Articoli di cirrosi epatica scientifica

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Clinica di propedeutica di patologie interne, gastroenterologia ed epatologia dal nome VH Vasilenko MMA loro. IM Sechenov. Direttore Clinico V.T. Ivashkin.

Perché abbiamo bisogno di un fegato?

Il fegato è l'organo più grande del corpo umano, si trova nel quadrante superiore destro dell'addome ed è coperto da costole. La sua massa raggiunge 1500 g, ovvero circa 1/50 della massa di tutto il corpo. Anatomicamente, nel fegato ci sono due lobi - destra e sinistra. Il lobo destro è quasi 6 volte più grande della sinistra.

Il fegato è un organo molto importante per la vita, agisce come un filtro per il corpo umano. Prestare attenzione a quante funzioni svolge:

  1. Sintesi di proteine, fattori di coagulazione del sangue, emoglobina, componenti del sistema immunitario.
  2. Partecipazione al metabolismo di grassi, carboidrati, acqua, vitamine.
  3. Partecipazione al sistema endocrino (trattamento ormonale).
  4. Sviluppo e secrezione della bile, senza i quali la normale digestione è impossibile.
  5. L'accumulo e la conservazione di composti benefici: glicogeno (una sostanza che fornisce un apporto di glucosio nel corpo), grassi, oligoelementi.
  6. Neutralizzazione di vari composti che entrano nell'organismo dall'ambiente (compresi i farmaci)

Cos'è la cirrosi del fegato?

La parola "cirrosi" deriva dal greco "kirrhos", che significa arancia o abbronzatura.

A causa della morte delle cellule epatiche sotto l'azione di vari fattori dannosi, il tessuto epatico normale viene sostituito da tessuto fibroso con la formazione di nodi e la ristrutturazione dell'intera struttura del fegato. La violazione della struttura del fegato porta a una violazione di tutte le sue funzioni.

Sembra un fegato sano

Assomiglia al fegato nella cirrosi

Cause della cirrosi epatica

Molto spesso la cirrosi epatica si sviluppa a seguito di un lungo decorso di epatite virale cronica, causata dai virus B e C.

La seconda causa molto importante della cirrosi è l'abuso di alcol.

Sfortunatamente, la causa della cirrosi è spesso impossibile da identificare, nel qual caso si chiama criptogenico (cioè, con una causa sconosciuta).

Meno comunemente, la cirrosi si forma a causa di una violazione del deflusso della bile, disturbi metabolici di alcuni elementi (rame, ferro, ecc.), A causa di insufficienza cardiaca, disturbi autoimmuni (quando il corpo percepisce le proprie cellule come straniere).

Come si manifesta la cirrosi?

I sintomi della cirrosi non dipendono da quale causa ha causato, ma sono determinati dallo stadio della malattia.

Nella fase iniziale della cirrosi (secondo la classificazione internazionale è di classe A), non ci sono ancora complicazioni della malattia.

È in questo momento che è molto importante eliminare la causa della malattia, che preserverà il tessuto sano del fegato rimanente e condurrà una vita normale. Il fatto è che il fegato ha possibilità di rigenerazione (recupero) molto grandi e le cellule sane possono funzionare per se stesse e per i loro compagni colpiti.

La capacità del fegato di guarire è descritta nell'antico mito greco di Prometeo. Ogni giorno un'aquila entrava e beccava il suo fegato, e al mattino si stava riprendendo.

L'aumento del volume dell'addome, la comparsa di cambiamenti nella coscienza e nel comportamento, gengive sanguinanti, sanguinamento nasale indicano complicazioni della malattia (secondo la classificazione internazionale, queste sono le classi B e C).

La cirrosi non progredisce sempre, il trattamento può fermare il suo ulteriore sviluppo.

Cosa può lamentare un paziente con cirrosi?

  1. Stanchezza aumentata
  2. Perdita di peso
  3. Vari disturbi della coscienza e del comportamento (diminuzione della concentrazione, sonnolenza durante il giorno, disturbi del sonno notturno, ecc.)
  4. Diminuzione dell'appetito e disagio addominale (gonfiore, sensazione di sazietà rapida mentre si mangia)
  5. Ittero (colorazione della pelle, sclera in giallo).
  6. Alleggerimento o decolorazione delle feci, oscuramento delle urine
  7. Dolore addominale
  8. Gonfiore delle gambe e (o) aumento delle dimensioni dell'addome a causa del fluido libero nella cavità addominale (ascite)
  9. Sanguinamento: nasale, gastrointestinale, gengivale, emorroidario, così come emorragia sottocutanea
  10. Infezioni batteriche frequenti (vie respiratorie, ecc.)
  11. Diminuzione del desiderio sessuale
  12. Negli uomini, è spesso la ginecomastia (ingrossamento del seno).

Complicazioni di cirrosi

Un paziente con cirrosi e suoi parenti dovrebbe essere ben consapevole della sua malattia, delle sue complicanze e essere in grado di fornire il primo soccorso.

L'encefalopatia epatica è un danno reversibile al cervello causato da prodotti tossici non neutralizzati dal fegato a causa del suo danno.

L'encefalopatia epatica è caratterizzata da vari disturbi di coscienza, intelligenza, comportamento e disturbi neuromuscolari.

L'encefalopatia epatica è nascosta (impercettibile al paziente e agli altri), e solo un medico può identificarla durante i test speciali.

L'estremo grado di encefalopatia epatica è il coma (stato di incoscienza), si basa sull'insufficienza epatica acuta o cronica.

Cosa può portare allo sviluppo o al rafforzamento dell'encefalopatia epatica?

  • Assunzione incontrollata di farmaci diuretici, vomito e diarrea. Perché? Sono accompagnati dalla perdita di grandi quantità di fluido e da una violazione della composizione degli elettroliti del sangue.
  • Sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, ulcere dello stomaco e / o del duodeno, rotture della mucosa dello stomaco e dell'esofago con vomito. Perché? Quando sanguina dal tratto gastrointestinale superiore, il sangue entra nel lume intestinale, dove viene processato e assorbito. Ciò porta alla formazione di una grande quantità di sostanze tossiche, in particolare, l'ammoniaca. Le sostanze tossiche non sono completamente neutralizzate dal fegato e entrano nel cervello. Inoltre, in tali condizioni, il cervello soffre di mancanza di ossigeno.
  • Infezioni delle vie respiratorie, sistema urinario, ecc.
  • Stitichezza (aumento dell'assorbimento di sostanze tossiche nell'intestino).
  • Alimenti ricchi di proteine. Perché? Le proteine ​​sono la principale fonte di formazione di ammoniaca nell'intestino. L'ammoniaca è il principale prodotto tossico per il cervello.
  • Consumo di alcol (soppressione del sistema nervoso centrale e un ulteriore effetto dannoso sul fegato).
  • Assunzione di farmaci che inibiscono l'attività cerebrale (ipnotici, ecc.)

Sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore

Con la cirrosi del fegato, il normale flusso di sangue al vaso sanguigno viene interrotto. Ciò è dovuto alla rottura della normale struttura del fegato e alla formazione dei nodi. I nodi spremono i vasi sanguigni e costringono il sangue a farsi strada attraverso le deviazioni (anastomosi). Di conseguenza, la pressione sanguigna aumenta in quelle navi che non sono adattate per questo. Per esempio, vene lungo l'esofago e nel terzo superiore dello stomaco, vene intorno all'ombelico e al retto. Il costante aumento della pressione in queste navi porta alla loro espansione varicosa e alla minaccia di sanguinamento.

Cosa può causare sanguinamento gastrointestinale?

Il sanguinamento può iniziare con un forte aumento della pressione nella cavità addominale, pertanto i pazienti con vene varicose dell'esofago e dello stomaco non sono consigliati per sollevare pesi e fare esercizi fisici sugli addominali.

L'ascite (fluido nella cavità addominale) e il vomito aumentano anche il rischio di sviluppare questa forma di sanguinamento.

Se si sospetta sanguinamento gastrointestinale:

  • Mantieni la calma
  • Metti freddo sulla pancia
  • Mettiti a letto
  • Chiama un'ambulanza
  • Chiedi ai tuoi parenti di avvisare il tuo medico.

Ogni paziente con cirrosi epatica dovrebbe sapere che il sanguinamento gastrointestinale si manifesta con vomito, che assomiglia a "fondi di caffè" e uno sgabello liquido, che assomiglia a "gelatina di lamponi"; la debolezza appare o aumenta bruscamente, fino alla perdita di coscienza.

Complicazioni infettive di cirrosi

I pazienti con cirrosi epatica sono più suscettibili alle infezioni batteriche e virali rispetto alle persone sane. Molto spesso questi pazienti hanno infezioni dell'apparato respiratorio e del sistema urinario. A volte capita che la temperatura corporea possa aumentare senza una ragione specifica. Ciò è dovuto alla maggiore capacità di assorbimento dei loro microrganismi "dannosi" (tossici) intestinali. Questa condizione è chiamata endotossemia.

Come comportarsi a casa

  • Riposa non appena ti senti stanco.
  • Non sollevare pesi. Un forte aumento della pressione nella cavità addominale può scatenare sanguinamento gastrointestinale.
  • Il controllo delle feci è estremamente importante nei pazienti con cirrosi epatica. La frequenza delle feci ottimale è 2 volte al giorno.
    I pazienti con cirrosi epatica per normalizzare il lavoro dell'intestino e la composizione della flora intestinale a favore di batteri "benefici" sono raccomandati per assumere il lattulosio (duphalac).
    Il duphalac è zucchero sintetico, che non viene assorbito nell'intestino e non è digeribile nell'intestino e funge da principale fonte di energia per i batteri intestinali "benefici" (lacto e bifidobatteri). Pertanto, i batteri "nocivi" che producono sostanze tossiche (principalmente ammoniaca) rimangono senza sostanze nutritive e muoiono. Duphalac è prescritto nella dose che provoca in media 2 feci molli e semi-sagomate al giorno. La dose varia da 1 - 3 cucchiaini a 1 - 3 cucchiai al giorno. Il farmaco non ha controindicazioni, può essere assunto anche per i bambini piccoli e le donne in gravidanza. A volte si verifica una distensione addominale, ma scompare quando la dose viene ridotta. Per un paziente con cirrosi epatica, feci regolari sono la base per prevenire l'encefalopatia a casa.
  • Per migliorare la digestione, i pazienti con cirrosi epatica sono prescritti preparati multienzimatici. Il tuo medico curante ti aiuterà nella scelta del farmaco ottimale.
  • Con ritenzione di liquidi (edema, ascite), è necessario limitare l'assunzione di sale da tavola a 0,5 g al giorno, i liquidi - a 1000 - 1500 ml al giorno.

Ogni mattina ti serve:

  1. misurare il peso corporeo, il volume addominale a livello dell'ombelico (un aumento del volume dell'addome e del peso corporeo indica un'aumentata ritenzione di liquidi);
  2. contare il bilancio idrico giornaliero (diuresi): riassumere tutto il liquido assunto per via orale (tè, pelle, acqua, zuppa, frutta, ecc.), riassumere tutto il liquido rilasciato durante la minzione. Il nostro obiettivo comune è la diuresi positiva, ad es. un paziente con edema o ascite dovrebbe espellere circa 200 ml in più al giorno che assumere per via orale: la quantità di liquido espulso nell'urina al giorno - la quantità di liquido ingerita al giorno = 200-300 ml. Non dimenticare che una grande perdita di liquido nelle urine può provocare encefalopatia.

Controlla la dose di farmaci diuretici con il medico. Se viene eliminata troppa urina, informare immediatamente il medico.

Per controllare il livello di coscienza (il grado di encefalopatia), raccomandiamo l'uso di un semplice test di calligrafia. Tieni un diario in cui scrivi una breve frase ogni giorno. Mostra il tuo diario ai parenti. Non appena cambia la calligrafia, prendi duphalac e contatti il ​​medico.

Autocontrollo del livello di coscienza: testo di controllo della scrittura

Ogni giorno, mostra un diario ai tuoi cari!

Raccomandazioni dietetiche di base

Per la maggior parte dei pazienti con cirrosi epatica sono sufficienti 80-100 g di proteine ​​e 2500 kcal al giorno. Il cibo dovrebbe essere preparato in modo che stimoli l'appetito. Si consiglia di escludere l'uso di acque minerali contenenti sodio.

Nei pazienti con encefalopatia cronica epatica, il contenuto proteico nel cibo è limitato a circa 50 g al giorno, con il vantaggio che viene dato alle proteine ​​vegetali.

L'alcol è assolutamente controindicato nei pazienti con cirrosi epatica.

  • Il cibo deve essere preparato senza aggiunta di sale. Il sale sul tavolo non dovrebbe essere!
  • Vengono utilizzati pane senza sale, cracker, biscotti e pane e burro senza sale.
  • Condimenti come succo di limone, scorza d'arancia, cipolla, aglio, ketchup senza sale e maionese, pepe, senape, salvia, cumino, prezzemolo, maggiorana, alloro, chiodi di garofano ed estratto di lievito (a basso contenuto di sale) aiutano a rendere i pasti più piacevoli al gusto
  • Sono esclusi tutti i prodotti contenenti lievito e bicarbonato (torte, biscotti, torte, pasticcini e pane).
  • Sottaceti, olive, prosciutto, pancetta, carne in scatola, lingue, ostriche, cozze, aringa affumicata, pesce in scatola e carne, pesce e paté di carne, salsiccia, maionese, salse in scatola e tutti i tipi di formaggi, così come il gelato sono esclusi.
  • Gli alimenti in scatola salati sono esclusi.
  • Sono ammessi 100 g di carne bovina o di pollame, coniglio o pesce e un uovo al giorno. Un uovo può sostituire 50 grammi di carne.
  • Il latte è limitato a 1 tazza al giorno. Puoi mangiare panna acida a basso contenuto di grassi.
  • Puoi mangiare riso bollito (senza sale).
  • Consentita qualsiasi verdura e frutta fresca o sotto forma di piatti preparati in casa.

Dieta giornaliera approssimativa con dieta priva di sale

Il valore energetico di 2000 - 2200 kcal.

Tenore di proteine ​​fino a 70 g.

Il contenuto di sale da tavola è 380-450 mg al giorno

Porridge di semolino con panna e zucchero o frutta cotta. 60 g di pane senza sale, o pani, o cracker senza sale con burro e marmellata non salati (gelatina o miele). 1 uovo. Tè o caffè con latte.

60 grammi di carne di manzo o di pollame o 90 grammi di pesce bianco.
patate
Verdi o foglie di lattuga.
Frutta (fresca o al forno).

60 grammi di pane o pane senza sale. Burro non salato, marmellata o pomodoro. Tè o caffè con latte.

Zuppa senza sale o pompelmo. Manzo, pollame o pesce (come per la cena). Patate. Verdi o foglie di lattuga. Frutta (fresca o al forno) o succo di frutta e gelatina gelatina. Panna acida Tè o caffè con latte

La cirrosi epatica non è una malattia mortale, deve e può essere trattata efficacemente.

L'osservazione e il trattamento di pazienti con cirrosi dovrebbero essere effettuati solo in istituzioni mediche specializzate.

I risultati del trattamento sono deludenti e incoraggianti. L'intricata architettura del fegato con la cirrosi non viene mai ripristinata. Ma le cellule epatiche conservano una capacità così significativa di rigenerarsi che, anche con la cirrosi epatica, è possibile ottenere un compenso per la sua funzione.

Se possibile, eliminare la causa della malattia, ad esempio, in caso di cirrosi alcolica del fegato, è escluso l'alcol, in caso di cirrosi virale, viene prescritto un trattamento antivirale.

La scelta del regime di trattamento ottimale per un particolare paziente può essere fatta solo da un medico.

È dimostrato che l'alcol contribuisce allo scompenso della cirrosi epatica e alla sua progressione, pertanto l'uso di alcol in qualsiasi tipo e quantità è proibito.

Con l'inefficacia del trattamento conservativo (medico), i pazienti sono inclusi nella lista d'attesa per un trapianto di fegato.

Il successo nel trattamento di pazienti con cirrosi epatica può essere raggiunto solo in caso di stretta aderenza al parere di un medico.

Il comportamento del paziente a casa determina il decorso della malattia.

Stadi di fibrosi nella cirrosi epatica

Fibrosi e cirrosi

Uno dei fenomeni che si verifica nel fegato nella cirrosi è la fibrosi, la proliferazione del tessuto connettivo.

Ma la sola fibrosi non può essere considerata una cirrosi epatica. Questa malattia è divisa in un gruppo separato.

Quindi, la fibrosi epatica è un aumento della quantità di tessuto connettivo nel fegato, che può verificarsi in un posto o distribuito uniformemente in tutto il corpo.

La fibrosi è una delle conseguenze più frequenti della malattia cronica del fegato, ma ci sono altre cause di questa condizione.

Cause della fibrosi epatica

Ce ne sono diversi:

  • Epatite virale B, C, D
  • Disturbi metabolici (deficit di alfa 1-antitripsina, malattia di Wilson-Konovalov, emocromatosi, galattosemia, ecc.)
  • Fibrosi congenita del fegato
  • Invasioni parassitarie (echinococcosi)
  • Infezioni batteriche (brucellosi)
  • Flusso sanguigno epatico alterato (insufficienza cardiaca, compressione delle vene epatiche per qualsiasi motivo)
  • Abuso di alcol
  • Sostanze tossiche e medicinali (sali di metalli pesanti, citostatici (metotrexato), metildof, isoniazide, ecc.)

Il meccanismo della fibrosi epatica

Nel fegato ci sono cellule che producono tessuto fibroso e cellule che influenzano la sua distruzione e diminuiscono la produzione. In condizioni normali, questi fattori sono in equilibrio.

Quando le sostanze distruttive agiscono sulle cellule del fegato (o c'è un difetto alla nascita), questo equilibrio è disturbato. Per varie cause di fibrosi, il meccanismo di violazione è diverso.

Quindi, con l'epatite virale colpisce l'infiammazione degli epatociti: attiva le cellule che favoriscono la crescita del tessuto fibroso.

Di conseguenza, c'è un blocco dei vasi epatici e la congestione del sangue nel fegato. Questo porta allo sviluppo di ipertensione portale, che, a sua volta, porta ad altre complicazioni: sanguinamento, ascite.

La maggior parte dei tipi di fibrosi alla fine si trasforma in cirrosi.

I sintomi della fibrosi epatica

Non ci sono cambiamenti nelle condizioni generali, disturbi in pazienti con fibrosi epatica fino a quando compaiono complicanze.

Con lo sviluppo dell'ipertensione portale, tutti i sintomi caratteristici di questa condizione si verificano: aumento del sanguinamento, vene varicose dell'esofago, stomaco, emorroidi, emorragia interna, ascite.

Nella maggior parte dei casi, questa condizione porta allo sviluppo della cirrosi epatica.

La fibrosi non cirrotica non si verifica quasi mai. Le loro cause di sviluppo possono essere: insufficienza cardiaca cronica, schistosomiasi, brucellosi, echinococcosi.

Prima dell'inizio delle complicazioni, anche questa fibrosi non si manifesta. Con lo sviluppo dell'ipertensione portale, possono verificarsi i seguenti sintomi:

  • Milza ingrandita
  • Riduzione dell'emoglobina, dei leucociti, delle piastrine nel numero totale dei globuli rossi
  • Segni di ipertensione portale
  • Riduzione del fegato
  • I parametri biochimici (transaminasi, bilirubina) sono il più delle volte normali, la fosfatasi alcalina può essere aumentata

In ogni caso, la diagnosi di fibrosi epatica è difficile. O il processo non si manifesta, o a causa dei sintomi dell'ipertensione portale, viene scambiato per cirrosi epatica.

Pertanto, per una corretta diagnosi è necessario utilizzare altri metodi di esame.

Diagnosi di fibrosi epatica

Prima di tutto, una biopsia epatica può determinare la presenza di fibrosi. Nonostante il fatto che questo studio sia invasivo e associato a varie complicanze, è stato a lungo l'unico metodo per diagnosticare la fibrosi.

In base ai risultati della biopsia e all'esame istologico del materiale, è possibile identificare la localizzazione e la distribuzione della fibrosi epatica:

  1. Nelle pareti delle vene centrali e al centro dei lobuli epatici (più tipici della fibrosi alcolica)
  2. Intorno alle cellule del fegato (cause virali e alcoliche della fibrosi)
  3. Intorno ai canalicoli biliare (fibrosi di natura virale)
  4. Intorno alla vena porta (cause virali, alcoliche, autoimmuni)
  5. Localizzazione mista

In connessione con la possibilità dello sviluppo di complicanze della biopsia, i metodi di diagnosi della fibrosi epatica, che non sono pericolosi per i pazienti, sono stati sviluppati e sono ancora in fase di sviluppo. Questi metodi saranno discussi di seguito.

  1. Ultrasuoni: determinano aree iperecogene del tessuto epatico.
  2. Elastografia epatica: l'uso dell'apparecchiatura Fibroscan determina l'elasticità del tessuto epatico. Il metodo si basa su una diversa velocità di trasmissione delle vibrazioni a bassa frequenza da parte di tessuti di diversa elasticità. La pressione viene applicata al fegato per determinare questa caratteristica. L'elastografia non è informativa per eccessivi depositi di grasso e ascite.
  3. La risonanza magnetica consente di determinare la densità del fegato e confrontarla con i risultati normali.
  4. I marker biochimici di fibrosi sono suddivisi in diretti e indiretti. Linee rette sono attualmente utilizzate in vari studi scientifici. Indiretti sono usati nella diagnosi e nel trattamento nelle cliniche.
  5. La gravità della fibrosi è determinata dai seguenti indicatori: alfa-2-macroglobulina, aptoglobina, apiloproteina A1, gamma-GGT, bilirubina totale, alanina aminotransferasi.

Trattamento della fibrosi epatica

La fibrosi epatica, anche nella fase di transizione verso la cirrosi, è un processo reversibile. In molti modi, la sua reversibilità dipende dalla possibilità di trattare la malattia sottostante.

Pertanto, con successo nel trattamento dell'epatite C, secondo la ricerca, la fibrosi è ridotta. Le fasi di trattamento sono incluse:

  1. Dieta che protegge il fegato dai danni: tabella numero 5
  2. Farmaci che riducono l'infiammazione nel fegato (acido ursodesossicolico, glucocorticoidi)
  3. Diminuzione dell'attività delle cellule del fegato che causano la produzione di tessuto fibroso (interferone alfa, vitamina E, roncoleukina)
  4. Sintesi dei tessuti fibrosi ridotta (simvastatina, pentossifillina, penicillamina, ecc.)

Attualmente vengono sviluppate sostanze medicinali che influenzano efficacemente la fibrosi epatica e allo stesso tempo rimangono relativamente sicure Molti degli agenti sopra elencati causano gravi effetti collaterali con l'uso prolungato.

Ricordate! L'automedicazione può causare conseguenze incurabili per la tua salute! Ai primi sintomi della malattia, ti consigliamo di consultare immediatamente uno specialista!

Si prega di valutare questo materiale!

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La fibrosi epatica è la proliferazione del tessuto connettivo di un organo che si verifica quando vi è un eccessivo accumulo di proteine ​​della matrice extracellulare (la base del tessuto connettivo). Questo processo è osservato nella maggior parte dei tipi di malattia epatica cronica.

La fibrosi, o fibrogenesi, è un complesso di vari processi dinamici nel fegato e, principalmente, danni agli epatociti (le principali cellule epatiche) derivanti dall'infiammazione necrotica e dall'attivazione delle cellule stellari dell'organo. Le cellule stellate, insieme ai fibroplasti portale e ai miofibroplasti del midollo osseo, producono collagene nel fegato danneggiato - una delle proteine ​​più abbondanti nel corpo umano. In un fegato sano, le cellule stellate rimangono passive, ma l'alcol e altre sostanze tossiche, così come i virus dell'epatite, li mettono in moto. Attivi, iniziano a produrre citochine fibrogeniche, come il TGF-beta1. angiotensina II e leptina. danneggiare gli epatociti del fegato e quindi portare all'apparizione e allo sviluppo della fibrosi.

I cambiamenti nello stato delle cellule stellate sono l'inizio della fibrogenesi, la progressione del processo comporta cirrosi epatica. insufficienza epatica e ipertensione portale, che può essere più spesso rimossa solo attraverso il trapianto di organi.

Il grado di fibrosi epatica

La fibrosi epatica ha 5 gradi o stadi: F0, F1, F2, F3, F4 (cirrosi). Nell'epatite C virale, in media, cambiano ogni 5 anni, ma nelle fasi successive aumenta il tasso di sviluppo della malattia. Determinare il suo grado è reale - il metodo di biopsia puntura del fegato è considerato il più efficace, che può essere ripetuto 3-5 anni dopo la procedura primaria per ottenere risultati più accurati.

Il tasso di fibrosi dipende da molti fattori e differisce notevolmente in diversi pazienti. Principalmente, la sua progressione è determinata dall'intensità del processo infiammatorio nel fegato. Tuttavia, fattori come

  • infezione ad un'età più avanzata (allo stesso tempo, un legame diretto tra la carica virale e il tasso di fibrogenesi non è stato ancora trovato);
  • genere maschile;
  • abuso di alcol;
  • immunità indebolita;
  • degenerazione grassa del fegato;
  • l'obesità;
  • diabete;
  • alti livelli di ALT (alanina-amminotransferasi - un enzima situato principalmente nel fegato e nei reni ed è coinvolto nel metabolismo degli amminoacidi).

Trattamento della fibrosi epatica

Recentemente, è stato scoperto che il processo di infiammazione dei tessuti connettivi del fegato è reversibile, quindi, può essere trattato terapeuticamente. I più recenti farmaci antifibrotici possono arrestare l'accumulo di cellule fibrogeniche e / o prevenire la deposizione di proteine ​​della matrice extracellulare. Tuttavia, nonostante il fatto che molti interventi terapeutici siano efficaci a livello di laboratorio, la loro efficacia e sicurezza nella vita reale non sono ancora state dimostrate nei pazienti. Nell'epatite virale, il trattamento della fibrosi ha lo scopo di eliminare le cause della sua insorgenza, ma la terapia antivirale può solo aiutare se si ottiene una risposta virologica sostenuta in un paziente.

Sviluppo inverso della fibrosi nella cirrosi epatica: un'osservazione clinica Testo di un articolo scientifico sulla specialità Medicina e sanità

  • CIRROSSI DEL FEGATO, nbsp
  • SVILUPPO INVERSO DI FIBROZA

astratto
articolo scientifico su medicina e salute pubblica, l'autore del lavoro scientifico è Surkhayeva M.I.

La cirrosi epatica è una malattia epatica progressiva diffusa polietiologica cronica caratterizzata da una significativa diminuzione del numero di epatociti funzionanti e di una fibrosi progressiva irreversibile. Recentemente in letteratura ci sono rapporti sulla possibilità di uno sviluppo inverso della fibrosi nella cirrosi epatica, che illustra la nostra osservazione clinica.Il paziente G., 56 anni, è stato osservato per 5 anni nel reparto gastroenterologico del 5 ° Ospedale Clinico Regionale. Le prime manifestazioni della malattia erano l'ittero, la debolezza, il dolore nell'ipocondrio destro. L'esame ha rivelato citolitici (transaminasi superiori a 10 N) e sindromi colestatiche. Il circolo della diagnostica differenziale comprendeva epatite virale, epatopatia alcolica, lesione primitiva e metastatica del tumore del fegato, AIH, cirrosi biliare primitiva, malattia di Wilson-Konovalov, emocromatosi. Non sono stati trovati anticorpi antinucleari e antimitocondriali. Quando l'elastometria del fegato ha rivelato la fase 4 della fibrosi. Diagnosi di epatite cronica di eziologia non verificata, AIII, F4. Fu trattato con eptor, duphalac, ursosan, il paziente fu dimesso in condizioni soddisfacenti e si sentì peggio: l'ittero riapparve, il dolore nel giusto ipocondrio, la debolezza. Durante l'ospedalizzazione, è stata eseguita una biopsia epatica, il quadro della cirrosi nel risultato di epatite autoimmune, lo stadio di fibrosi F4 è stato determinato istologicamente. Anticorpi anti-muscolo liscio sono stati trovati nel sangue, con segni di ecografia di ipertensione portale. Gli è stata diagnosticata una cirrosi epatica in esito a epatite autoimmune, classe A. Ipertensione portale. GCS è stato trattato con azatioprina, Heptral, Ursosan con un buon effetto L'ultimo ricovero è di 04,14 g. Al momento del ricovero non si lamentano. Quando fase di fibrosi epatica elastometrica 2. Diagnosi: cirrosi epatica nei risultati di epatite autoimmune, classe A. A0. F2. Ipertensione portale, quindi, in questo paziente, secondo l'elastometria, abbiamo osservato una diminuzione del grado di fibrosi epatica.

Articolo scientifico sulla specialità Medicina e Sanità dalla rivista scientifica Bollettino delle Conferenze Mediche su Internet, Surkhaeva M.I.

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Surkhaeva MI Sviluppo inverso di fibrosi in cirrosi di fegato: un'osservazione clinica // BMIK.. №5. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/obratnoe-razvitie-fibroza-pri-tsirroze-pecheni-klinicheskoe-nablyudenie (data di ricorso: 25.12.).

Surkhaeva MI Sviluppo inverso della fibrosi nella cirrosi epatica: osservazione clinica Bollettino delle conferenze mediche su Internet 5 (). URL: http://cyberleninka.ru/article/n/obratnoe-razvitie-fibroza-pri-tsirroze-pecheni-klinicheskoe-nablyudenie (data di ricorso: 25.12.).

Surkhaeva M.I. (). Sviluppo inverso della fibrosi nella cirrosi epatica: osservazione clinica. Bollettino delle conferenze mediche su Internet URL: http://cyberleninka.ru/article/n/obratnoe-razvitie-fibroza-pri-tsirroze-pecheni-klinicheskoe-nablyudenie (data di ricorso: 25.12.).

Copia il link bibliografico formattato negli appunti o fai clic su uno dei link da importare in Gestione bibliografica.

Surkhaeva MI Sviluppo inverso di fibrosi in cirrosi di fegato: un'osservazione clinica // BMIK.. №5 S.397.

Surkhaeva MI Sviluppo inverso della fibrosi nella cirrosi epatica: osservazione clinica Bollettino delle conferenze mediche su Internet 5 ().

Surkhaeva M.I. (). Sviluppo inverso della fibrosi nella cirrosi epatica: osservazione clinica. Bollettino delle conferenze mediche su Internet

Cirrosi epatica: cosa c'è di nuovo nel trattamento

  • PAROLE CHIAVE: cirrosi epatica, epatite C, Sovriad, Rifassimina

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), negli ultimi 20 anni, c'è stata una chiara tendenza al rialzo del numero di malattie croniche del fegato di varie eziologie (alcoliche, virali, causate da disordini metabolici e farmaci epatotossici) nel mondo negli ultimi 20 anni. Secondo i risultati del primo studio dell'OMS sulle cause di morte per malattie del fegato, il tasso di mortalità per cirrosi e cancro al fegato è aumentato di 50 milioni negli ultimi due decenni [1]. La cirrosi epatica (CP) è la fase istologica finale di una vasta gamma di malattie croniche del fegato: la rigenerazione e la fibrosi diventano il risultato di danni agli epatociti e meccanismi di difesa nel fegato.

Nonostante i rapidi progressi nella gestione diagnostica e terapeutica delle malattie croniche del fegato, il trattamento della CP rimane un problema medico, sociale ed economico globale. Ad esempio, la CPU alcolica occupa l'ottavo posto tra le cause di morte più comuni negli Stati Uniti e il secondo più alto tasso di mortalità tra le malattie dell'apparato digerente nel mondo [2].

La causa più comune di CP negli Stati Uniti è il virus dell'epatite C (virus dell'epatite C, HCV): il 26% dei casi si verifica in CP nel risultato dell'epatite cronica C (CHC). L'alcol è la seconda causa più importante di CP, che rappresenta oltre il 20% dei casi di CP. CP in combinazione con infezione da HCV e malattia epatica alcolica (ABP) costituiscono circa il 15% di CP, cirrosi criptogenica - 18% di CP. Tuttavia, secondo alcuni rapporti, i CP criptogenetici sono solitamente rappresentati da una malattia epatica non alcolica (NAFLD). Infine, il virus dell'epatite B (HBV) e la combinazione di infezioni da HBV e HDV causano CP nel 15% dei casi. La quota di altra eziologia della CPU rappresenta circa il 5% di tutte le cirrosi comuni [3].

Secondo i dati epidemiologici della Società europea per lo studio delle malattie del fegato (Associazione europea per lo studio del fegato - EASL, 2013), tra tutte le principali cause di trapianto di fegato nel 1988-2009. La CPU ha assunto la posizione di leader - il 59% di tutte le malattie croniche del fegato (Fig. 1) [4].

Nonostante i progressi della terapia antivirale (PVT), la prevalenza di CP nel risultato di CHC continua a crescere. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con infezione da HCV non è a conoscenza dell'infezione e per molti a cui è stata diagnosticata la malattia, il trattamento rimane non disponibile. La prevalenza della CPU dovuta al BPA non è ridotta. Secondo i dati ufficiali, in Russia ci sono oltre 10 milioni di pazienti con alcolismo, da 500 mila a 1 milione soffrono di CPU alcolica, che si sviluppa dopo una media di 10-20 anni di abuso di alcool [5]. Inoltre, i tassi di mortalità in questa categoria di pazienti sono associati a un'ampia diffusione dell'infezione da HCV, accelerando lo sviluppo di CP [6]. Gli epatologi prestano particolare attenzione alla NAFLD e alla steatoepatite non alcolica, in particolare associata all'obesità e alla sindrome metabolica. Il ruolo del virus dell'epatite B è sottostimato: la percentuale di cirrosi epatica associata all'HBV rappresenta il 20-30% dei casi di infezione da HBV. Inoltre, solo il 23% circa delle persone infette da HBV è a conoscenza della presenza del virus [1, 4, 7].

Secondo i nostri dati, tra tutti i pazienti ospedalizzati nel dipartimento di epatologia dell'Istituto centrale di ricerca di gastroenterologia (CNIIG) nel 2011-2013, i pazienti con CP hanno prevalso su pazienti con epatite cronica (Fig. 2).

Pertanto, la percentuale di pazienti CP che richiedono cure terapeutiche e chirurgiche è alta. Nonostante il numero di farmaci con indicazioni di "epatite cronica e cirrosi del fegato" nelle istruzioni per l'uso sia in aumento, il trattamento della fibrosi stessa e del CP rimane un compito irrisolto e il trattamento della PC di solito si riduce a trattare le sue complicanze. Tuttavia, negli ultimi anni, i medici stanno diventando sempre più testimoni di seri successi sia nella terapia etiotropica che in quella patogenetica dei pazienti con CP. Ciò consente ai medici di non mettere un segno uguale tra la diagnosi di cirrosi del fegato e della frase, ei pazienti a sperare non solo di aumentare l'aspettativa di vita e migliorare la sua qualità, ma anche di recuperare.

Trattamento della cirrosi epatica HCV-eziologia

Secondo le ultime stime, su oltre 185 milioni di pazienti infetti da HCV, 350.000 muoiono ogni anno: in 1/3 casi, l'infezione cronica porta a CP, insufficienza epatica o carcinoma epatocellulare (HCC) (circa 2-4% all'anno) [8].

I pazienti con cirrosi HCV-correlati hanno una possibilità di recupero?

Attualmente, l'obiettivo principale dell'HTP è ottenere una risposta virologica sostenuta (SVR), definita come assenza di HCV RNA nel siero del paziente dopo 12-24 settimane dal completamento dell'HTP. È stato dimostrato che SVR equivale a un recupero completo per tutta la vita e migliora la prognosi della malattia nel suo insieme: il raggiungimento di SVR riduce il rischio di morte per qualsiasi altra causa del 45% e il rischio di complicanze della CPU del 27%. Si noti che l'efficacia del PVT, anche con l'uso di moderni farmaci di azione antivirale diretta (nella letteratura straniera viene usato il termine DAA - agenti antivirali diretti) diminuisce in proporzione diretta alla gravità della fibrosi. Per monitorare l'efficacia del PVT con l'uso di farmaci antivirali diretti nella valutazione del livello di HCV RNA in tempo reale, viene utilizzato un valore soglia di 15-25 UI / ml [9].

Sulla base della nostra esperienza, dei risultati degli studi clinici e del monitoraggio dei pazienti con epatite C cronica, ricevendo HTT, possiamo concludere che l'attuale regime terapeutico antivirale ideale deve soddisfare diversi requisiti:

la massima efficienza possibile del trattamento (indipendentemente dalle caratteristiche iniziali, principalmente con la CPU);

il tempo più breve possibile dell'HTP (indipendentemente dalle caratteristiche iniziali, inclusa la CPU);

l'assenza (minima) di interazioni tra le interazioni;

l'assenza di eventi avversi (AE) o una piccola quantità di essi che non influisce sulla tollerabilità dell'HTP.

I "cocktail" di agenti antivirali diretti sviluppati dalle aziende manifatturiere sulla base di una combinazione di farmaci con un diverso meccanismo d'azione (figura 3), aprono ampie prospettive per curare pazienti con epatite C cronica, in particolare pazienti con CP.

L'emergere dei primi inibitori della proteasi DAA della prima generazione (telaprevir e boceprevir) ha aperto una nuova era nel trattamento dei pazienti con genotipo 1 del virus CHC (Figura 4). Una meta-analisi dei dati di cinque studi clinici su PVT (fase III) con boceprevir in pazienti con CPU di classe A sulla scala Child-Pugh ha dimostrato il raggiungimento di SVR nel 55% dei casi rispetto al 17% di PVT doppio standard [10, 11].

L'esperienza di un programma di accesso precoce con telaprevir in pazienti con fibrosi severa (F3) o cirrosi (F4) nella popolazione russa si è rivelata inaspettata e interessante: la frequenza di raggiungimento di SVR era superiore rispetto alla coorte europea o americana. Pertanto, la frequenza di raggiungimento della SVR nella popolazione russa in pazienti che non avevano precedentemente ricevuto un trattamento era dell'82%, in pazienti con recidiva - 96%, pazienti con risposta zero - 67%. In pazienti di altre regioni (1762 pazienti provenienti da 16 paesi), queste cifre erano 68, 72 e 34%, rispettivamente (figura 5).

La ragione principale dell'elevata efficienza del campione russo di pazienti, secondo gli autori, è che la stragrande maggioranza dei pazienti aveva genotipo 1b, in cui l'uso di inibitori della proteasi è più efficiente rispetto al genotipo 1a [12-13].

A nostro avviso, i dati comparativi sull'uso di telaprevir e simeprevir (inibitore della proteasi NS3 / 4A della seconda generazione), ottenuti nello studio ATTAIN e che consentono un alto grado di probabilità di trasferire l'esperienza dell'uso di telaprevir nella coorte russa di pazienti ad altri inibitori della proteasi, principalmente a simeprevir, sono molto importanti..

Nelle raccomandazioni (tabelle 1 e 2) dell'EASL e dell'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), nuovi farmaci antivirali diretti registrati e approvati per l'uso da parte dei regolatori sono stati introdotti nei moderni schemi HTP per l'infezione cronica da HCV. nei paesi interessati (Food and Drug Administration (FDA) - Food and Drug Administration, Agenzia europea per i medicinali (EMA) - European Medical Agency, 2014). Sfortunatamente, degli schemi esistenti per la popolazione di pazienti russi, è disponibile una piccola parte dei nuovi farmaci, che consente di aumentare la frequenza di SVR e ridurre l'incidenza di AE.

Allo stato attuale, i farmaci daclatasvir e sofosbuvir non sono stati ancora registrati in Russia. Le raccomandazioni per il trattamento di CHC [14] forniscono opzioni quando sofosbuvir, daclatasvir e simeprevir potrebbero non essere disponibili. In questo caso, il genotipo 1 considera l'uso di inibitori della proteasi della prima generazione di telaprevir e boceprevir nei regimi PEG-IFN-alfa / ribavirina, sulla base dei dati di registrazione dei farmaci (FDA Boceprevir, FDA Telaprevir, EMA Boceprevir, EMA Telaprevir), anche per i pazienti con CPU compensata. Tuttavia, va ricordato che sia Telaprevir che Boceprevir in pazienti con CP hanno un profilo di sicurezza basso. Un nuovo inibitore della proteasi di seconda generazione, simeprevir, è stato registrato in Russia. Di conseguenza, sulla base dei criteri di efficacia e sicurezza, per la popolazione russa con genotipo 1 CHC, la combinazione dell'inibitore di proteasi di seconda generazione simeprevir + PEG-IFN-alfa e ribavirina è più interessante, con genotipi 2 e 3 - la solita terapia standard doppia "PEG-IFN-alfa + ribavirina.

In contrasto con gli inibitori della proteasi della prima generazione, simeprevir ha diversi vantaggi:

preso una volta al giorno;

non richiede una dieta grassa per una migliore biodisponibilità;

la durata della terapia è di 24 settimane, anche in pazienti con CP (per pazienti non trattati e con recidiva);

bassa incidenza di eventi avversi rispetto a telaprevir e boceprevir, in particolare lo sviluppo di anemia e reazioni cutanee come prurito, eruzione cutanea (Tabella 3) [14].

Come si può vedere dal tavolo. 3, simeprevir ha un profilo di sicurezza quasi perfetto (o paragonabile al placebo). È molto importante preservare la qualità della vita dei pazienti sullo sfondo del trattamento antivirale, specialmente con CP, quando lo sviluppo di effetti collaterali può portare a scompenso della malattia, l'eliminazione di PVT [15]. Come è noto, la cessazione anticipata di PVT dovuta ad AE può causare lo sviluppo di ceppi resistenti del virus dell'epatite C a causa della selezione di più resistenti, rimanendo nel corpo di un paziente non finito.

Aspetto non meno importante: l'uso dello schema "simeprevir + PEG-IFN-alfa / ribavirina" aumenta la frequenza di raggiungimento di SVR. È statisticamente significativamente più alto nel gruppo simeprevir (simeprevir + PEG-IFN-alfa / ribavirina) rispetto al placebo, indipendentemente dallo stadio di fibrosi. Nota: anche con la CPU, HTP con simeprevir porta al raggiungimento di SVR nel 60% dei casi (Fig. 6) [16].

Rispetto agli inibitori della proteasi di prima generazione, ci sono una serie di differenze nell'uso di simeprevir e delle regole di cancellazione. Pertanto, la durata del trattamento con simeprevir in pazienti che non hanno precedentemente ricevuto il trattamento e i pazienti con recidiva, indipendentemente dallo stadio di fibrosi, è di 24 settimane (incluso per i pazienti con F4). Quando si esegue l'HTP secondo lo schema simeprevir + PEG-IFN-alfa / ribavirina, viene valutata anche la risposta virologica rapida e prolungata alla 4a e alla 12a settimana, rispettivamente. Quando si rileva HCV RNA di 25 UI / ml e superiori alla settimana 4, la PVT deve essere interrotta, come nel caso dell'RNA dell'HCV rilevato dopo 12 settimane di PVT alla concentrazione indicata [17].

La frequenza di raggiungere SVR in pazienti con fibrosi grave porta ad una significativa riduzione dello sviluppo di complicanze, scompenso e carcinoma epatocellulare. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al monitoraggio e alla correzione degli effetti collaterali nel gruppo di pazienti con CP, che, di norma, sono più anziani, hanno altre comorbidità e, pertanto, utilizzano una terapia aggiuntiva. È necessario prendere in considerazione il rischio di possibili interazioni farmacologiche, poiché la tolleranza del PVT in questa categoria di pazienti potrebbe essere peggiore.

Secondo le raccomandazioni di EASL e AASLD (2014), la priorità nell'iniziazione di PVT dovrebbe essere data ai pazienti con F3 e CPU compensata per la prevenzione di ulteriori complicanze dell'infezione cronica da HCV (livello di raccomandazione A1, EASL, AASLD). Ai pazienti che non hanno precedentemente ricevuto il trattamento con CP compensata, inclusi quelli con HCC, deve essere prescritta la terapia raccomandata per i pazienti senza CP (classe I, livello A, EASL, AASLD) [18].

Schemi di HTP, incluso PEG-IFN-alfa, possono essere utilizzati in pazienti con CP compensata (classe A sulla scala di Child-Pugh) e funzione epatica intatta, diversi genotipi (raccomandazione B1, EASL). Questi pazienti devono essere selezionati in modo molto rigoroso, tenendo conto del livello di albumina e della presenza di citopenia. I dati disponibili evidenziano una quantità significativa di eventi avversi durante il trattamento di pazienti con PC secondo schemi contenenti PEG-IFN-alfa, specialmente quelli con conta piastrinica 3 e albumina sierica 18 [15, 18].

Per i pazienti con una CPU di classe B sulla scala Child-Pugh, un approccio individuale è fornito in centri specializzati (raccomandazione C2, EASL). La tripla terapia moderna con PEG-IFN-alfa non è indicata per i pazienti con CP di classe C. (Raccomandazione A1, EASL).

Nei pazienti con CP, a causa di ipertensione portale e ipersplenismo, i livelli di leucociti e piastrine possono essere inizialmente bassi [20]. Gli EA ematologici nei pazienti con CP sono più comuni rispetto ai pazienti senza CP e di solito fungono da controindicazione al trattamento. In questo gruppo possono essere applicati fattori di crescita (livello di raccomandazione C2, EASL). Ad esempio, l'agonista del recettore della trombopoetina eltrombopag viene utilizzato per controllare il livello delle piastrine nei pazienti con CP, che consente la terapia con PEG-IFN-alfa. Tuttavia, va ricordato che durante il trattamento con Eltrombopag in pazienti con CP aumenta il rischio di trombosi della vena porta. Il farmaco deve essere usato con cautela e solo per aumentare le piastrine a un livello sicuro [21].

Elenchiamo le nuove disposizioni per i pazienti in attesa di trapianto di fegato.

1. I pazienti con PC scompensato (classe C di Child-Pugh) dovrebbero essere sotto il controllo di un medico specialista (nel centro di trapianto di fegato) (classe I, livello C, AASLD) sullo sfondo del PCT. I pazienti con CP (classi B - C) con qualsiasi genotipo di virus sono candidati per trapianto di fegato (raccomandazione A1, EASL) [18].

2. I pazienti in lista d'attesa, 30 giorni prima del trapianto di fegato per prevenire l'infezione, vengono mostrati HTP (raccomandazione A1).

3. I pazienti con carcinoma epatico sottoposti a trapianto di fegato con funzione epatica conservata (classe A sulla scala Child-Pugh) vengono prescritti ribavirina (1000-1200 mg / die a seconda del peso) + sofosbuvir (400 mg / die) (raccomandazione A1).

Per i pazienti con carcinoma epatocellulare e conservazione della funzionalità epatica (classe A su scala Child-Pugh) che hanno dimostrato di avere trapianti di fegato, PEG-IFN-alfa + ribavirina (1000-1200 mg / die) + sofosbuvir (400 mg / die) può essere il regime di trattamento entro 12 settimane (raccomandazione B1) [18].

4. Secondo le raccomandazioni dell'AASLD, prima del trapianto di fegato, ai pazienti viene prescritto sofosbuvir (400 mg / die) + ribavirina (tenendo conto della clearance della creatinina e del livello di emoglobina) per un massimo di 48 settimane (classe IIb, livello B).

I pazienti con CPU (Child-Pugh di grado C) non sono raccomandati:

PVT contenente PEG-IFN-alfa (classe III, livello A, AASLD);

Monoterapia con PEG-IFN-alfa, ribavirina o DAA (classe III, grado A, AASLD);

gli schemi contenenti telaprevir, boceprevir, simeprevir (classe III, livello A, AASLD).

I pazienti del gruppo ad alto rischio dovrebbero concentrarsi su schemi che non contengono IFN, anche attraverso programmi di accesso avanzato [15, 18].

Tutti i pazienti con CP nei risultati dell'infezione da HCV, inclusi quelli con SVR, dovrebbero essere regolarmente esaminati per l'HCC (raccomandazione A1) [18].

Trattamento della cirrosi epatica HBV-eziologia

L'obiettivo principale dell'HTP moderno nei pazienti con epatite B cronica (CHB) è prevenire la progressione della malattia, cioè lo sviluppo di CP.

Nel 2012, CNIIG ha esaminato 9.617 pazienti, di cui l'infezione da HBV è stata rilevata in 128 (1,3%). Inoltre, in quasi il 30% dei pazienti la carica virale ha superato i 2000 IU / ml. La CPU nel risultato di CHB è stata diagnosticata in 19 (14,8%) pazienti [22].

Nella pratica clinica mondiale, sette farmaci sono usati per il trattamento antivirale dell'epatite cronica B. Tuttavia, ci sono regole per la selezione e l'uso di questi farmaci in CP (Tabella 5).

È stato dimostrato che l'HTP è efficace nel sopprimere la replicazione dell'infezione da HBV, nel regredire i processi di infiammazione e fibrosi e nel prevenire la progressione della malattia. Tuttavia, i farmaci moderni non sono in grado di condurre alla completa eradicazione del virus. Tuttavia, l'infezione da HBV deve essere controllata.

Quali pazienti e quando dovrebbe iniziare la terapia?

Per i pazienti con CPU con eziologia HBV, la tattica "guarda e aspetta" non è appropriata. EASL e AASLD raccomandano l'inizio del trattamento di tutti i pazienti con CP, incluso lo scompenso, indipendentemente dal livello di carica virale e dall'attività dell'alanina aminotransferasi. Inoltre, tutti i pazienti prima del trapianto di fegato sono prescritti PVT, che riduce il rischio di infezione da HBV ricorrenti dopo l'intervento chirurgico.

Quindi, cosa c'è di nuovo nel trattamento dell'epatologia CP dell'HBV?

Vi è una crescente evidenza che il trattamento a lungo termine con analoghi nucleosidici (AN) non solo previene la progressione della malattia, ma modifica anche lo stadio della fibrosi [22, 23]. I dati degli studi clinici di fase III sull'uso di tenofovir (348 pazienti hanno partecipato, hanno studiato il materiale bioptico HTP dopo cinque anni) hanno mostrato che nel 51% dei casi la fibrosi è diminuita di uno stadio o più, nel 74% dei casi è stata osservata regressione di CP [24].

Inoltre, vi è evidenza dell'efficacia dell'uso di AS con CPU decompensata. Pertanto, è stata dimostrata l'efficacia e la sicurezza di un uso biennale della combinazione di tenofovir e entecavir in pazienti con CPU scompensata. Tuttavia, un'efficacia simile è stata dimostrata in un altro studio, durante il quale sono stati confrontati entecavir e tenofovir. Tuttavia, questi farmaci erano comparabili in termini di efficacia [25, 26].

Tutte le raccomandazioni indicano la necessità di un HTT a lungo termine, spesso permanente, con l'aiuto di AN nel gruppo di pazienti con eziologia dell'epatite HBV. La conclusione della terapia può essere presa in considerazione nei pazienti con CP compensato solo se l'HBsAg viene eliminato. Dopo l'eliminazione dell'HTP, tutti i pazienti devono essere attentamente monitorati per escludere la ricorrenza dell'infezione virale e il rischio di carcinoma epatocellulare [18, 26].

Trattamento di complicanze di cirrosi

Il trattamento delle complicanze di CP coinvolge la terapia:

insufficienza epatica acuta;

peritonite batterica spontanea;

ipertensione portale (prevenzione e trattamento del sanguinamento da vene varicose esofagee);

sindrome epatorenale (HRS).

I moderni progressi nel trattamento delle complicanze della PC sono ampiamente presentati nelle raccomandazioni dell'EASL 2010 [27].

L'ascite è la complicanza più comune di CP. Allo stesso tempo, nel 50% dei casi, i pazienti con PC compensato sviluppano ascite entro dieci anni. Si noti che l'ascite è la principale causa di ospedalizzazione di pazienti con CP [28, 29].

Il principale trattamento patogenetico della sindrome ascitica è l'adeguato reintegro dell'albumina, che in pratica non è sempre implementato e ha conseguenze negative. È estremamente importante osservare i regimi di somministrazione e dosaggio dell'albumina, in base ai fattori e alle condizioni concomitanti (Tabella 6) [27].

Un altro punto relativamente nuovo è la gestione dei pazienti durante lo sviluppo di HRS. Attualmente, è stato dimostrato che lo standard di trattamento per HRS di tipo 1 è la terapia farmacologica che utilizza terlipressina e albumina, che migliora la funzionalità renale e aumenta significativamente la sopravvivenza del paziente. Inoltre, tale terapia può essere considerata obbligatoria per i pazienti con GDS in attesa di trapianto di fegato, perché dopo questi pazienti la prognosi è migliorata in questi pazienti [30, 31]. È stato dimostrato che nei pazienti trattati con terlipressina, nel 50-78% dei casi, la velocità di filtrazione glomerulare è aumentata> 40 ml / min. Il regime raccomandato di terlipressina (1-2 mg ogni 4-6 ore con bolo endovenoso) e albumina (1 g / kg, seguita da una flebo endovenosa di 40 g / die) ha mostrato un miglioramento significativo della microcircolazione e della funzionalità renale. La durata della terapia con terlipressina - fino a un massimo di 14 giorni. Gli effetti collaterali ischemici sono più rari (5-10%) e più lievi di quelli orlipressinici. Inoltre, la terlipressina è efficace nel prevenire la disfunzione vascolare dopo aver rimosso una grande quantità di liquido ascitico. Le controindicazioni all'appuntamento di terlipressina sono malattie cardiovascolari ischemiche. Pertanto, in relazione ai pazienti, è necessario un attento monitoraggio per lo sviluppo di aritmie cardiache, segni di ischemia viscerale e cardiaca. È curioso che le recidive di HRS di tipo 1 dopo la cessazione dell'uso di terlipressina siano relativamente rare (livello A1) [32].

Pertanto, le attività moderne nello sviluppo del GDS suggeriscono:

terapia antibatterica al fine di prevenire la peritonite batterica spontanea;

infusione di albumina: 1 g / kg / giorno per 1-3 giorni (quindi 40 g / giorno);

Infusioni di terlipressina: 1 mg / 4-6 h (uno-due giorni), in assenza di dinamica positiva entro il terzo giorno (con una diminuzione del livello di creatinina inferiore al 25%) - passaggio a una dose di 2 mg / 4-6 h.

Come metodo alternativo per la correzione del GDS, octreotide 100 μg (per via sottocutanea) è raccomandato tre volte al giorno in combinazione con 2,5 mg di midodrina o 0,5-3 mg / ora di noradrenalina (per via endovenosa).

Con l'inefficacia di queste misure, sono stati raccomandati shunt portosistemici transugulari (TIPS), emodialisi e trapianto di fegato [33, 34]. TIPS è una tecnica che consente di eseguire una decompressione efficace del sistema portale a causa della connessione tra la vena porta e la circolazione sistemica e infine elimina le manifestazioni di ipertensione portale (prevenzione e trattamento del sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, ascite refrattaria).

Va inoltre osservato le nuove raccomandazioni AASLD (2014) per il trattamento dell'encefalopatia epatica (PE), nonché nuovi aspetti riguardanti la gestione dei pazienti in questa categoria [34].

La presenza di episodi di PE (spontanei o ricorrenti) richiede un trattamento attivo (livello II-2, A1).

La profilassi secondaria di EP è raccomandata dopo i primi episodi (livello I, A1).

La prevenzione primaria per prevenire gli episodi di EP è necessaria nei pazienti con CP (livello II-3, C2).

L'EP ricorrente non recuperabile insieme a insufficienza epatica è un'indicazione per il trapianto di fegato (grado I).

Le raccomandazioni contengono il requisito obbligatorio di monitoraggio continuo ed esclusione dei fattori provocatori di EP per i pazienti con malattie croniche del fegato (livello II-2, A1).

In termini di terapia farmacologica, la PE dovrebbe prendere in considerazione le seguenti disposizioni [34].

Il lattulosio è un trattamento di prima linea per l'EP episodica e ricorrente (livello II-1, B1). Si raccomanda di usare il lattulosio (per via orale) in piccole quantità, calcolate singolarmente (in media, 25 ml di 2-3 p / giorno) fino a quando le feci molli raggiungono 2-3 p / giorno.

Rifaximina è un'efficace aggiunta al lattulosio per la prevenzione delle recidive (livello I, B1).

Gli amminoacidi a catena ramificata possono essere utilizzati come metodo di terapia alternativo o complementare nei pazienti che non rispondono alla terapia convenzionale (livello I, B2).

L-ornitina-L-aspartato (per via endovenosa) può essere utilizzata come metodo di terapia alternativo o complementare per i pazienti che non rispondono alla terapia tradizionale (livello I, B2). È indicato che la somministrazione orale di L-ornitina-L-aspartato non è abbastanza efficace.

La neomicina è usata come terapia alternativa per il PE (livello II-1, B2).

Il metronidazolo può essere usato come terapia alternativa per il PE (livello II-3, B2).

Ancora una volta, notiamo nuovo ed efficace dalla posizione delle disposizioni mediche basate sull'evidenza che dovrebbero essere utilizzate nel trattamento di pazienti con CP.

L'uso di moderni farmaci antivirali altamente efficaci per l'eziologia dell'HCV come causa della terapia etiotropica nella maggior parte dei casi porta all'eliminazione del virus dell'epatite C e consente la regressione della fibrosi e della cirrosi, riduce significativamente la mortalità e il rischio di carcinoma epatocellulare.

L'uso di analoghi nucleosidici con un'alta barriera genetica e un'elevata attività antivirale nelle CPU di eziologia dell'HBV garantisce la soppressione a lungo termine del virus dell'epatite B, la regressione della fibrosi e della cirrosi, riduce la necessità di trapianto di fegato, migliora la qualità della vita dei pazienti.

Gli approcci alla gestione dei pazienti con complicanze di CP sono in costante miglioramento. Nuovi farmaci per il trattamento delle complicanze di CP si verificano raramente, pertanto è necessario studiare costantemente approcci che sono stati confermati dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza, migliorare quelli domestici e introdurre raccomandazioni internazionali nella pratica clinica. Ciò renderà più efficaci le cure mediche per i pazienti.