Derivazione venosa portale percutanea per via endovenosa

Trattamento

Oggigiorno, la maggior parte dei pazienti con malattia epatica, ipertensione portale e sanguinamento da vene varicose esofagee sono trattati senza intervento chirurgico: scleroterapia o legatura varicosa. Altri pazienti, con danni epatici di vasta portata e mancanza di riserve in questo organo, vengono trapiantati.

Inoltre, l'introduzione di uno shunt transgiugulare intraepatico portosistemico ha eliminato la necessità di interventi chirurgici di emergenza per il sanguinamento da vene varicose esofagee che non sono suscettibili di scleroterapia e legatura dei nodi varicosi. Nonostante il fatto che lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare non sia inteso a creare shunt portosistemici duraturi, in molti pazienti questa procedura consente di prendere immediatamente il controllo dell'ipertensione portale e il suo effetto persiste per lungo tempo.

Tuttavia, rimane un piccolo gruppo di pazienti con ipertensione portale e sanguinamento dalle vene dell'esofago, periodicamente ricorrenti, nonostante la scleroterapia e la legatura dei nodi, il cui fegato ha ancora riserve, perché non mostrano un trapianto di fegato. Questi pazienti sono candidati per lo smistamento venoso mesenterico-sistemico. Inoltre, una rara forma di ipertensione portale - la sindrome di Budd-Chiari - è talvolta considerata un'indicazione per il bypass venoso mesenterico-sistemico.

Nonostante il fatto che lo shunt mesenterico-sistemico sia stato eseguito per diversi decenni ei ricercatori hanno a lungo discusso i suoi risultati, non c'è consenso su quale tipo di anastomosi sia ottimale. La prima delle anastomosi porocavali eseguite con successo era end-to-side e side-to-side. Raramente usati oggi, hanno tuttavia i loro seguaci.

Lo shunt portocavale "end to side" può essere formato abbastanza rapidamente e con una piccola perdita di sangue. Questo shunt è controindicato nei pazienti con ascite resistente alla terapia, poiché tale operazione non riduce la pressione nelle sinusoidi. Tuttavia, se il paziente non ha ascite e, secondo i dati dell'angiografia, ha un flusso di sangue retrogrado attraverso la vena porta, tale shunt ha teoricamente vantaggi. La frequenza di encefalopatia dopo lo shunt portocavale "end to side" è significativa, tuttavia, molto probabilmente, si verifica meno frequentemente rispetto a quando lo smistamento "side-to-side".

Anche se il flusso sanguigno al fegato attraverso la vena porta dopo lo smistamento end-to-side è disturbato, non c'è ancora circolazione retrograda nella vena porta. Molti chirurghi ritengono che lo shunt portocavale "end-to-side" causi l'encefalopatia meno spesso di una anastomosi "side-to-side" e che ci siano prerequisiti teorici per la sua implementazione in pazienti che hanno avuto un flusso di sangue retrogrado attraverso la vena porta prima dell'operazione.

Lo shunt portocavale "side to side" può essere usato per ascite, che non è suscettibile di altre terapie. Non solo riduce la pressione nelle vene mesenteriche, ma trasforma anche la vena porta nel percorso per il drenaggio del sangue dal fegato, in conseguenza del quale la pressione nei sinusoidi diminuisce e la secrezione del liquido ascitico si ferma. La tecnica della sua imposizione è più complicata; Spesso è necessaria una parziale resezione del lobo caudato del fegato per confrontare la vena porta e la vena cava inferiore. Alcuni chirurghi ritengono inoltre che lo shunt lato portale sia "side-to-side" - una operazione scelta nella sindrome di Budd-Chiari - una rara forma di ipertensione portale che si verifica durante la trombosi venosa epatica.

Tuttavia, poiché nella sindrome di Budd-Chiari il lobo caudato è solitamente ipertrofico, la creazione di un tale shunt può essere tecnicamente difficile, quindi, l'intervento chirurgico di bypass richiede spesso una resezione parziale di questo lobo epatico.

La più moderna delle anastomosi portocavali è la shunt a forma di H, creata dall'interposizione della protesi vascolare tra il portale e la vena cava inferiore. I fautori di questa operazione affermano che con un diametro sufficientemente piccolo della protesi, lo shunt funziona selettivamente, mantenendo il flusso di sangue centrifugo attraverso la vena porta verso il fegato. Se la protesi che collega il portale e la vena cava inferiore ha un diametro piccolo, allora la pressione nel sistema portale diminuisce moderatamente, ma nella maggior parte dei casi questo è sufficiente per prevenire il sanguinamento delle vene varicose esofagee.

Sono possibili trombosi precoci di shunt a forma di N, tuttavia, con tali complicanze, è possibile eseguire con successo la terapia trombolitica tramite cateteri installati da chirurghi a raggi X nella vena cava inferiore o nella vena porta (accesso transepatico percutaneo), assicurando la permeabilità a lungo termine dell'anastomosi.

È importante sottolineare che l'esistenza di qualsiasi shunt portocavale aumenta significativamente la difficoltà nel trapianto di fegato. Un'eccezione è lo shunt mesocavale, che è sufficientemente lontano dalla porta del fegato e quindi facilmente ligato durante il trapianto di fegato. Indipendentemente da quale derivazione dovrebbe essere creata, i pazienti prima dell'operazione devono eseguire un cateterismo delle vene epatiche, poiché la pressione nella vena porta può essere calcolata dalla pressione del cuneo nelle vene epatiche. In passato è stata eseguita anche l'angiografia delle vene mesenteriche, ma dopo l'introduzione dell'angiografia MPT e della TC tridimensionale, le immagini delle vene del mesentere sono state ottenute in modo non invasivo.

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Smistamento portosistemico

Lo shunt portosistemico viene eseguito per ridurre la pressione nella vena porta, mantenere l'epatite totale e, in particolare, il flusso sanguigno portale e, soprattutto, per ridurre il rischio di encefalopatia epatica, che complica l'ipertensione portale. Nessuno dei metodi di smistamento attualmente esistenti può raggiungere completamente questo obiettivo. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti è determinato dalla riserva funzionale del fegato, poiché dopo lo shunt la funzione epatocellulare si deteriora.

Nel 1877, Eck [38] per la prima volta eseguì lo shunt portocavale sui cani; Attualmente è il metodo più efficace per ridurre l'ipertensione portale.

La vena porta è collegata alla vena cava inferiore, o da un lato all'altro con la legatura della vena porta, o da un lato all'altro senza interrompere la sua continuità. La pressione nel portale e nelle vene epatiche diminuisce e nell'arteria epatica aumenta il flusso sanguigno.

La connessione end-to-side probabilmente fornisce una diminuzione più pronunciata della pressione nella vena porta, che è di circa 10 mm Hg. Tecnicamente, questa operazione è più facile da eseguire.

Attualmente, lo shunt portocavale viene raramente imposto, poiché è spesso complicato dall'encefalopatia. Una diminuzione del flusso sanguigno epatico compromette la funzionalità epatica. Questo complica il successivo trapianto di questo organo. La sovrastampa dello shunt portocavale è ancora ricorsa dopo aver interrotto l'emorragia, con una buona riserva funzionale del fegato, se non è possibile monitorare il paziente in un centro specializzato o se vi è il rischio di sanguinamento dalle vene varicose dello stomaco. Viene anche mostrato negli stadi iniziali della PBC, con fibrosi epatica congenita con funzione intatta di epatociti e ostruzione della vena porta nella regione della fessura portale del fegato.

Dopo lo shunt portocavale, diminuisce la probabilità di ascite, peritonite batterica spontanea e sindrome epatorenale.

Nel valutare l'indicazione per un intervento chirurgico di bypass sono importanti indicazione di una storia di sanguinamento da varici esofagee, la presenza di ipertensione portale, portale di conservazione della vena, età più giovane di 50 anni, l'assenza di una storia di episodi di encefalopatia epatica, appartenenti al gruppo A o B sul bambino. Nei pazienti di età superiore a 40 anni, il tasso di sopravvivenza dopo l'intervento chirurgico è più basso e l'incidenza di encefalopatia aumenta di 2 volte.

Fig. 10-60. Varianti di smistamento portosistemico per eliminare l'ipertensione portale.

Nello smistamento mesenterico, lo shunt della protesi di dacron viene cucito tra la vena cava mesenterica superiore e quella inferiore (Figura 10-61).

Fig. 10-62. Shunt splenoraniale distale. Le vene sono legate, attraverso le quali si riempiono le vene varicose dell'esofago: vena coronarica, vena gastrica destra, vena gastroepiploica destra. Uno shunt splenorenale con una ritenzione di milza è posto. Possibile flusso ematico retrogrado nelle vene corte e gastriche. Il flusso sanguigno attraverso la vena porta è preservato.

La tecnica di operazione è semplice. Il lume della vena porta non si chiude, ma il sangue scorre attraverso di esso diventa insignificante. Nel tempo, si verifica spesso l'occlusione dello shunt, dopo di che è possibile la ricorrenza di sanguinamento [36]. Lo shunt mesenterico non complicherà il trapianto del fegato in futuro.

Deviazione splenoregionale "distale" selettiva (Figura 10-62)

Quando manovra selettivamente splenorenal varici incrociata nella zona di giunzione gastro-esofageo, con conseguente sangue viene diretto attraverso il breve vena splenica gastrointestinale nella vena splenica anastomose rene sinistro. Si è ipotizzato che la circolazione sanguigna nella vena porta continuerà, ma come si è scoperto, questo non accade.

I risultati preliminari dell'operazione sono stati soddisfacenti; il tasso di mortalità era del 4,1%, l'incidenza di encefalopatia era del 12%, il tasso di sopravvivenza a 5 anni era del 49%. Successivamente, in uno studio randomizzato più ampio condotto su pazienti con cirrosi alcolica del fegato, è stato riscontrato che la mortalità e l'incidenza dell'encefalopatia non differivano da quelle nella chirurgia di bypass splenorenale non selettivo. Con la cirrosi non alcolica si ottengono risultati più favorevoli, specialmente nei casi in cui le vene varicose dello stomaco erano il problema principale [94]. Inoltre, l'uso di questo metodo è giustificato nel sanguinamento da vene varicose nella schistosomiasi, ipertensione portale non cirrotica con una vena splenica allargata. L'operazione non interferisce con il successivo trapianto di fegato.

La tecnica dello smistamento splenorenale distale è complicata e ci sono pochi chirurghi che lo possiedono.

Risultati generali dello smistamento portosistemico

Nel gruppo a basso rischio, la mortalità operativa è di circa il 5%. Nel gruppo ad alto rischio, raggiunge il 50%.

Durante un'operazione sulla vena porta affetta dal processo patologico, lo shunt spesso si chiude; Questa complicazione spesso termina con la morte, spesso causata da insufficienza epatica.

Con il normale funzionamento dell'anastomosi portocavale, che viene applicata all'estremità, si può prevenire il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco.

Dopo lo smistamento, i collaterali venosi della parete addominale anteriore scompaiono e la dimensione della milza diminuisce. Con l'endoscopia dopo 6-12 mesi, le vene varicose non vengono rilevate.

Se lo shunt non è selettivo, diminuiscono sia la pressione portale che il flusso ematico epatico. Di conseguenza, la funzionalità epatica si deteriora.

Nel periodo postoperatorio spesso si sviluppa ittero dovuto a emolisi e deterioramento della funzionalità epatica.

La diminuzione della pressione nella vena porta contro lo sfondo di mantenere un basso livello di albumina causa gonfiore delle caviglie. Un aumento della gittata cardiaca, associato allo scompenso cardiaco, può anche avere un ruolo nel suo sviluppo.

La permeabilità dello shunt è controllata da ultrasuoni, TC, risonanza magnetica, ecografia Doppler o angiografia.

L'encefalopatia epatica può essere transitoria. I cambiamenti cronici si sviluppano nel 20-40% dei casi e i cambiamenti di personalità si verificano in circa un terzo dei casi (vedi Capitolo 7). La loro frequenza è più alta, maggiore è il diametro dello shunt. Molto probabilmente il loro sviluppo con la progressione della malattia del fegato. L'encefalopatia è più comune nei pazienti anziani.

Inoltre, l'intervento chirurgico di bypass può essere complicato da paraplegia causata da mielopatia, parkinsonismo e sintomi di lesioni cerebellari (vedi capitolo 7).

Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare

I primi tentativi di creare shunt portosistemici intraepatici nei cani [126] e negli umani [27] non hanno avuto successo, perché il messaggio creato utilizzando un palloncino tra la vena epatica e quella portale è stato rapidamente chiuso. La pervietà dello shunt è stata preservata quando si utilizzava lo stent espandibile Palmaz, che è installato tra il ramo intraepatico della vena porta e il ramo della vena epatica (Fig. 10-63 e 10-64) [28, 125, 128, 143, 178].

Di solito viene eseguito TVPSh per fermare il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago o dello stomaco. Tuttavia, prima di ricorrere a questo metodo di trattamento, è necessario garantire il fallimento di altri metodi, in particolare la scleroterapia e l'introduzione di farmaci vasoattivi [58]. Con il sanguinamento continuo, i risultati sono sfavorevoli. La procedura viene eseguita in anestesia locale dopo sedazione con sedativi. Sotto il controllo degli ultrasuoni, viene rilevata la biforcazione della vena porta. Attraverso la vena giugulare, la vena epatica media viene cateterizzata e un ago passa attraverso questo catetere nella vena del ramo. Una guida viene inserita attraverso l'ago e un catetere viene inserito attraverso di esso. L'ago viene rimosso e viene determinato il gradiente di pressione nella vena porta. Il canale di puntura espande il palloncino e quindi esegue l'angiografia. Quindi viene introdotto uno stent di palloncino di metallo espandibile Palmaz o uno stent metallico autoespandente Wallstent (42-68) con diametro di 8-12 mm [73]. Il diametro dello stent è selezionato in modo tale che il gradiente di pressione portale sia inferiore a 12 mm Hg. Se l'ipertensione portale persiste, è possibile installare un secondo stent parallelo al primo [571. L'intera procedura viene eseguita sotto il controllo degli ultrasuoni. Dura 1-2 ore Il TVPSH non interferisce con il successivo trapianto di fegato.

Fig. 10-63. TVPSH. Uno stent metallico in espansione è installato tra il portale e le vene epatiche, creando uno shunt portosistemico intraepatico.

Fig. 10-64. TVPSH. La venografia portale ha rivelato uno shunt porto-epatico, senza spostamento dello stent (indicato da una freccia).

TVPSh è un intervento tecnicamente complesso. Con sufficiente esperienza del personale, è possibile eseguirlo nel 95% dei casi [127 |. Tuttavia, secondo uno studio, difficoltà tecniche, recidiva precoce di sanguinamento, stenosi e trombosi shunt richiedevano un TVPS ricorrente durante un singolo ricovero di un paziente nel 30% dei casi [58]. Nell'8% dei casi, anche dopo un intervento ripetuto, non è stato possibile interrompere il sanguinamento.

La mortalità nell'installazione di uno stent è inferiore all'1% e la mortalità in 30 giorni varia dal 3% al 13% [74]. L'intervento può essere complicato da sanguinamento - intraperitoneale, biliare o sotto la capsula del fegato. La dislocazione dello stent è possibile e lo stent Wallstent deve essere raddrizzato allo stato precedente con l'aiuto di un ciclo [132].

Spesso un'infezione che può portare alla morte. Dovrebbe essere somministrato antibiotici per via profilattica [II]. Se la funzionalità renale è compromessa e dopo somministrazione endovenosa di una grande quantità di materiale di contrasto, può insorgere insufficienza renale. La rete di acciaio dello stent può danneggiare i globuli rossi e causare emolisi intravascolare [134]. Se lo stent viene erroneamente inserito nell'arteria epatica destra, si sviluppa un infarto epatico [81]. L'ipersplenismo dopo lo smistamento persiste [133].

Stenosi e occlusione dello stent. Il gradiente di bassa pressione tra il portale e le vene epatiche contribuisce allo sviluppo dell'occlusione. La ragione più importante per la chiusura di uno stent è il basso flusso di sangue attraverso di esso. È importante controllare la pervietà dello stent nel tempo. Ciò può essere fatto mediante portografia convenzionale o Doppler [82] e ultrasuono duplex [56], che forniscono una stima semiquantitativa dello stato funzionale dello shunt. L'occlusione dello shunt porta spesso a sanguinamento ricorrente da vene varicose.

L'occlusione precoce dello stent è osservata nel 12% dei casi, di solito a causa di trombosi ed è associata a difficoltà tecniche nella sua installazione [58]. L'occlusione tardiva e la stenosi sono associate a eccessivi cambiamenti nell'intima della parte della vena epatica collegata allo stent [28]. Il più spesso sono trovati in pazienti di gruppo C su bambino. La stenosi e l'occlusione dello stent si sviluppano in un terzo dei pazienti entro 1 anno e in due terzi entro 2 anni [82]. La frequenza di queste complicanze dipende dall'efficacia della diagnosi. Quando uno stent è occluso, la sua revisione viene eseguita in anestesia locale. È possibile espandere il lume dello stent mediante cateterizzazione percutanea o installare un altro stent [74].

Fermare il sanguinamento. TVPSh porta ad una diminuzione della pressione del portale di circa il 50%. Se il sanguinamento è causato da ipertensione portale, si ferma indipendentemente dal fatto che la vena sanguinante sia localizzata nell'esofago, nello stomaco o nell'intestino. Questo è particolarmente importante per il sanguinamento che non si ferma dopo la scleroterapia e si verifica sullo sfondo di una ridotta funzionalità epatica. La TBPS riduce in modo più efficace la frequenza delle recidive di sanguinamento rispetto alla scleroterapia [21], ma il suo effetto sulla sopravvivenza non è significativo [92, 127]. La frequenza delle recidive di sanguinamento dopo 6 mesi varia dal 5% [134] al 19% [73], e dopo 1 anno - 18% [127].

Encefalopatia dopo TVPS. L'imposizione di uno shunt portosistemico non selettivo causa una riduzione del flusso sanguigno portale al fegato, quindi la funzione del fegato peggiora dopo TBPS [85]. Non sorprende che l'incidenza di encefalopatia dopo questo intervento sia pressoché la stessa (25-30%) come dopo la manovra chirurgica dello shunt di portocavallo [138]. In 9 su 30 pazienti con uno stent stabilito, sono stati notati 24 episodi di encefalopatia epatica e nel 12% sono comparsi de novo [134]. Il rischio di sviluppare un'encefalopatia epatica dipende dall'età del paziente, dal gruppo di bambini e dalla dimensione dello shunt [124 [. L'encefalopatia è più pronunciata durante il primo mese dopo l'intervento chirurgico. Con la chiusura spontanea dello stent, diminuisce. Può essere ridotto posizionando un altro stent più piccolo in uno stent intraepatico funzionante. L'encefalopatia resistente è un'indicazione per il trapianto di fegato [85].

Il tipo iperdinamico di circolazione del sangue, caratteristica della cirrosi, è aggravato dopo TBPS. La gittata cardiaca e il volume di sangue circolante aumentano [5 |. Possibile ristagno di sangue negli organi interni. Se il paziente soffre di una concomitante malattia cardiaca, può insorgere un'insufficienza cardiaca.

Altre indicazioni Uno stent intraepatico, che è installato su TVPS, che è uno shunt portosistemico, che è sovrapposto sul lato, riduce l'ascite nei pazienti del gruppo B secondo Child. Negli studi controllati, tuttavia, non era più efficace dei trattamenti tradizionali e non aumentava la sopravvivenza [79].

Con la sindrome epatorenale, il TBPS migliora le condizioni dei pazienti e aumenta le loro possibilità di attendere un trapianto di fegato [13, 102].

TVPS è efficace nell'ascite e nella sindrome cronica di Budd-Chiari [103].

Conclusioni. TVPS è un metodo efficace per fermare l'emorragia acuta dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco con l'inefficacia della scleroterapia e dei farmaci vasoattivi. Il suo uso nel sanguinamento ricorrente da vene varicose esofagee dovrebbe probabilmente essere limitato a casi di insufficienza epatocellulare, in cui è previsto il trapianto di fegato.

Il metodo è tecnicamente difficile e richiede una certa esperienza. Tali complicanze come l'occlusione dello stent e lo sviluppo di encefalopatia epatica prevengono l'effetto terapeutico resistente. TVPSH è un metodo di trattamento più semplice e causa meno complicazioni rispetto all'imposizione chirurgica di uno shunt portosistemico. Ci si può aspettare che le complicazioni nel periodo a lungo termine dopo il posizionamento dello stent siano simili a quelle osservate durante l'imposizione chirurgica di shunt.

Trapianto di fegato

Con la cirrosi epatica e il sanguinamento delle vene varicose, la causa della morte potrebbe non essere la perdita di sangue stessa, ma l'insufficienza epatocellulare. In questi casi, l'unica via d'uscita è un trapianto di fegato. La sopravvivenza dopo il trapianto non dipende dal fatto che la scleroterapia o lo shunt portosistemico siano stati precedentemente eseguiti (61). La sopravvivenza dopo la scleroterapia con successivo trapianto di fegato è maggiore rispetto alla scleroterapia (Fig. 10-65) | 3 |. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che i pazienti con meno rischi sono stati inviati ai centri di trapianto. Sanguinamento inarrestabile da vene varicose e malattia epatica allo stadio terminale sono indicazioni per il trapianto di questo organo [39].

Lo shunt portocavale precedentemente imposto tecnicamente ostacola il trapianto, soprattutto se le manipolazioni sono state eseguite al gate del fegato. Shunt splenorenale e mesenterico e TBPS non rappresentano una controindicazione al trapianto di fegato.

Dopo il trapianto, la maggior parte dei cambiamenti emodinamici e umorali causati dalla cirrosi subiscono uno sviluppo inverso [99]. Il flusso di sangue attraverso la vena spaiata si normalizza lentamente, indicando una chiusura lenta dei collaterali della vena porta.

Shunt portosistemici intraepatici transgiugulari (TIPS)

Dipartimento di diagnostica e trattamento chirurgico a raggi X.

Una delle complicanze più gravi della cirrosi è lo sviluppo della sindrome da ipertensione portale, caratterizzata da un aumento della pressione nel sistema delle vene portale.

Quando la forma scompensata di ipertensione portale sviluppa vene varicose dell'esofago, dello stomaco, della splenomegalia e dell'ascite.

Una delle più recenti tecnologie innovative nel trattamento dell'ipertensione portale, la sindrome ascitico, sanguinamento dalle vene varicose del terzo inferiore dell'esofago e dello stomaco, incorporati nella diagnosi e nel trattamento dipartimento rentgenhirurgicheskih FGBU "Hospital Clinico № 1" è stata la chirurgia endovascolare - transyugulyarnoe intrapechenochnoe bypass portocaval (TIPSS).

Questa operazione consente di eseguire efficace decompressione del sistema portale, la prevenzione delle recidive di sanguinamento da varici dell'esofago e dello stomaco, sindrome ascitico, e migliora significativamente la qualità della vita dei pazienti. TIPS è un'alternativa al trattamento chirurgico dell'ipertensione portale e ha diversi vantaggi rispetto a sufficienza traumatiche procedure di bypass chirurgiche.

chirurgia TIPS è spesso usato come un sostegno, ristoratore prima di pazienti trapiantati di fegato con cirrosi in fase C. Con l'aumento della chirurgia endovascolare sviluppo esperienza, ascite refrattaria (ascite irrecuperabili terapia farmacologica) diventa l'indicazione principale per le punte in molte cliniche mediche. Se, per un paziente con diagnosi di ascite refrattaria, il paziente ha una prognosi sfavorevole - un tasso di mortalità del 50% entro 12 mesi senza trattamento. Dopo aver eseguito TIPS ascite ridotte nel 58% dei casi (quando si esegue laparocentesis questa cifra è del 19%).

Il modo migliore per descrivere un TIPS è spiegare cosa significa ogni lettera:

T (transyugulyarnoe) - un termine che indica che il chirurgo endovascolare esegue anestesia locale, inizia il funzionamento con una puntura delle vene giugulari situate nel collo. Dopo che l'ago viene mantenuto finché il filo conduttore sottile punta di contatto nella vena epatica. Successivamente, un catetere speciale viene passato attraverso la guida.

E (intraepatico) è un termine che indica che un catetere viene passato attraverso la vena epatica nel fegato stesso. Quindi viene inserito un ago lungo e ricurvo.

P (porto-sistemico) - il termine che indica che un ago inserito attraverso la vena epatica, perforando il tessuto epatico, entra nella vena porta, anch'essa situata nel fegato stesso.

C (stenting o bypass (shunt)) - un termine che denota la creazione di un messaggio tra le vene epatiche e portali mediante l'impianto di uno stent.

Lo stent allunga il parenchima epatico creando un canale tra il ramo del portale e le vene epatiche.

Dopo lo stent, il sangue viene drenato dalla vena porta con maggiore pressione nella vena epatica a pressione ridotta, che porta all'eliminazione dell'ipertensione portale, collasso delle vene dilatate dell'esofago. La pressione nella vena porta è ridotta a valori normali, il che porta a un notevole miglioramento delle condizioni cliniche del paziente.

Ci sono indicazioni ben definite per TIPSS:

  • ipertensione portale;
  • sanguinamento acuto da vene varicose dell'esofago e dello stomaco;
  • ripetuto sanguinamento gastrico-esofageo;
  • ascite refrattaria (ascite resistente alla terapia farmacologica);
  • idrotorace epatico (accumulo di liquido ascitico nella cavità pleurica);
  • Sindrome di Budd-Chiari (compressione della vena cava inferiore nella sezione infrarenale con rigeneranti).

Stimiamo l'efficacia clinica di cessazione o riduzione delle manifestazioni ipertensione portale - la cessazione di emorragia esofagea-gastrico, la riduzione di ascite, varici decadimento della parete addominale anteriore. Dopo l'intervento, i pazienti sono stati sottoposti una tariffa standard di infusione, emostatico, e la terapia diuretica.

Se necessario, i TIPS possono essere integrati con l'embolizzazione endovascolare dell'esofago e le vene varicose dello stomaco.

Attualmente, è possibile eseguire questa operazione gratuitamente, in base alla quota federale. È possibile ottenere una quota per il trattamento di alta tecnologia sia nel luogo di residenza, sia attraverso la commissione presso la nostra clinica. Il paziente raccoglie il pacchetto di documenti necessario e attende di ricevere la quota. Per maggiori informazioni - chiama il numero:
Ordinatorskaya 8 (495) 441-92-11
chirurghi:
8 (916) 490-84-89 Alexey Sergeevich

Operazione TIPS

Indicazioni per CONSIGLI (TIPS)

  • Ipertensione portale
  • Sanguinamento acuto da vene varicose dell'esofago e dello stomaco.
  • Ripetuto sanguinamento gastrico-esofageo
  • Ascite refrattaria (ascite resistente alla terapia farmacologica). sindrome ascitica
  • Idrotorace epatico (accumulo di liquido ascitico nella cavità pleurica).
  • Sindrome di Budd-Chiari (compressione della vena cava inferiore nella sezione infrarenale con rigeneranti).

Descrizione della procedura per lo smistamento transoceanico intraepatico (TIPS)

Ti verrà chiesto di giacere sulla schiena. Sarai collegato ai monitor che controlleranno la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna.

È probabile che tu riceva anestesia locale e sedazione per rilassarti. Questo ti permetterà di trasferire la procedura in sicurezza. O forse ti verrà data un'anestesia generale (addormentata e senza dolore).

Il medico inserisce un catetere (tubo flessibile) attraverso la pelle in una vena attorno al collo.

  • Alla fine del catetere c'è uno stent medico: un palloncino all'interno di una rete metallica (tubo).
  • Utilizzando l'apparecchiatura a raggi X, il chirurgo guiderà il catetere nella vena porta del fegato.
  • Il pallone sarà gonfiato nel sito di installazione dello stent. Potresti sentire un po 'di dolore quando questo accade se non è stata utilizzata l'anestesia completa.
  • Il tuo radiologo utilizzerà uno stent per collegare la vena porta a una delle tue vene epatiche.
  • Alla fine della procedura, la pressione sarà misurata per garantire che la pressione del portale sia diminuita.
  • Dopo la procedura, una piccola benda viene applicata al collo. La cucitura non è richiesta
  • La procedura richiede circa 60 - 90 minuti.

Questo nuovo modo permetterà al sangue di fluire meglio nel fegato. Questo allevierà la pressione sulle vene dello stomaco, dell'esofago, dell'intestino e del fegato.

Cause di stenting del fegato

Di norma, il sangue che scorre dall'esofago, dallo stomaco e dall'intestino passa per la prima volta attraverso il fegato. Quando il fegato è gravemente danneggiato a causa di una malattia, il sangue non può attraversarlo facilmente e in quantità sufficiente. Questo è chiamato ipertensione portale (un aumento della pressione e un carico aggiuntivo sulla vena porta).

Quando ciò accade, il paziente sperimenta:

  • Sanguinamento dalle vene dello stomaco, esofago, intestino o sanguinamento varicoso
  • Accumulo di liquido nell'addome (ascite)
  • Accumulo di liquido nel petto (idrotorace)
  • Coagulazione del sangue in una vena che trasporta il sangue dal fegato al cuore (sindrome di Budd-Chiari)

La procedura di stent venoso consente al sangue di fluire meglio nel fegato, nello stomaco, nell'esofago e nell'intestino, per poi tornare al cuore.

Rischi della procedura di bypass (TIPS)

I potenziali rischi per questa procedura sono:

  • Danni ai vasi sanguigni
  • febbre
  • Infezione, lividi o sanguinamento
  • Risposta al farmaco o al mezzo di contrasto
  • Rigidità, lividi o dolore al collo
  • Sanguinamento nello stomaco
  • Blocco dello stent
  • Sovrapposizione dei vasi sanguigni del fegato
  • Problemi cardiaci o ritmo cardiaco anormale
  • Infezione stent

Diagnosi prima dell'intervento chirurgico di smistamento - procedure (TIPS)

  • Esame del sangue (emocromo completo, elettroliti e test renali)
  • Radiografia del torace, tomografia o ECG

Informi sempre il medico o l'infermiere:

  • Se puoi essere incinta
  • Notificare eventuali farmaci che stai assumendo, anche vitamine, integratori o erbe che hai acquistato senza prescrizione medica (il medico potrebbe chiederti di interrompere l'assunzione di anticoagulanti come aspirina, eparina, warfarin o qualche giorno prima della procedura)

Il giorno dell'intervento:

  • Non mangiare o bere nulla dopo la mezzanotte della notte prima dell'intervento.
  • Chiedi al tuo medico quali farmaci dovresti assumere il giorno dell'intervento. Bevi questi farmaci con un sorso d'acqua.
  • Doccia prima di notte o mattina dell'intervento.
  • Il medico o l'infermiere ti diranno quando venire in ospedale.
  • Dovresti pianificare di rimanere una notte in ospedale.

Dopo la procedura

Dopo la procedura, si recupererà nel reparto ospedaliero. Sarai monitorato per possibili sanguinamenti. Devi tenere la testa alta.

Sarai in grado di tornare a casa quando ti sentirai meglio. Questo potrebbe essere il giorno dopo l'intervento chirurgico.

Molte persone tornano alle loro attività quotidiane dopo 7-10 giorni.

Il medico eseguirà probabilmente un'ecografia dopo l'intervento per assicurarsi che lo stent funzioni correttamente.

Ti verrà chiesto di ripetere l'ecografia in poche settimane per assicurarti che la procedura abbia avuto successo.

Outlook (previsione)

Il medico può dirti subito come è andata la procedura (SUGGERIMENTI). La maggior parte dei pazienti guarisce bene.

La procedura è molto più sicura dell'operazione e non comporta tagli o punti.

SUGGERIMENTI - Shunt transoceanico intraepatico di Transyareum

La derivazione TIPS (Transjugal Inahepatic Portal Cavity Shunting) o la manovra transoceanica intraepatica intra-polmonare è un'operazione interventistica radiologica che crea un collegamento tra la vena porta o uno dei suoi rami principali e la vena epatica correlata alla circolazione sistemica.


Cosa sono i TIPS?

SUGGERIMENTI (derivazione transgiutale intraepatica dello shunt portocavale) o shunt portocavale intraepatico transgiugulare è un'operazione che viene utilizzata per ridurre l'ipertensione nella vena porta (ipertensione portale).

L'ipertensione portale è un aumento di pressione con un carico aggiuntivo sulla vena porta del fegato. Di norma, il sangue che scorre dall'esofago, dallo stomaco e dall'intestino passa per la prima volta attraverso il fegato. Quando il fegato è gravemente danneggiato a causa di una malattia, il sangue non può attraversarlo facilmente e in quantità sufficiente.


Come sono fatti i TIPS?

In passato, questa procedura si svolgeva su diverse operazioni. Grazie all'avvento di radiologia interventistica può creare un canale tra il ramo della vena porta e la vena epatica tramite immissione catetere sotto fluoroscopia e stent di metallo monitoraggio ultrasonograph (piccola protesi metallo in forma di un tubo). Dopo stenting drenato dalla vena portale con elevata pressione nella vena epatica, a pressione ridotta, il che porta all'eliminazione di ipertensione portale sangue, varici cadere. La pressione nella vena porta è ridotta a valori normali, il che porta a un notevole miglioramento delle condizioni cliniche del paziente.

L'introduzione di cateteri necessari per la procedura viene di solito eseguita attraverso una puntura della vena giugulare (da qui il nome della procedura), attraverso il quale un radiologo interventista poi raggiunge la vena epatica destra. TIPS di solito è fatto in anestesia locale con precedenti profilassi antibiotica.

Il primo catetere è necessario per l'introduzione di un mezzo di contrasto, che consente di utilizzare il monitoraggio radiologico per studiare l'anatomia del sistema delle vene portale. Il secondo catetere è di solito necessario per introdurre uno stent, al fine di collegare i due sistemi venosi, riducendo così la pressione all'interno della vena porta.

In assenza di complicanze, la permanenza in ospedale dura almeno 4 - 5 giorni.


Quali sono i pro e i contro dello smistamento?

L'aspetto positivo principale di questa procedura è la riduzione della pressione del portale. La complicazione più comune dopo la procedura è l'insorgenza di encefalopatia epatica (secondo i risultati stimati dal 5 al 35% dei casi). Inoltre, a volte può essere notato il deterioramento della funzionalità epatica.


TIPS è un'operazione dolorosa e / o pericolosa?

CONSIGLI è un intervento chirurgico non invasivo che non è gravato dagli effetti postoperatori della chirurgia classica. Tuttavia, il disagio addominale è possibile, specialmente nei primi giorni del decorso postoperatorio.

Per quanto riguarda i rischi, il principale dei quali è consegnato stent stenosi, poiché l'operazione richiede un'azione rapida per ripristinare la pervietà e la funzionalità epatica. Un altro potenziale rischio - sviluppo di encefalopatia epatica (da 5 a 35% dei casi), una condizione caratterizzata da confusione, disorientamento e cambiamenti nel sonno, così spesso riluttanti a trattamento conservativo.


Quali pazienti sono assegnati a questa operazione?

I pazienti con ipertensione portale severa, varici sanguinamento acuto dell'esofago e dello stomaco, sanguinamento ripetuto esofago-gastrica, ascite refrattari (ascite irreversibile farmacoterapia), idrotorace epatico (accumulo di liquido ascitico nella cavità pleurica), candidati sottoposti a trapianto di fegato ridurre le complicanze dell'ipertensione portale, che sono in attesa di trapianto di fegato.

controindicazioni assolute TIPS condotta sono: fegato encefalopatia recidivante acuta o cronica in pazienti che non sono candidati per il trapianto di fegato, trombosi totale portale, esteso tumore del fegato e insufficienza renale o epatica.


Periodo postoperatorio

Seguendo la procedura TIPS, nel corso del tempo, i pazienti devono essere attentamente monitorati con l'aiuto di esame color Doppler del fegato (di solito al giorno 7 dopo l'intervento chirurgico, un mese, e poi ogni tre mesi per almeno due anni) o di studi angiografici che consentono di controllare pressione nel sistema della vena porta e controllare il corretto funzionamento dello stent inserito.


Preparazione per la chirurgia

Di solito il ricovero avviene il giorno prima dell'intervento. Dopo che il paziente è stato ricoverato in ospedale, è prescritto un farmaco anti piastrinico per preparare la procedura. Se il paziente sta assumendo altri farmaci, è necessario consultare il proprio medico in merito alla possibile continuazione del trattamento sul posto. Non puoi mangiare o bere niente dopo la mezzanotte della sera prima dell'operazione.

Derivazione venosa portale percutanea per via endovenosa

Negli interventi chirurgici di ipertensione portale (PG) negli ultimi decenni, una delle tecniche chirurgiche più efficaci è considerata l'operazione di shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS / TIPS) [1, 13]. Ciò è spiegato dal fatto che il risultato di questo intervento non è solo la decompressione portale, ma anche una riduzione del numero e della gravità delle complicanze caratteristiche di altre, vale a dire le tecniche transaddominali degli interventi di smistamento porto-sistemico [3, 8]. Tuttavia, nonostante l'alta efficienza della procedura TIPS / TIPS, la creazione artificiale di uno shunt porto-sistemico può essere complicata dallo sviluppo di disfunzione di quest'ultimo, manifestata da stenosi o trombosi [14]. Uno studio dettagliato dell'angioarchitettura intraepatica e dell'emodinamica portale può aiutare a ridurre il rischio di queste complicanze [1, 12].

La patologia della vena porta (IV), gli aspetti emodinamici e anatomici del sistema vascolare del fegato in PG, così come i cambiamenti che si verificano in esso dopo l'intervento chirurgico di bypass, sono stati dedicati a molti studi [10, 11, 12, 15]. Ma, nonostante i progressi nello studio della cirrosi epatica (CP), rimangono domande irrisolte riguardanti la valutazione delle caratteristiche topografiche e anatomiche dei vasi epatici e degli indicatori del flusso sanguigno in esse presenti nel PG nel contesto dell'operazione TIPS / TIPS [14].

Lo scopo dello studio è quello di aumentare l'efficienza dell'operazione TIPS / TIPS sulla base dello studio dei cambiamenti nell'angioarchitettura intraepatica in CP e dello sviluppo di misure per creare un canale intraepatico intraepatico definito dal chirurgo per garantire le migliori caratteristiche emodinamiche.

Materiali e metodi di ricerca

Nel portale ipertensione clinica di Rostov State Medical University nel 2007-2012. Le operazioni TIPS / TIPS sono state eseguite su 128 pazienti con forme complicate di PG cirrotico. In base ai criteri di Child-Pugh, la gravità dell'insufficienza epatica cronica era la seguente: classe A - in 3 pazienti (2,3%); classe B in 60 (46,9%) e classe C in 65 pazienti (50,8%). Come si può vedere, la stragrande maggioranza si trovava negli stadi sub-e-scompensati della malattia. 126 (98,4%) sono stati diagnosticati con vene varicose (vene varicose) dell'esofago, sezione cardiale dello stomaco. In 98 pazienti (76,5%), il sanguinamento da varici è stato notato in una storia recente. 49 pazienti (38,2%) soffrivano di ascite, refrattaria alle misure mediche. La combinazione di varici esofago-gastrica e ascite era in 19 persone. La splenomegalia, spesso accompagnata da ipersplenismo, è stata rilevata in 118 pazienti.

La maggior parte dei pazienti aveva manifestato forme di PG. Il grado di trasformazione varicosa delle vene dell'esofago e del cardias dello stomaco, così come la presenza di esofagite concomitante e gastropatia portale sono stati determinati utilizzando fibroesofagogastroscopy, che è stata eseguita in tutti i pazienti come parte dell'esame preoperatorio. Quando si identificano i segni endoscopici della minaccia di rottura varix, è stata eseguita la legatura endoscopica. È stato eseguito su 41 pazienti, ligati da 3 a 13 nodi varicosi (4,9 ± 0,7). È stata anche determinata la gravità dell'ascite. Secondo il decorso clinico e la dinamica della sua riduzione durante la terapia diuretica, sono state stabilite tensione e refrattarietà alle misure farmacologiche.

Lo stadio di encefalopatia epatica (EP) è stato valutato sulla base di manifestazioni cliniche (disturbi della memoria, disturbi del sonno-veglia, perdita di attenzione, presenza o assenza di asterixis, disorientamento nel tempo e nello spazio), nonché durante un test temporaneo della connessione dei numeri [4, 9]. Secondo i risultati del nostro studio, 45 persone hanno avuto uno stadio subclinico di PE, stadio 77 - I, stadio 6 - II.

Un passo diagnostico molto informativo è l'implementazione di una scansione duplex a ultrasuoni (US) di un sistema esplosivo con un compito focalizzato di visualizzare un'anastomosi porto-cavale, che ci consente di stimare il grado di compensazione GH vascolare e predire il rischio di sanguinamento gastrointestinale. Sono state determinate anche la velocità del flusso sanguigno lineare (BFV), volumetrica attraverso il portale e le vene spleniche, la presenza o l'assenza di trasformazione post-trombotica di esplosivi. In caso di difficoltà di valutazione ecografica dettagliata di angiarchitecture degli esplosivi e del flusso sanguigno, è stata utilizzata la tomografia computerizzata degli organi della cavità addominale superiore sotto angiografia (splenoportografia TC). Questo studio è stato applicato in 72 pazienti. Ci ha permesso di visualizzare in modo più accurato i rami principali degli esplosivi, se necessario nella proiezione 3D tridimensionale, per stabilire la loro redditività come potenziale oggetto per l'operazione TIPS / TIPS.

La procedura TIPS / TIPS è stata avviata eseguendo la cavitazione selettiva e la portografia mesenterica inversa (portografia indiretta). Immediatamente dopo la creazione del canale portosistemico intraepatico, sono stati eseguiti manometria e portografia diretta. A nostro parere, i risultati di questi studi sono fondamentali nel contesto dell'imminente installazione dello stent intraepatico, poiché forniscono idee molto chiare sugli aspetti emodinamici e anatomici del sistema vascolare intraparenchimale del fegato, sull'angioarchitettura degli esplosivi, sui suoi affluenti e sulla presenza di anastomosi porto-cavali. La conoscenza delle caratteristiche dell'anatomia individuale degli esplosivi e dei suoi affluenti consente di creare un canale porto-sistemico intraepatico con le migliori caratteristiche emodinamiche, con conseguente decompressione portale efficace.

In 58 pazienti, oltre alla creazione di uno shunt porto-sistemico intraepatico, è stata eseguita l'embolizzazione selettiva della vena gastrica sinistra (PLHIV), che è stata eseguita attraverso il canale intraepatico creato. L'indicazione principale per l'embolizzazione era la presenza di sanguinamento esofageo nella storia e la capacità tecnica di eseguire era stabilita dalla conferma angiografica a raggi X della trasformazione varicosa delle vene dell'esofago e del cardias. Usato da uno a quattro spirali Gianturco. L'assegno chirurgico è stato completato con la portografia diretta del controllo. Il criterio per il successo dell'intervento era la visualizzazione degli esplosivi e dello stent intraepatico senza difetti, così come l'assenza di flusso sanguigno retrogrado attraverso i vasi responsabili della trasformazione varicosa delle vene esophago-gastriche.

Risultati della ricerca e discussione

Uno dei segni della presenza del GHG di un paziente sono stati i cambiamenti nel diametro dei parametri dell'esplosivo e del flusso sanguigno in esso, che sono stati stabiliti durante l'esame ecografico. I segni ultrasonici di GHG sono considerati i seguenti:

1) la presenza del flusso ematico epatofugo nel portale e nelle vene spleniche;

2) visualizzazione delle anastomosi porto-cavale nell'area della fessura portale del fegato, della zona cardio-esofagea, della zona splenico-renale;

3) ridurre l'FCS nella canna principale dell'esplosivo a 20 cm / s o meno.

I nostri dati corrispondono ai risultati di altri ricercatori. È stato stabilito che una diminuzione di questo indicatore a una velocità di 16 cm / s o meno indica la presenza di un PG in un paziente con una sensibilità dell'88% e una specificità del 97% [15].

Con splenoportografia computerizzata e portografia indiretta, abbiamo determinato le caratteristiche dell'anatomia a raggi X del letto splenoportale, del PLHIV, delle varici esofagee, della rete vascolare intraparenchimale e delle vene epatiche.

Nella radiologia interventistica, gli oggetti vascolari generalmente accettati per la creazione di TIPS / TIPS sono il ramo principale destro dell'esplosivo e della vena epatica destra [7, 14]. Questo fatto è giustificazione topografica-anatomica. Il ramo destro dell'esplosivo si trova di solito alla distanza più breve, più caudalmente, più medialmente e in qualche modo anteriore alla vena epatica destra. Inoltre, quest'ultimo è più facile da cateterizzare utilizzando l'accesso transugulare. Ha un diametro maggiore rispetto alle vene epatiche medie e sinistre, che crea praticità durante la creazione del canale intraepatico e l'installazione dello stent. Non abbiamo usato la vena epatica sinistra durante l'operazione. Questo è dettato dal fatto che va a sinistra e anteriormente, ha uno stelo corto e un diametro più piccolo. Shipovskiy V.N. (2010) osserva inoltre che l'uso di questa nave è scomodo per l'accesso transepatico ai tronchi principali di esplosivi [7].

Nel contesto degli aiuti operativi, il nostro interesse è stato causato dal principale scoppio di esplosivi e dalla sua divisione in rami del primo ordine. Si stabilisce che la separazione degli esplosivi avviene ad un angolo compreso tra 90 e 180 °, una media di 125,1 ± 14,9 °. Il più piccolo angolo di scarica di una vena del primo ordine si verifica nei casi in cui il tronco principale destro è una continuazione del tronco principale dell'esplosivo. Nelle nostre osservazioni, questo tipo si è verificato in due pazienti. In questi casi, la conduzione dell'intervento chirurgico è tecnicamente un po 'difficile. All'interno del lobo destro, di regola, la vena del primo ordine ha una rotta rettilinea, una direzione obliqua (posteriore e anteriore) e una lunghezza da 23 a 50 mm (36,6 ± 6,0 mm). Tuttavia, tale anatomia è osservata negli individui sani e nelle persone con CP, procedendo senza atrofia del parenchima [5, 10]. Un quadro anatomico diverso viene osservato nei casi in cui il processo cirrotico è accompagnato dal parenchima. I metodi diagnostici strumentali hanno confermato la riduzione della dimensione corporea, la sua consistenza densa a causa della pronunciata proliferazione del tessuto connettivo. Ci sono grossi cambiamenti all'interno dell'architettura vascolare parenchimale, vi è una diminuzione delle dimensioni dei rami epatici e delle vene portale, particolarmente espressa nel lobo destro. Gli indicatori metrici di queste navi sono presentati in tabella. 1.

Le dimensioni dei rami delle vene esplosive ed epatiche del lobo destro nelle varianti ipertrofica e atrofica del CP

L'operazione di smistamento portosistemico intraepatico

La malattia appartiene alle specialità: chirurgia generale

1. Quando è necessario bypassare i vasi del fegato?

L'indicazione per lo shunt portosistemico intraepatico è l'ipertensione portale, che è caratterizzata da una pressione arteriosa persistentemente elevata nella vena porta. La vena porta è il canale principale per il rilascio di sangue dall'intestino al fegato.

Quando ipertensione portale non è trattata, sviluppare complicazioni gravi associati con vene varicose dell'apparato digerente, nonché encefalopatia epatica (la complicanza più pericolosa in cui la funzione epatica normale oppressi).

La conseguenza di un'elevata pressione portale è anche un aumento delle dimensioni della milza. C'è un alto rischio di sanguinamento dalle vene dilatate nello stomaco e nell'esofago.

Il trattamento più moderno ed efficace per l'ipertensione portale è lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare. Le capacità della tecnologia medica consentono di eseguire tale operazione endoscopicamente. L'essenza del trattamento è creare una nave (shunt) che attraversi il fegato e connetta la vena porta con una delle tre navi che collegano il fegato al cuore. Il mantenimento del lume della nave impiantata nello stato aperto è assicurato posizionando lo stent in esso. Di conseguenza, lo shunt occupa parte del flusso sanguigno. Un certo volume di sangue, costantemente "scaricato" attraverso l'impianto, fornisce l'effetto della decompressione dell'intero sistema portale, riducendo la pressione sanguigna nella vena porta. Il rischio di sanguinamento e vene varicose è significativamente ridotto.

2. Indicazioni e controindicazioni per lo smistamento portosistemico intraepatico

Le indicazioni più frequenti per l'impianto shunt nel sistema portale del fegato sono:

  • sanguinamento acuto dell'esofago e dello stomaco associato a vene varicose che non sono trattati terapeuticamente e non sono suscettibili ad altri metodi di trattamento;
  • prevenzione ad alto rischio di sanguinamento sullo sfondo delle vene varicose dello stomaco e dell'esofago;
  • gastropatia portale (stasi del sangue venoso nelle pareti dello stomaco, minacciando il sanguinamento);
  • sindrome epatorenale;
  • Sindrome di Budd-Chiari (formazione di coaguli di sangue in una delle vene che si estende dal fegato al cuore);
  • ascite refrattaria (accumulo di liquido nella cavità addominale);
  • chirurgia preventiva dopo trapianto di fegato con la minaccia di ipertensione portale.

Grave compromissione epatica può essere una limitazione all'implementazione dello shunt portosistemico, che può essere aggravato dopo l'impianto di shunt. Inoltre, va notato che l'ingestione di prodotti metabolici dall'intestino nella circolazione sanguigna comune, bypassando il fegato, può causare un danno specifico al sistema nervoso - encefalopatia portosistemica. Il medico pesa attentamente e fa affidamento su informazioni anamnestiche, valutando l'attuale tendenza a manifestare l'encefalopatia. A volte l'effetto collaterale di sostanze tossiche non filtrate dal fegato può essere eliminato mediante la dieta o la riorganizzazione dello stent.

Lo smistamento portosistemico per i bambini viene eseguito principalmente dopo il trapianto di fegato. Allo stesso tempo, ci sono alcune difficoltà e rischi associati alla successiva crescita e al cambiamento nel volume di sangue pompato.

Vale anche la pena menzionare le controindicazioni generali per tutti i tipi di trattamento chirurgico:

  • malattie infettive nella fase acuta;
  • insufficienza renale, attività cardiaca;
  • grave malattia sistemica e mentale.

Queste restrizioni sono relative, quindi in presenza delle circostanze specificate in ogni caso concreto la decisione sullo svolgimento dell'operazione è presa su una visita medica.

3. Tecnica e rischi dello smistamento portosistemico intraepatico

Le moderne attrezzature mediche consentono agli interventi di bypass del fegato di essere minimamente invasivi. Tutte le manipolazioni sono eseguite sotto controllo di controllo endoscopicamente. Tuttavia, la sala operatoria dovrebbe essere equipaggiata e pronta per la rianimazione di emergenza, poiché qualsiasi intervento sul fegato comporta il rischio di sanguinamento e altre complicanze in rapido sviluppo.

Se necessario (patologie concomitanti o difficoltà di accesso operativo), l'intervento chirurgico di bypass viene eseguito mediante chirurgia addominale aperta. Tale approccio allunga il periodo di recupero, ma può essere giustificato in alcuni casi.

Il successo delle operazioni di smistamento portosistemico intraepatico è del 90%, ma durante lo sviluppo del piano operativo, il medico prende sempre in considerazione i possibili rischi:

  • la probabilità di infezione (come con qualsiasi altro trattamento chirurgico), questo rischio è parecchie volte inferiore con il metodo endoscopico;
  • possibili reazioni allergiche ai farmaci usati;
  • disturbi dei reni e del cuore durante l'operazione di anestesia;
  • sanguinamento (il rischio di un tale piano è sempre preso in considerazione in tutte le operazioni sulle navi).

Smistamento del portale

Oggi, le malattie del fegato sono tra le dieci cause più comuni di morte tra la popolazione di tutto il pianeta. Tra questi ci sono la cirrosi epatica, che può essere innescata sia dall'alcool e dall'eziologia virale, dalla rottura della cistifellea, sia dall'uso a lungo termine di alcuni tipi di farmaci. Inoltre, il danno degli organi parassitari è diffuso e le malattie virali, che causano danni al parenchima epatico, infiammazione e gonfiore delle strutture tissutali dell'organo.

Appare nelle ultime fasi della malattia, l'ipertensione portale è considerata una delle complicanze più gravi della cirrosi. È caratterizzato da un aumento della pressione nella vena porta dell'organo, motivo per cui il sangue non può circolare normalmente attraverso il fegato e nel tratto digestivo, al paziente viene rivelato un sanguinamento letale.

Lo shunt del portale è considerato un metodo piuttosto efficace di trattamento dell'ipertensione portale in pazienti con malattie epatiche.

Ipertensione portale: il meccanismo di sviluppo, il pericolo di patologia

L'ipertensione nella vena porta è una sindrome che si forma sullo sfondo di disturbi circolatori e un aumento della pressione sanguigna nella cavità della vena porta del fegato. La sua localizzazione può essere diagnosticata a livello delle grandi vene dell'area portale, della vena cava inferiore, delle vene epatiche e dei capillari.

L'eziologia della formazione della sindrome è molto ampia. La causa iniziale del suo sviluppo è l'esteso danno del parenchima epatico dovuto a varie malattie - epatite virale, vari tipi di cirrosi, tumori benigni e maligni, invasione parassitaria significativa, tumori del coledoco e tumori nel dotto biliare epatico, malattia del calcoli biliari, cancro del pancreas. Inoltre, l'influenza sull'emergenza dell'ipertensione può avere veleni epatotropici avvelenanti, ad esempio, avvelenamento da funghi.

Cioè, l'ipertensione portale stessa non è una malattia - si forma come una combinazione di segni e condizioni, come una sindrome sullo sfondo di malattie che causano la distruzione del tessuto epatico.

Pazienti con diagnosi di trombosi, atresia congenita, stenosi della vena porta, sindrome di Budd-Chiari, pericardite costruttiva sono a rischio di sviluppare la sindrome da ipertensione portale.

Ci sono anche casi in cui l'insorgenza di ipertensione è associata a estese ustioni, sepsi, lesioni e interventi chirurgici.

I sintomi possono variare nelle diverse fasi della patologia. Nella fase iniziale, il paziente si trova di fronte a tali manifestazioni;

  • aumento della flatulenza;
  • disturbi delle feci;
  • nausea e mancanza di appetito;
  • dolore epigastrico e ipocondrio destro;
  • perdita di peso;
  • giallo della pelle e delle mucose;
  • aumento della fatica

In alcune delle persone colpite, si osserva un aumento della milza, che passa dopo aver sofferto di sanguinamento gastrointestinale.

La resistenza dell'ascite alla terapia farmacologica in corso può essere un'altra indicazione che il paziente ha ipertensione portale.

I segni più pericolosi di patologia, che indicano una grave condizione del paziente - un sanguinamento esteso da vene patologicamente modificate dello stomaco, intestino, esofago. Tali emorragie portano rapidamente all'anemia post-emorragica e possono diventare la causa di lesioni alla mucosa gastrointestinale.

Al primo sanguinamento gastrointestinale, circa la metà di quelli colpiti muore. Di quelli che sono sopravvissuti all'emorragia, il 60% dei pazienti ha una ricaduta durante il primo anno, che la maggior parte di loro non sopravviverà.

Caratteristiche della diagnosi e trattamento della patologia

Determinare lo sviluppo della patologia è possibile sulla base di una combinazione di dati dal quadro clinico e dalla storia del paziente. Il medico attira l'attenzione sulla presenza di ascite, emorroidi, vasi visibili tortuosi nell'ombelico, ernia paraumbilicale.

La diagnostica di laboratorio include l'analisi generale dell'urina e del sangue, la biochimica del sangue, gli anticorpi contro i virus dell'epatite. Inoltre, il medico curante prescrive vari metodi di esame radiografico:

  • portografia;
  • venacavography;
  • angiografia;
  • tseliakografiyu.

Al paziente deve essere prescritta un'ecografia della cavità addominale, esofagoscopia. In casi estremi, per l'esame istologico viene utilizzata una biopsia del tessuto epatico.

I metodi terapeutici di trattamento possono essere efficaci solo con cambiamenti funzionali nell'emodinamica intraepatica. Se un paziente ha uno sviluppo acuto di sanguinamento, gli vengono prescritte procedure per l'indurimento o la legatura endoscopica delle pareti del vaso.

Tuttavia, nei casi più gravi, tutte queste misure sono inefficaci, pertanto al paziente viene prescritta l'implementazione della chirurgia di bypass:

  • portocaval "end to end";
  • portocaval "lato a lato";
  • portocaval "end to side";
  • smistamento shunt a forma di n.

Indicazioni e controindicazioni all'attuazione dello smistamento del fegato

L'operazione sul bypass dei vasi dell'organo è difficile per il paziente, dato che, nella maggior parte dei casi, le sue condizioni generali possono essere valutate come pericolose per la vita. Le indicazioni per lo smistamento del fegato sono:

  • sanguinamento varicoso dai vasi colpiti che portano il sangue dallo stomaco, dall'esofago e dall'intestino verso il fegato;
  • gastropatia portale, che è una congestione venosa nelle pareti dello stomaco, causando sanguinamento;
  • ascite e idrotorace: accumulo di liquidi nella cavità addominale e nella zona del torace;
  • Sindrome di Budd-Chiari: trombosi della vena epatica a livello del loro afflusso nella vena cava inferiore, a causa della quale viene compromessa la fuoriuscita di sangue dal fegato.

Inoltre, il sanguinamento del tratto digestivo, sebbene sia un'indicazione diretta per l'operazione, è considerato una manifestazione tardiva di ipertensione portale, quando, anche in condizioni di successo, vi è un'alta probabilità di morte per il paziente. Pertanto, i medici raccomandano lo smistamento nel cosiddetto periodo "freddo", cioè prima che inizi il sanguinamento che minaccia la vita della persona colpita.

Le controindicazioni sono fattori come la presenza di un blocco postsinusoidale nel fegato e l'espansione del diametro delle venule nelle triadi portale: tali stati forniscono previsioni estremamente negative per il paziente.

Come prepararsi per lo smistamento

Le attività di formazione, prima di tutto, richiedono la consegna di esami generali del sangue e delle urine, esami del sangue biochimici, coagulogrammi e altri indicatori di laboratorio. Inoltre, il chirurgo avrà bisogno di tutte le informazioni pertinenti su esami quali ultrasuoni, endoscopia e altri.

Per 2-3 giorni è necessario iniziare a seguire una dieta senza scorie, cioè abbandonare prodotti che promuovono la formazione di gas nell'intestino.

L'operazione è possibile solo rigorosamente a stomaco vuoto, quindi, 12 ore prima dell'inizio del paziente, è vietato al paziente mangiare e bere, fumare, masticare gomma.

Al momento di coricarsi, è necessario mettere un clistere per la pulizia e prendere una pastiglia lassativa per pulire l'intestino.

Il ricevimento di qualsiasi farmaco per 14 giorni prima della data dell'intervento deve essere coordinato con il medico.

Implementazione dell'operazione di manovra di portocaval

Per la prima volta tale procedura fu eseguita sperimentalmente nel 1877 - allora i cani fungevano da soggetti di prova. Fino ad ora, l'intervento chirurgico di bypass è stato riconosciuto come uno dei modi più efficaci per prolungare la vita nei pazienti con ipertensione portale, senza contare il trapianto di organi.

Oggi la scleroterapia o la legatura dei nodi varicosi è prescritta alla maggior parte delle persone affette da malattie del fegato, una delle complicazioni è l'ipertensione portale e il sanguinamento. Se la distruzione dell'organo è andata troppo oltre, viene prescritto un trapianto di fegato.

Un altro metodo di trattamento è lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare, che elimina la necessità di interventi chirurgici di emergenza. Va notato che questa procedura non ha lo scopo di creare shunt duraturi, ma offre l'opportunità di prendere il controllo dell'ipertensione portale e il suo effetto persiste per lungo tempo.

Quel gruppo di pazienti che hanno un fegato, nonostante la malattia, conservano ancora alcune riserve, motivo per cui non mostrano il trapianto di organi. Possono essere effettuati bypass di portocavallo diretto.

Gli shunt del metodo "side-to-side" si formano rapidamente e con poche perdite di sangue. Questo tipo di procedura non si applica ai pazienti con ascite, che mostra resistenza alla terapia farmacologica. Se il paziente non ha ascite e allo stesso tempo il flusso di sangue retrogrado attraverso la cavità della vena porta viene rilevato, lo shunt portocavale presenta alcuni vantaggi.

Lo smistamento "da un lato all'altro" può causare lo sviluppo di encefalopatia epatica, anche se dopo lo smistamento "da un lato all'altro" questa complicazione appare più spesso. Questo shunt può essere usato per ascite, che non è suscettibile di altri tipi di terapia. Contribuisce ad una diminuzione della pressione nelle vene mesenteriche, mentre la vena porta interpreta il ruolo del flusso di sangue dal fegato.

Lo shunt side-to-side è più complesso nel design. Spesso, per confrontare la vena cava inferiore e la vena porta, è necessario eseguire una resezione parziale della coda del fegato. È preferibile per i pazienti con diagnosi di sindrome di Budd-Chiari, tuttavia, a causa dell'ipertrofia del lobo caudato del fegato nella sindrome, è difficile da eseguire.

Lo shunt a forma di N è considerato il più moderno. È formato dall'interposizione della protesi vascolare tra la vena cava inferiore e le vene portale. Dato il piccolo diametro del lume dello shunt, funziona in modo selettivo e mantiene il flusso di sangue centrifugato nella direzione del fegato attraverso la vena porta. Allo stesso tempo, la pressione nel sistema portale rallenta lentamente, il che aiuta a prevenire il sanguinamento delle vene varicose esofagee.

Una possibile complicazione dello shunt a forma di H è la trombosi precoce, tuttavia, in questi casi, la pratica di implementare la terapia trombolitica installando i cateteri ha successo. Vengono iniettati per via percutanea nel portale o nella vena cava inferiore.

L'installazione dello shunt consente di ridurre la pressione nelle vene epatiche e portali, nonché di aumentare il flusso sanguigno nell'arteria epatica.

L'operazione viene eseguita solo in una sala operatoria adeguatamente attrezzata, in un ospedale, e richiede il rispetto di tutte le regole di asepsi.

Dopo ogni tipo di smistamento, ad eccezione del mesocavale, l'implementazione del trapianto di organi è significativamente ostacolata.

Previsioni sull'efficacia delle operazioni

Lo shunt portocavale riduce la probabilità di sviluppare ascite e peritonite batterica, tuttavia la comparsa di encefalopatia epatica è pericolosa.

Il rischio di morte dopo l'intervento chirurgico varia dal 5 al 50% di probabilità, a seconda delle condizioni iniziali del paziente.

Spesso, durante l'operazione sulla vena porta, che è interessata dal processo patologico, lo shunt si chiude, causando la morte del fegato operato a seguito di insufficienza epatica.

Se l'anastomosi portocavale, imposta dal metodo "end to side", funziona normalmente, ciò consente di prevenire possibili sanguinamenti dalle vene delle pareti dell'esofago o dello stomaco.

Lo smistamento aiuta a ridurre le dimensioni della milza, oltre a restringere le vene varicose.

Gli shunt non selettivi riducono non solo la pressione portale, ma anche il flusso ematico epatico, che altera significativamente il funzionamento del fegato.

Una complicazione comune dopo l'intervento chirurgico è lo sviluppo di ittero, edema delle caviglie, encefalopatia epatica.

Lo shunt portocavale è uno dei modi per salvare la vita di un paziente con danni epatici estesi e trascurati, specialmente se un trapianto di organi non è possibile. Tuttavia, è impossibile sopravvalutare le possibilità dei medici - spesso l'operazione è prescritta quando il paziente è già nelle condizioni più gravi, quando nessuno può garantire che sopravviverà, quindi, l'intervento chirurgico di bypass è raccomandato nel periodo "freddo", prima dello sviluppo di sanguinamento acuto nell'esofago, nello stomaco, nell'intestino.