluppo di epatite cronica. La malattia epatica cronica si sviluppa nel 60-70% delle persone con infezione da HCV dopo infezione acuta da HS. Questi individui sono ad alto rischio di sviluppare cirrosi e cancro del fegato. Ai fattori che determinano lo sviluppo dell'epatite cronica, la cirrosi. Il cancro del fegato può essere attribuito a: età del paziente, confezione di epatite B e HS, consumo cronico di alcol, ecc. Nei gruppi di età più avanzata, l'epatite cronica si sviluppa più frequentemente e la sua transizione verso la cirrosi epatica si verifica più intensamente rispetto ai pazienti giovani. Non esiste una chiara relazione tra la patologia dell'infezione da HBV e l'incidenza delle forme croniche della malattia.

Con HS nel 40-50% dei casi si registrano manifestazioni extraepatiche (endocrine, ematologiche, lesioni delle ghiandole salivari e degli occhi, della pelle, neuromuscolari e articolari, renali, autoimmuni, ecc.).

La produzione di anticorpi protettivi dopo l'infezione con HS non è stata stabilita.

La diagnostica di laboratorio è stata risolta utilizzando moderni metodi di biologia molecolare. Considerando che quando è presente HS, il virus si trova in concentrazioni estremamente basse e che i suoi antigeni non sono disponibili per il rilevamento usando moderni metodi di indicazione, gli sforzi dei ricercatori sono focalizzati sulla rilevazione di anticorpi a vari componenti antigenici del virus, il cui rilevamento può servire da indicatore della presenza del virus. Come antigeni, sono state utilizzate proteine ​​codificate dalla zona strutturale e non strutturale di RNA-HCV, ottenute utilizzando la tecnologia o la sintesi ricombinante (polipeptidi utilizzati nei moderni metodi immunologici).

Ad oggi, sono state sviluppate 4 generazioni di sistemi di test per rilevare l'anti-HCV nel metodo ELISA. Va notato che i preparati della prima e della terza generazione sono progettati sulla base di proteine ​​ricombinanti o sintetiche e nella diagnostica della quarta generazione, le proteine ​​ottenute con questi due metodi sono combinate in un'unica preparazione.

La diagnostica di laboratorio si basa sulla rilevazione di marcatori sierologici di HCV: anticorpi del virus HS (anti-HCV) e RNA-HCV.

L'RNA-HCV è il primo marker di infezione e può essere rilevato mediante PCR dopo 2 settimane. dopo l'infezione.

Con l'aiuto di sistemi di test di prima e seconda generazione, la presenza di anti-HCV è registrata per 10-16 settimane della malattia, mentre l'uso della diagnostica della terza e quarta generazione ha ridotto il tempo per la prima rilevazione di anti-HCV durante un'infezione acuta - durante la seconda e la terza settimana della malattia.

Attualmente non sono disponibili test per la differenziazione di infezione acuta da infezione cronica. La diagnosi di HS cronica nelle persone con anti-HCV viene solitamente effettuata sulla base di test di funzionalità epatica elevati per più di 6 mesi. I principali metodi di diagnosi di HS cronica sono uno studio morfologico del fegato, che consente di chiarire lo stadio e l'attività del processo.

La sorveglianza epidemiologica è simile a quella per HB.

Misure preventive. Non esiste un vaccino o immunoglobuline specifiche per prevenire la trasmissione di HCV. Lo sviluppo di questi fondi è difficile, poiché con HS non esiste una risposta efficace alla produzione di anticorpi protettivi dopo una precedente infezione da HS. In assenza di immunoprofilassi, le principali misure per la prevenzione dell'HS sono:

screening per donatori di sangue, organi e tessuti;

modifica del comportamento ad alto rischio (ad esempio, un uso più sicuro dell'ago ha ridotto l'incidenza dei consumatori di droghe iniettabili di HS);

manipolazione attenta di sangue e fluidi corporei.

Le persone positive all'anti-HCV dovrebbero: essere considerate potenzialmente infettive; coprire l'intonaco e le lesioni cutanee per prevenire la diffusione di secrezioni infettive o sangue; essere consapevoli della possibilità di trasmissione sessuale; essere consapevoli della possibilità di trasmissione perinatale (nessun dato da raccomandare di astenersi dalla gravidanza o dall'allattamento al seno).

Gli individui anti-HCV positivi non dovrebbero: essere donatori di sangue, organi, tessuti o sperma; condividere articoli per la casa (spazzolini da denti, rasoi, ecc.), cioè trasferire per uso generale oggetti personali che potrebbero essere contaminati dal sangue.

Le attività nel campo dell'epidemia sono le stesse dell'HBV virale.

Osservazione dell'erogazione di pazienti con gli stessi dell'HBV virale.

Trattamento. Simile a quello dell'HBV. Attualmente raccomandato nella fase acuta cronica della malattia, l'uso di preparati di IFN e dei suoi induttori in combinazione con ribavirina. Esistono prove dell'efficacia del fosfogliv della droga domestica. Monoterapia IFN poco efficace.

Le fonti di letteratura hanno informazioni sulla nuova nosologia tra epatite virale - epatite virale G (GH). È stabilito che l'agente eziologico di VHG appartiene alla famiglia dei flavivirus. L'infezione si verifica per via parenterale. Si ritiene che le forme clinicamente espresse di HCV si verifichino solo in individui con immunodeficienza.

Epatite C (diagnosi, epidemiologia, trattamento, prevenzione)

Questo documento è un'opinione generalizzata di esperti
impegnato in diagnostica, epidemiologia, clinica, trattamento
e prevenzione dell'epatite C, a cui ha preso parte
conferenza scientifico-pratica "Epatite C (consenso russo)"
26-27 settembre 2000 a Mosca. Questa opinione è consigliata da considerare
nella preparazione di materiali regolatori e nel lavoro pratico.


Epatite C
(DIAGNOSTICA, EPIDEMIOLOGIA, TRATTAMENTO, PREVENZIONE)

Nel periodo moderno in Russia c'è una forte intensificazione del processo epidemico di epatite C. Un aumento significativo dei tassi di incidenza di epatite C acuta (3, 2 per 100 mila abitanti nel 1994 e 19, 3 nel 1999), danni frequenti ai giovani, un alto livello di cronicità I possibili esiti nella cirrosi e nel cancro del fegato primario determinano una maggiore attenzione a questa malattia, la rilevanza e l'importanza del suo ulteriore studio.

1. VIRUS DELL'EPATITE C

Il virus dell'epatite C (HCV) è un membro della famiglia dei flavivirus. Il genoma dell'HCV è rappresentato da un RNA a filamento singolo con una lunghezza di circa 10.000 nucleotidi. L'HCV provoca la malattia solo negli esseri umani. In condizioni sperimentali, l'infezione può essere riprodotta nelle scimmie superiori (scimpanzé, ecc.).
Nel siero del paziente e nel portatore del virus, la concentrazione di HCV, di regola, non supera 104 per ml, che è significativamente inferiore ai corrispondenti valori dell'epatite B (107 -1010 per ml) e determina una dose infettiva più alta di HCV rispetto al virus dell'epatite B (HBV).
La popolazione di HCV è estremamente eterogenea. Identificati 6 genotipi (classificazione di Simmonds), più di 90 sottotipi e varianti multiple del virus, denominate quasi-specie. È stata registrata una circolazione irregolare territoriale dei genotipi dell'HCV. Nella Federazione Russa, i genotipi 1b e 3a di questo virus sono più spesso rilevati. L'alta variabilità dell'HCV determina la difficoltà di creare un vaccino contro l'epatite C, che non è ancora disponibile.

2. DIAGNOSTICA DEL LABORATORIO DELL'EPATITE C

La diagnostica di laboratorio dell'epatite C (HS) si basa sul rilevamento di marcatori specifici dell'infezione da HCV (anti-HCV-IgM / G, HCV RNA) e deve essere effettuata da preparati diagnostici di produttori nazionali o esteri autorizzati dal Ministero della Sanità della Federazione Russa, rigorosamente secondo le istruzioni allegate al kit, nei laboratori concesso in licenza per condurre questo tipo di ricerche di laboratorio.
L'algoritmo per l'esame di laboratorio di pazienti per la presenza di HCV è mostrato nello schema n. 1.

ALGORITMO PER L'ESAME DEI PAZIENTI SENZA I SINTOMI DEL DANNO DEL FEGATO ALLA DISPONIBILITÀ DELLE INFEZIONI DA HCV

Al ricevimento di un risultato positivo nell'ELISA, è necessario utilizzare ulteriori prodotti diagnostici di conferma della produzione nazionale o estera e concentrare la propria opinione sui risultati dello studio dei sieri nei test specificati. I risultati della ricerca possono essere interpretati come: "positivo", "negativo" e "indefinito". Con un risultato "non specificato", dopo due mesi o più, è necessario condurre ulteriori ricerche sulla presenza di marcatori di infezione da HCV.

Come metodo di conferma, la PCR può essere utilizzata per rilevare l'RNA dell'HCV, fatto salvo l'uso di prodotti diagnostici approvati dal Ministero della Sanità della Federazione Russa. Il rilevamento dell'HCV RNA nel siero con anti-HCV indica un'infezione in corso. L'assenza di HCV RNA in campioni di sangue anti HCV positivi non può essere utilizzata per distinguere il passato HS e il risultato del test di laboratorio "falso positivo". Inoltre, in alcuni pazienti viene rilevata viremia instabile, che può determinare un risultato negativo della rilevazione dell'HCV RNA.

La necessità di migliorare la qualità dei test di laboratorio nell'identificazione dei marcatori dell'infezione da HCV determina la partecipazione obbligatoria dei laboratori al sistema di misure per l'implementazione del controllo di qualità esterno. Per questo lavoro, è necessario lo sviluppo scientifico di pannelli di controllo per testare l'anticorpo anti-HCV e HCV.

3. EPIDEMIOLOGIA DELL'EPATITE C E DELLE AZIONI PREVENTIVE

Fonti di infezione da HCV sono pazienti con forme acute e croniche di infezione da HS-virale, e le più importanti tra queste sono le persone senza ittero con decorso asintomatico o asintomatico.

L'epatite C è un'infezione con trasmissione parenterale del patogeno, manifestata da tutte le forme conosciute di infezione - acuta e cronica, con un decorso manifest o asintomatico. Il processo si sviluppa prevalentemente in modo latente.

Attualmente, la maggior parte delle malattie manifeste di HS acuta sono il risultato dell'infezione durante varie manipolazioni parenterali mediche e non mediche (principalmente per uso psicotropico per via endovenosa). L'infezione da epatite C durante l'assunzione di droghe svolge un ruolo guida e determina l'ineguale intensità del processo epidemico nei diversi gruppi di età e sesso. I più intensamente coinvolti nel processo epidemico sono gli adolescenti di 15-17 anni e i giovani adulti di 18-29 anni, per lo più maschi. Tra questi vi sono gruppi specifici a rischio di infezione da virus HS con uso ripetuto di aghi e siringhe contaminati con sangue contenente virus a scopo di somministrazione endovenosa di psicofarmaci - studenti secondari (principalmente scuole professionali) e istituti di istruzione superiore, piccoli commercianti, detenuti, disoccupati, ecc. I gruppi di rischio sono anche formati dal numero di persone che hanno ricevuto il sangue e i suoi farmaci per i pazienti con emofilia, i pazienti che soffrono di insufficienza renale cronica e sedute di emodialisi idonei, i pazienti con neoplasie ematologiche. I gruppi ad alto rischio includono persone che soffrono di varie malattie croniche (tubercolosi, ecc.) E ricevono trattamento ospedaliero a lungo termine e multiplo, personale delle strutture sanitarie, ospedali (principalmente personale di unità chirurgiche, di terapia intensiva, laboratori diagnostici clinici) che hanno un contatto diretto con sangue e secrezioni contenenti sangue, così come donatori, in particolare donatori di plasma, sottoposti a ripetuta plasmaferesi non strumentale. Il processo epidemico può manifestarsi come focolai locali dell'HS nel caso in cui sia coinvolto un numero significativo di persone a rischio (focolai locali negli ospedali, centri di plasmaferesi, ecc.).

La componente naturale del processo epidemico non è ben compresa. I materiali dello studio epidemiologico delle famiglie di pazienti con HS acuta e cronica confermano la rara possibilità di realizzare la via di trasmissione sessuale del patogeno. Più spesso, la realizzazione di questo percorso avviene tra le prostitute, le prostitute per soldi, abusato sessualmente, ecc. La trasmissione dell'HCV da madri con una forma acuta o cronica dell'infezione è un fenomeno raro, si verifica non più spesso del 5-6% casi. Il rischio di infezione in questi modi naturali è inferiore a quello dell'epatite B (HB).

Le misure preventive contro le vie e i fattori di trasmissione del virus HS (compresi i focolai di forme croniche di infezione da HCV) sono eseguite in modo simile a HB. Di grande importanza è l'educazione medica della popolazione con enfasi sulle modalità di trasmissione del patogeno HS e misure per prevenire l'infezione. Anche le misure universali per prevenire l'infezione da parte di agenti patogeni trasmessi attraverso il sangue e sessualmente (HBV, infezione da HIV, malattie veneree) sono efficaci nell'HS.

Per proteggere le persone con epatite C cronica dall'essere infette da HAV e HBV, è raccomandata la loro vaccinazione contro l'epatite A e B.

4. EPATITE POSTTRANSFUSION E SERVIZIO SANGUE

La prevenzione dell'epatite C post-trasfusionale è uno dei compiti più urgenti del Blood Service (SC). Questo compito è determinato dai tre gruppi di problemi che l'IC del paese deve affrontare oggi.

4. 1. Lavora con il contingente donatore
Un significativo declino della qualità della vita nella nuova Russia, un indebolimento del sostegno statale alla donazione e il lavoro con la popolazione hanno portato a una riduzione del numero di donatori e una costante tendenza all'aumento della percentuale di volontari retribuiti, nonché a un aumento generale dell'età dei donatori e alla pratica di assumere donatori come parenti. Una via d'uscita da questa situazione può essere solo la ripresa dell'effettivo lavoro di propaganda dell'IC (che in URSS era principalmente l'organizzazione della Croce Rossa). Al momento, qualsiasi opportunità (ad esempio in caso di disastri naturali, scontri militari, ecc.) Dovrebbe essere utilizzata per dimostrare nei media e nelle telecomunicazioni (ad esempio, su Internet) una carenza permanente di sangue da donatore.

4. 2. Diagnosi di laboratorio
Il rilevamento dei marcatori dell'epatite C è uno dei punti deboli dell'identificazione in laboratorio dei virus che sono rilevanti in SC. Da un lato, la mancanza di sistemi affidabili per il rilevamento diretto di proteine ​​virali sul mercato porta al fatto che fino ad ora i risultati dei test ELISA per gli anticorpi contro il virus dell'epatite C (HCV) rimangono la base per rifiutare l'infezione da HCV potenzialmente pericolosa nel sangue del donatore nella SC. D'altra parte, l'introduzione della diagnostica NAT di routine (cioè i metodi per testare gli acidi nucleici, inclusa la PCR) della SC russa non è più possibile. Gravi perdite per la compagnia di assicurazioni e la mancanza di una banca dati informatizzata centralizzata dei donatori, la cui creazione è un compito urgente.
Sembra opportuno implementare i metodi di PCR nella pratica di IC il prima possibile. Il supporto finanziario per questo lavoro può fornire la produzione di prodotti sanguigni. Inoltre, è sulla produzione è possibile economicamente più redditizio rispetto all'individuo, analisi PCR della materia prima raggruppata. La creazione e il funzionamento dei laboratori di PCR dovrebbero essere dotati di un controllo indipendente e i loro dipendenti devono essere sottoposti a una formazione per la qualifica e a una valutazione indipendente. L'organizzazione di banche dati informatiche centralizzate è anche assolutamente essenziale nell'IC.

4. 3. Produzione di emoderivati ​​sicuri per virus
La produzione di prodotti sanguigni oggi coinvolge due livelli di protezione antivirale: il controllo degli input e l'inattivazione durante le fasi di frazionamento. Il controllo dell'ingresso corrisponde al lavoro svolto nelle stazioni e alle unità trasfusionali (Sezione 4. 2); l'inattivazione viene effettuata riscaldando gli intermedi e processandoli con detergenti e pH basso; la nanofiltrazione viene anche utilizzata per ridurre la concentrazione di un possibile virus prima dell'inattivazione. Il controllo dell'output oggi non è regolamentato perché la sua affidabilità è limitata dalla natura semi-quantitativa di ELISA e PCR e dalla mancanza di sistemi di laboratorio adeguati ed economici per la ricerca virologica diretta. È consigliabile utilizzare metodi sperimentali di NAT per valutare la loro capacità di organizzare il controllo dell'output della produzione di prodotti sanguigni.

5. CORSO NATURALE DELL'EPATITE C

L'infezione da HCV porta allo sviluppo dell'epatite C acuta (OGS), che si manifesta in forma manifesta (itterica) o più spesso in forma latente (anicterica), con un rapporto non inferiore a 1: 6. Circa il 17-25% dei pazienti con OGS guarisce spontaneamente, nei restanti 75 -83% sviluppa epatite cronica C. La maggior parte dei pazienti con segni biochimici di epatite cronica presenta un grado lieve o moderato di necrosi e danno infiammatorio al fegato e fibrosi minima. Il risultato a lungo termine è sconosciuto. Circa il 26-35% dei pazienti con epatite C cronica sviluppano fibrosi epatica entro 10-40 anni e possono verificarsi morte per cirrosi e complicanze. Nel 30-40% dei pazienti con cirrosi epatica, è possibile la formazione di cancro al fegato. La gamma di esiti clinici per l'epatite C è presentata nel Diagramma 2.

GAMMA DI RISULTATI CLINICI NELL'EPATITE C

Una vasta gamma di malattie del fegato, tra cui la cirrosi, il cancro del fegato e un decorso subclinico, non progressivo di epatite cronica, può derivare da un'infezione da GS. Oggi, il recupero spontaneo dall'epatite C si può dire nei casi in cui il paziente, senza ricevere una terapia specifica, si sente bene, che è accompagnato da normali parametri biochimici del sangue, l'assenza di un aumento delle dimensioni della milza e del fegato e l'assenza di HCV RNA nel sangue per almeno 2 anni dopo l'epatite acuta C. Tuttavia, i criteri finali per il recupero non sono ancora stati stabiliti.

6. EPATITE ACUTA C

L'epatite C acuta è un'infezione causata da HCV; in casi clinicamente significativi, è caratterizzata da sintomi di danno epatico acuto, che si verifica più spesso con tossicità moderata e nella maggior parte dei casi si conclude con lo sviluppo di epatite cronica.

6. 1. Diagnosi clinica
La diagnosi di OGS si basa su un complesso clinico (ingrossamento del fegato e della milza), biochimica (aumento dell'attività di aminotransferasi-AST, ALT), virologica (presenza nel sangue di HCV RNA e / o anti-HCV) che ha una chiara connessione con le manipolazioni parenterali dopo l'1 -4 mesi prima del suo sviluppo: trasfusione di sangue, chirurgia, la prima iniezione di droghe, ecc. Gli anticorpi alle proteine ​​codificate da HCV NS3 e NS5 RNA non sono marcatori assoluti dell'epatite C sia acuta che cronica.
La maggior parte dei pazienti non ha segni di epatite acuta. La rilevazione dell'HCV RNA contro l'anti-HCV non distingue l'epatite C acuta dalla esacerbazione acuta dell'epatite cronica C. La diagnosi di epatite C acuta nella maggior parte di questi casi deve essere basata sulla disponibilità di dati rilevanti dall'epidemia per 1-4 mesi prima che vengano rilevati nuovi segni di epatite C - anti-HCV e fermentemia.

Dopo l'OGS, il paziente è sottoposto a regolari controlli medici nell'ufficio delle malattie infettive del poliambulatorio territoriale.

6. 2. Trattamento
6. 2. 1. Terapia con interferone
Attualmente, la terapia con interferone (terapia IFN) occupa un posto di primo piano nel trattamento dell'epatite C sia acuta che cronica. Nei casi di diagnosi di epatite C acuta, il trattamento con interferone alfa può essere raccomandato immediatamente dopo la diagnosi in una dose di 3 milioni UI tre volte alla settimana per 6 mesi.

6. 2. 1. 1. Il monitoraggio della sicurezza della terapia IFN include:
Tutti i pazienti durante la terapia con IFN devono condurre uno studio sull'attività dell'ALT e sull'analisi clinica del sangue 1 ogni 2 settimane nel primo mese di trattamento e mensilmente in futuro.
Inoltre, prima del trattamento, è necessario indagare sugli indicatori della funzione tiroidea e sugli autoarticolari:

  • a livelli normali degli indicatori di cui sopra è necessario testarli - una volta ogni 6 mesi;
  • ai livelli modificati è necessario il controllo mensile di tutti gli indicatori.

6. 2. 1. 2. Il monitoraggio dell'efficacia della terapia con IFN include:
Lo studio dell'ALT, HCV RNA subito dopo la fine di 6 mesi. terapia e oltre
1 volta in mezzo anno per 2 anni (in caso di persistente effetto positivo).

7. EPATITE CRONICA C

L'epatite C cronica (CHC) è una malattia epatica diffusa della durata di 6 mesi o più, causata dal virus dell'epatite C.

7. 1. Diagnosi clinica
I criteri per la diagnosi sono un aumento del fegato e della milza, iperfermentemia e anti-HCV nel sangue per almeno 6 mesi, con l'eccezione di altre malattie croniche del fegato, secondo la classificazione internazionale del 1994. L'esatta natura del danno al fegato, cioè il grado di necrosi e le alterazioni infiammatorie e lo stato di fibrosi, consente di determinare una biopsia epatica. I risultati di uno studio di biopsia epatica forniscono un punto di partenza per un particolare paziente.

La presenza o l'assenza di HCV RNA non è di solito un criterio diagnostico per l'epatite C cronica e determina la fase del processo (attiva, inattiva).

7. 2. Trattamento
Il trattamento dei pazienti con epatite C cronica deve essere effettuato in centri che assicurino il rispetto delle regole di sanepidrezhimima, specialisti, epatologi (specialisti in malattie infettive e gastroenterologi).

Se i pazienti con gravi patologie concomitanti sono presenti, i pazienti devono ricevere un trattamento dell'epatite C cronica da parte degli epatologi insieme agli specialisti in base al profilo della malattia del paziente (urologo, oncologo, cardiologo, endocrinologo, venereologo, ecc.).

Nella maggior parte dei casi, il trattamento di CHC può essere eseguito in ambito ambulatoriale.

7. 2. 1. IFN-terapia
La terapia con IFN è sicuramente indicata:

  • pazienti adulti da 18 a 60 anni
  • con un costante aumento dei livelli di ALT,
  • in presenza di HCV RNA nel sangue,
  • in presenza di biopsia epatica moderata processo infiammatorio o fibrosi.

Nel caso della presenza delle suddette indicazioni per la terapia con IFN, il compito principale del clinico è valutare la possibile efficacia per un particolare paziente. La ragione per prescrivere una monoterapia IFN può essere la presenza dei seguenti fattori che indicano con un alto grado di probabilità l'effetto terapeutico benefico finale: giovane età al momento dell'infezione (fino a 40 anni), genere femminile, assenza di sovrappeso, livelli elevati di ferro e? -GTP nel siero livelli elevati di ALT, presenza di un moderato grado di attività del processo e fibrosi minima in base alla biopsia epatica, basso livello di HCV RNA e genotipo HCV "non 1". L'assenza di questi fattori può essere considerata come un'indicazione per la nomina di una terapia di combinazione. La monoterapia standard per alfa-IFN è la somministrazione di 3 milioni di UI del farmaco tre volte alla settimana per 12 mesi, a condizione che l'HCV RNA scompaia dopo 3 mesi. dall'inizio del trattamento. In caso di rilevamento dell'HCV RNA dopo 3 mesi. il trattamento per continuare la terapia secondo lo schema specificato è inappropriato.

In assenza di indicazioni per la terapia con IFN, è necessario condurre un'osservazione dinamica e un trattamento di base, principalmente sintomatico (in particolare per le malattie concomitanti). Studi di controllo dei parametri biochimici del sangue, è consigliabile indagare 1 volta in 3 mesi. : HCV RNA, spettro delle proteine ​​del sangue, protrombina e albumina - 1 volta in 6 mesi. ; Ultrasuoni e? -Fetoproteina - 1 volta in 12 mesi. Nei casi in cui solo la terapia di base viene eseguita durante un esame dinamico, si raccomanda di ripetere una biopsia epatica dopo 4-5 anni.

Le controindicazioni alla nomina della terapia con IFN sono presentate nelle istruzioni per l'uso dei preparati commerciali di IFN.

7. 2. 1. 1. Valutazione (monitoraggio) dell'efficacia della terapia con IFN per il CHC
Sono inclusi i seguenti indicatori: livello AST o ALT, presenza o assenza di HCV RNA, fattore tempo.
Remissione biochimica alla fine del trattamento - normalizzazione dei livelli di AST e ALT subito dopo la fine della terapia;
Remissione completa alla fine del trattamento - normalizzazione dei livelli di AST e ALT e scomparsa di HCV RNA dal sangue immediatamente dopo la fine della terapia;
Remissione biochimica stabile - mantenimento di livelli normali di AST e ALT dopo 6 mesi. e altro ancora dopo aver interrotto la terapia;
Remissione completa stabile - mantenimento di livelli normali di AST e ALT, oltre all'assenza di HCV RNA dopo 6 mesi. e altro ancora dopo aver interrotto la terapia;
In caso di raggiungimento di una remissione completa stabile dopo 6 mesi. dopo la fine del trattamento, si raccomanda di continuare a monitorare il paziente per almeno 2 anni con una frequenza di 1 ogni 6 mesi e successiva biopsia epatica.

Recidiva della malattia - aumento di AST e ALT e / o comparsa di HCV RNA nel sangue dopo la cessazione del trattamento.
La mancanza di effetto terapeutico - la mancanza di normalizzazione di AST o ALT e / o la conservazione dell'HCV RNA nel sangue per 3 mesi. dopo l'inizio del trattamento e / o alla fine del trattamento.
Qualsiasi effetto ottenuto sulla monoterapia IFN deve essere preso in considerazione dal medico, dal momento che questioni per ulteriori tattiche di trattamento. Il monitoraggio della sicurezza della terapia in CHC viene effettuato in modo simile all'HS acuta.

7. 2. 2. Terapia combinata
La terapia di associazione raccomandata per l'uso è la combinazione di alfa-interferone con ribavirina per le seguenti categorie di pazienti con CHC:

  • pazienti che hanno identificato fattori avversi prognostici che indicano un basso livello di efficacia della monoterapia con IFN e che non sono stati precedentemente trattati con farmaci interferone;
  • pazienti che hanno avuto una recidiva dopo l'interruzione del trattamento con interferone.

Il monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza della terapia combinata è simile a quello nel caso della monoterapia con IFN e comprende inoltre il controllo del test per la gravidanza allo scopo di escluderlo durante l'intero periodo di trattamento e 4-6 mesi. dopo il suo completamento.

L'efficacia della terapia combinata in pazienti che non hanno risposto alla monoterapia con interferone è attualmente in fase di studio. I pazienti possono partecipare allo studio di vari regimi di trattamento nell'ambito del protocollo di sperimentazione clinica.

7. 3. Trattamento con acido ursodesossicolico (UDCA)
L'uso di UDCA nel trattamento della CHC è un agente ausiliario. L'indicazione principale per la nomina di UDCA dovrebbe essere considerata la presenza di colestasi. La combinazione con gli interferoni non aumenta l'efficacia degli interferoni alfa nell'eliminazione dell'HCV, ma può ridurre l'incidenza della recidiva della malattia biochimica.

7. 4. Trattamento dell'epatite cronica C in pazienti con disturbi autoimmuni
La terapia antivirale è attualmente in un accumulo di esperienza clinica. Il trattamento, specialmente con i preparati a base di interferone, deve essere prescritto rigorosamente individualmente, preferibilmente nell'ambito di un protocollo di sperimentazione clinica che garantisca la sicurezza della terapia. Nel quadro clinico e di laboratorio severo di una malattia autoimmune, in particolare l'epatite autoimmune, la terapia con prednisone deve essere preferita all'inizio del trattamento.

7. 5. Trattamento dell'epatite C cronica nei bambini
Il programma di trattamento per i bambini con CHC dovrebbe includere solo quei farmaci la cui sicurezza ed efficacia sono fuori dubbio. A causa del decorso lento dell'epatite C cronica e del fatto che l'efficacia dell'uso di interferone nei bambini è in fase di studio, è consigliabile prescrivere la terapia con IFN ai bambini nell'ambito del protocollo di test clinico.

7. Opzioni di trattamento per l'epatite cronica C nella fase di fibrosi pronunciata o cirrosi epatica compensata (classe A Childe-Pugh)
Il trattamento di una tale coorte di pazienti rimane problematico a causa della bassa efficacia dei moderni agenti terapeutici e della loro scarsa tollerabilità.

È preferibile somministrare una combinazione di interferone alfa e ribavirina sotto il protocollo Clinical Trials. In assenza di effetti o presenza di controindicazioni alla ribavirina, la monoterapia a lungo termine di IFN può essere utilizzata per ottenere e preservare la risposta biochimica. Tale strategia può rallentare la progressione della malattia, inibire la fibrogenesi e ridurre il rischio di sviluppare il cancro del fegato. È obbligatorio monitorare gli studi, che comprendono, oltre al monitoraggio mensile dei parametri biochimici e del sangue clinico, la determinazione della concentrazione di protrombina, -Fetoproteina e ultrasuoni ogni 6 mesi.

7. Terapia con interferone in pazienti con epatite C cronica con malattie concomitanti
Negli ultimi anni, sono stati sviluppati criteri chiari per confermare l'uso della terapia con interferone nell'epatite cronica C. Questa è principalmente la prevenzione dello sviluppo della cirrosi epatica e del carcinoma epatocellulare (HCC), come i risultati dell'epatite cronica. Nei pazienti senza comorbilità, l'uso di IFN è stato sviluppato e l'approccio al trattamento è unificato. Il trattamento dei pazienti con comorbilità richiede un approccio speciale, cioè lo sviluppo di speciali tattiche di terapia con interferone. Questo importantissimo principio di individualizzazione del trattamento aiuta a calcolare il rapporto tra rilevanza / sicurezza ed evitare una terapia irragionevole e le sue complicanze in un paziente con epatite C cronica e malattia concomitante. A questo proposito, è importante assicurarsi che la terapia con interferone sia effettivamente giustificata in questo particolare paziente (presenza di replicazione dell'HCV, presenza di un aumento persistente o ondulato dell'attività ALT, in combinazione con attività dell'epatite moderata o grave secondo uno studio morfologico del fegato).

Nel determinare le indicazioni per il trattamento con l'interferone in un paziente con epatite C e malattie associate è molto importante valutare quale patologia sta conducendo. Il fattore decisivo può essere il tasso di progressione della malattia comorbida. Se c'è una malattia concomitante con una rapida progressione dalla terapia con interferone dell'epatite C, nella maggior parte dei casi si dovrebbe astenersi dal rischio di complicanze della terapia con interferone, che a sua volta può aumentare il tasso di progressione della malattia concomitante.

7. 7. 1. Terapia con interferone dell'epatite C cronica in pazienti con infezione da HIV
Il razionale per l'uso di interferone in questo gruppo di pazienti è la presenza di epatite C attiva (aumento dell'attività delle transaminasi, RNA HCV sierica, dati morfologici che indicano epatite cronica attiva).

Il trattamento con interferone in questa categoria di pazienti può essere effettuato nell'ambito di studi clinici in assenza di sintomi di infezione da HIV e grave immunosoppressione (cellule CD4 + superiori a 500 / μl). In questo caso, dovrebbero essere utilizzate dosi standard di farmaci. A condizione di un attento monitoraggio del livello di cellule CD4 + e HIV RNA, è possibile condurre un trattamento combinato: IFN + ribavirina.

Promettenti sono studi sulla sicurezza e l'efficacia della terapia antiretrovirale in combinazione con la terapia con interferone nei pazienti con coinfezione di HCV-HIV. Il loro obiettivo è sviluppare chiare indicazioni per tale terapia sulla base di una serie di indicatori: risultati della biopsia epatica, stato immunitario, stadio dell'infezione da HIV, tenendo conto del livello di carica virale e del genotipo HCV.

7. 7. 2. Trattamento dell'epatite C cronica in pazienti con tubercolosi
L'efficacia e la sicurezza del trattamento con interferone dell'epatite cronica C in pazienti con tubercolosi non sono state studiate. I candidati all'interferone per l'epatite cronica C in studi clinici che utilizzano dosi standard di IFN possono essere pazienti con tubercolosi in fase di remissione, con segni clinici, di laboratorio e morfologici di epatite C attivamente attiva.

7. 7. 3. Trattamento dell'epatite cronica C in pazienti con alcolismo e tossicodipendenza
Una condizione per la nomina della terapia con interferone dell'epatite C può essere solo una completa rinuncia all'alcol.
La terapia con interferone per le persone che continuano ad usare i farmaci per via endovenosa è inappropriata a causa dell'alto rischio di reinfezione e delle complicanze della terapia con interferone durante l'anestesia. La condizione per la nomina di interferone ai tossicodipendenti può essere solo un rifiuto totale di assumere farmaci e la presenza di un periodo di remissione di 2 mesi dall'ultimo utilizzo del farmaco, l'assenza di dipendenza fisica e mentale che richiede terapia farmacologica, l'assenza di depressione.
Il trattamento di queste categorie di pazienti deve essere effettuato utilizzando dosi standard di IFN.

7. 7. 4. Trattamento dell'epatite C cronica in pazienti con malattia renale
Approcci fondamentalmente diversi alla nomina di IFN-terapia in pazienti con insufficienza renale cronica (CRF) che sono in emodialisi programmata, a seconda del trapianto renale pianificato. Nei pazienti che non hanno pianificato un trapianto di rene, il trattamento dell'IFN è prescritto in presenza di cambiamenti morfologicamente marcati nel L'attività ALT non riflette nella maggior parte dei casi l'attività di CHC. La puntura della biopsia del fegato al loro interno viene effettuata tenendo conto delle controindicazioni generalmente accettate. Ai pazienti con epatite C cronica che si stanno preparando per un trapianto di rene può essere somministrato l'IFN senza tenere conto dello studio morfologico del fegato, in una dose standard, dopo ogni seduta di emodialisi, nell'ambito del protocollo di prova clinico. L'uso di ribavirina in questa categoria di pazienti è controindicato a causa del rischio di accumulo di metaboliti della ribavirina negli eritrociti.

Pazienti sottoposti a trapianto di tutti i reni, si sconsiglia di prescrivere l'IFN per il trattamento dell'epatite C cronica, perché questo può aumentare il rischio di rigetto del trapianto. In questa categoria di pazienti, sembra promettente studiare l'efficacia della monoterapia con ribavirina.

7. 7. 5. Trattamento con interferone dell'epatite cronica C in pazienti con diabete mellito
L'efficacia e la sicurezza dell'uso di preparati IFN per il trattamento dell'epatite C in pazienti diabetici che hanno ricevuto insulina non sono state studiate. Nei pazienti con diabete, il trattamento con interferone deve essere eseguito utilizzando dosi standard come parte degli studi clinici. Controindicazioni al trattamento con interferone è il diabete scompensato.

7. 7. 6. Trattamento di interferone di pazienti con epatite C cronica e emofilia
La terapia con interferone non è raccomandata nei pazienti con emofilia grave (a causa dell'alto rischio di ematomi nei siti di iniezione). In caso di emofilia di gravità da lieve a moderata e presenza di indicatori clinici e di laboratorio sull'attività dell'epatite C nell'ambito degli studi clinici, è possibile eseguire la terapia con IFN utilizzando le dosi standard del farmaco. È promettente studiare l'efficacia della combinazione di IFN + ribavirina. Una biopsia puntura del fegato non viene eseguita in pazienti con emofilia.

7. 7. 7. Trattamento di interferone di pazienti con epatite C cronica con malattie oncologiche
Il trattamento dell'epatite C cronica in pazienti con cancro può essere effettuato utilizzando dosi standard di IFN come parte di studi clinici nelle seguenti condizioni: indicatori clinici, di laboratorio e morfologici dell'attività dell'epatite C, remissione della malattia di base, assenza di radioterapia o chemioterapia.

7. 8. Gravidanza ed epatite C
I problemi della trasmissione perinatale (verticale) dell'infezione virale da HCV (dalla madre al feto durante la gravidanza) non sono ancora completamente compresi. L'infezione del bambino è possibile se la madre ha una replicazione virale attiva durante la gravidanza e il parto. Allo stesso tempo, le donne nel sangue devono rilevare l'RNA dell'HCV. Ma anche in questi casi, il meccanismo di trasmissione verticale si realizza solo nel 4-10% dei casi, cioè la maggior parte dei neonati non si infetta durante la gravidanza e il parto.
La trasmissione orizzontale del virus HC è possibile attraverso uno stretto contatto tra madre e figlio, specialmente nei primi mesi di vita, ed è associata alla microtraumatizzazione delle mucose e della pelle. In assenza di danni al seno (fessure) nelle puerperas, il bambino può essere allattato al seno. La rilevazione di anti-HCV in una donna incinta non è un'indicazione per l'aborto indotto o il parto cesareo.
Il trattamento dell'epatite C durante la gravidanza con farmaci etiotropici non viene effettuato. Quando si esaminano bambini nati da madri con anti-HCV, è necessario tener conto che l'anti-HCV materno può circolare nel sangue di un bambino di età inferiore a 1, 5 anni. Di conseguenza, non è consigliabile eseguire precocemente (fino a 1 anno di vita) o un frequente esame di bambini per anti-HCV, cioè identificarli fino a 1-1, 5 anni possono contribuire a una falsa diagnosi di epatite C in un bambino. Per la maggior parte dei bambini nati da madri con anti-HCV, dall'età di 1, 5 anni, l'anti-HCV scompare.

La gamma di "domande aperte" che richiedono studio.

Il principale, ancora non risolto, rimane la questione della creazione di un vaccino contro l'epatite C e le seguenti domande:

I. Clinica
1. Qual è il criterio per il completo recupero dell'epatite C acuta?
2. Quali fattori contribuiscono a un decorso naturale progressivo e non progressivo del processo nell'infezione da HCV?
3. È possibile recuperare completamente dalla terapia specifica?
4. Quali sono i cambiamenti morfologici in pazienti con remissione clinica, biochimica e virologica stabile - spontanea e post trattamento?

II. diagnostica
5. Qual è il significato degli anticorpi alle proteine ​​codificate dalle diverse zone dell'HCV RNA in varie forme di infezione da HCV?
6. Ci sono e quali sono - nuovi segni diagnostici di OGS e CHC in assenza di ittero?

7. Cause di distribuzione irregolare territoriale
epatite C?
8. Qual è l'attività dei modi naturali di trasmissione dell'HCV?

IV. Servizio del sangue

9. Qual è il rischio residuo di infezione dei componenti del ricevente?
donatori di sangue?

10. Nonostante il fatto che il Ministero della Sanità RF utilizzi l'induttore di interferone e la forma non parenterale di interferone per l'uso in pazienti con OHS e CHC, i partecipanti alla conferenza ritengono necessario continuare a studiare l'efficacia di questi farmaci in studi controllati.

11. È necessario migliorare e introdurre schede di monitoraggio "unificate".
ricerca "pazienti con epatite C acuta e cronica in terapia
farmaci antivirali.

Epatite virale C: epidemiologia

Epidemiologia

Secondo i dati disponibili, ci sono circa 500 milioni di infetti da HCV nel mondo. 2 In circa la metà di loro, la modalità di trasmissione è sconosciuta.

GRUPPI DI TRASFERIMENTO E RISCHIO

L'HCV viene trasmesso principalmente attraverso il contatto con sangue infetto (ad esempio, quando gli stupefacenti non sterili vengono utilizzati dai tossicodipendenti), ma circa il 50% dei fattori di rischio di infezione infetti non può essere stabilito (i cosiddetti casi "sporadici"). 2 Le possibili modalità di trasmissione dell'HCV e i gruppi ad alto rischio di infezione sono presentati in tabella. 2.

Tabella. 2 Possibili percorsi di trasmissione di HCV e gruppi ad alto rischio

Danni alla pelle da aghi e bordi taglienti di strumenti

Trasferimento con la saliva (morsi)

Sesso (raramente)

Trasfusioni di sangue (rischio minimo durante lo screening del sangue donato) e suoi farmaci (incluso il fattore VIII della coagulazione) (sicuro per il trattamento a vapore)

Pazienti in emodialisi

Operatori medici che lavorano a contatto con aghi, strumenti affilati

Donatore di sangue (se non sottoposto a screening)

Ricevitori di sangue donatore che ricevono più trasfusioni

Pazienti con emofilia che hanno ricevuto trasfusioni di fattori di coagulazione (quando lo screening e la disinfezione non sono stati condotti)

Trasfusione di sangue e suoi farmaci

Le trasfusioni di sangue e i suoi farmaci sono la principale causa di infezione, ma l'introduzione di screening del sangue riduce significativamente il rischio di infezione. I sistemi di test attualmente disponibili nel 100% dei casi identificano donatori infetti, 5 preparati per il fattore di coagulazione sono sottoposti a disinfezione mediante riscaldamento con vapore. 2, 43 Tuttavia, il rischio di infezione, essendo minimo, aumenta inevitabilmente con massicce trasfusioni di sangue. Esiste ancora un gran numero di pazienti con epatite cronica C tra i riceventi di sangue donato (compresi quelli con emofilia) infetti in cliniche in cui non sono eseguite analisi del sangue. Circa il 25% delle persone infette da HCV ha una storia di trasfusioni di sangue. 2

A differenza del virus dell'epatite B, l'HCV sembra essere raramente trasmessa attraverso i rapporti sessuali (sia eterosessuali che omosessuali); 44-48 Rileva virus nel liquido seminale non riuscito. 49 Tuttavia, il rischio di infezione da HCV è aumentato nelle persone con più partner sessuali. 45, 46 Anti-HCV e HCV RNA sono stati rilevati nella saliva. 49, 50 Non è chiaro se un'infezione possa verificarsi con i baci, ma l'infezione da persona a persona quando viene morso è documentata. 51

L'infezione da HCV può anche verificarsi in unità di emodialisi, tuttavia il rischio di infezione è diminuito a causa del controllo rigoroso delle apparecchiature e dello screening dei pazienti per anti-HCV.

Infezione nei bambini

La probabilità di trasmissione dell'HCV da madre a figlio sembra essere bassa se l'HIV non è coinfettato. 2 Tuttavia, un confronto tra i genotipi del virus suggerisce che in questo gruppo di pazienti, così come durante i contatti con altri membri della famiglia, spesso si verifica un'infezione. 53-60 I contatti familiari sono particolarmente pericolosi con una quantità significativa di virus nel corpo del paziente. 55-59 Nelle regioni con un'alta prevalenza di HCV, i bambini possono essere infettati da siringhe e aghi non sterili durante l'immunizzazione di massa o la terapia vitaminica. 2

Anche i professionisti medici che possono essere infettati attraverso il contatto accidentale con il sangue o la saliva dei pazienti costituiscono un gruppo a rischio. 2, 61-64. Si ritiene che la probabilità di infezione da HCV se un ago perforato dall'HCV con sangue RNA positivo sia punteggiato sulla pelle è del 10%. 65 È stato riportato che l'HCV è il più frequente tra gli agenti patogeni trasmessi per via parenterale attraverso la puntura dell'ago. 66 Il contatto con campioni di controllo contaminati è considerato un possibile fattore di rischio per l'infezione nei laboratori clinici. 67 Il contatto con i sieri del paziente, specialmente in violazione dell'integrità della pelle (quando si aprono flaconi con tappi di metallo, quando si lavora con campioni congelati, siringhe e aghi per preparare soluzioni), può anche portare a infezioni. Secondo un rapporto dall'Australia, la trasmissione da paziente a paziente può avvenire anche attraverso tubi per anestesia contaminati da secrezioni delle vie aeree. 68

Tra i prigionieri di prigione e le colonie per i giovani delinquenti, sono diffuse modalità di contrarre l'HIV e il virus dell'epatite B come tossicodipendenza e contatti sessuali indiscriminati. 70-72 Non è sorprendente che il rischio di infezione da HCV in questa categoria di persone sia elevato. 70-72 Tra i tossicodipendenti in Galles, il tasso di rilevazione dell'anti-HCV era significativamente più alto tra le persone in carcere rispetto al resto (46% vs 29%, rispettivamente, p 70

PREVALENZA DI INFEZIONI DA HCV

Studi condotti da donatori e donne incinte hanno dimostrato che l'incidenza dell'anti-HCV è bassa nell'Europa settentrionale e negli Stati Uniti (0-1,6%) 18, 61, 63, 64, 73-77 è leggermente più alta nell'Europa meridionale e in Asia (0-1, 9%) è 76-79 e il più alto in Africa (1,7-5,2%). 77, 78, 80 Allo stesso tempo, in Italia, nel 10% dei casi sono stati trovati operai di fabbrica in anti-HCV che, secondo i ricercatori, sono legati alle condizioni sociali ed economiche. 64 Inoltre, secondo uno studio condotto in Giappone, il tasso di rilevamento dell'anti-HCV aumenta con l'età, pari allo 0,2% tra i donatori di età inferiore a 20 anni e il 3,9% tra le persone di età superiore a 51 anni. Tra i pazienti con epatite cronica Ne e A, nel 90% dei casi di epatite post-trasfusionale 18, 75, 80-82 e oltre il 70% dei casi sporadici sono stati rilevati 80, 81, 83 anti-HCV e / o HCV RNA. Secondo uno studio condotto in Spagna, il 64% dei 97 pazienti con emofilia e il 70% di 83 tossicodipendenti con epatite cronica Ne e A presentavano anticorpi anti-HCV. 18 I risultati dell'analisi dell'RNA dell'HCV mediante PCR suggeriscono un'incidenza ancora maggiore dell'infezione nei pazienti con emofilia.

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DEI GENOTIPI DELL'HCV

Considerando l'epidemiologia e il decorso dell'infezione da HCV, è necessario tenere a mente l'esistenza di diversi genotipi del virus, che differiscono nella distribuzione geografica. Sulla base dell'analisi della sequenza nucleotidica della regione NS5, un gruppo di ricerca internazionale ha identificato 6 principali genotipi dell'HCV. 9 Alcuni di loro hanno 2 o 3 varianti simili (sottotipi) del virus. I genotipi sono numerati in numeri arabi (nell'ordine della loro scoperta), i sottotipi sono indicati con lettere minuscole (anche nell'ordine di scoperta). I principali genotipi e sottotipi del virus e la loro corrispondenza con le classificazioni precedenti sono elencati in Tabella. 3.

Tabella. 3 Somiglianza strutturale (%) tra diversi genotipi dell'HCV nella regione NS5 (secondo Simmonda et al., 9 riprodotto con autorizzazione)

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