Epatite autoimmune cronica

Diete

Epatite cronica autoimmune - una malattia epatica cronica progressiva, caratterizzata da necrosi del fegato cellule (epatociti), infiammazione e fibrosi del parenchima epatico con il progressivo sviluppo di cirrosi e insufficienza epatica, gravi disturbi del sistema immunitario, e manifestazioni extraepatiche ha anche espresso e un alto grado di attività del processo. Nella letteratura medica, è descritto con vari nomi: cirrosi giovanile attiva, epatite lupoide, epatite subacuta, necrosi epatica subacuta, ecc.

Sull'origine autoimmune dell'epatite indica la presenza di autoanticorpi e manifestazioni extraepatiche pronunciate. Ma questi segni non sono sempre osservati, e quindi, in tutti i casi di epatite, quando vengono escluse le infezioni virali, le malattie ereditarie, i disordini metabolici e l'azione delle sostanze epatotossiche, viene diagnosticata l'epatite idiopatica. La causa di queste epatiti è spesso poco chiara (molte di esse sono probabilmente di natura autoimmune). Le donne sviluppano l'epatite autoimmune 8 volte più spesso rispetto agli uomini. La malattia si verifica principalmente nelle ragazze e nelle giovani donne di età compresa tra 15 e 35 anni.

eziologia

L'eziologia della malattia non è chiara. Probabilmente, i pazienti hanno una predisposizione ereditaria alle malattie autoimmuni e il danno epatico selettivo è associato all'azione di fattori esterni (varie sostanze epatotossiche o virus). Ci sono casi di sviluppo di epatite autoimmune cronica dopo epatite virale acuta A o epatite virale acuta B.

La natura autoimmune della malattia è confermata da:

  • la prevalenza di linfociti CD8 e plasmacellule nell'infiltrato infiammatorio;
  • la presenza di autoanticorpi (antinucleari, antitiroidei, per lisciare la muscolatura e altri autoantigeni);
  • alta prevalenza nei pazienti e dei loro familiari di altre malattie autoimmuni (ad esempio, cronica tiroidite linfocitica, l'artrite reumatoide, anemia emolitica autoimmune, colite ulcerosa, glomerulonefrite cronica, insulino-dipendente diabete mellito, sindrome di Sjögren);
  • rilevamento in pazienti con aplotipi HLA associati a malattie autoimmuni (ad esempio, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 e HLA-DRw4);
  • l'efficacia della terapia con glucocorticoidi e immunosoppressori.

patogenesi

La malattia associata con disturbi del sistema immunitario primarie che si manifestano sintesi di anticorpi antinucleo, anticorpi diretti alla muscolatura liscia (soprattutto per actina), ai vari componenti delle membrane epatiche e antigene epatico solubile. Oltre ai fattori genetici, il ruolo scatenante dei virus epatotropici o degli agenti epatotossici è spesso importante per l'insorgenza della malattia.

L'impatto sugli epatociti dei linfociti immuni come manifestazione della citotossicità anticorpo svolge un ruolo significativo nella patogenesi del danno epatico. Fattori provocatori separati, meccanismi genetici e dettagli della patogenesi non sono ben compresi. disturbi primari del sistema immunitario nella epatite autoimmune determinano la natura generalizzata della malattia e la presenza di una serie di manifestazioni extraepatiche che possono assomigliare lupus eritematoso sistemico (da qui il vecchio nome - "epatite lupoide").

La scoperta di autoanticorpi solleva domande interessanti sulla patogenesi dell'epatite autoimmune. Pazienti descritti anticorpi antinucleo, anti-muscolo liscio (anticorpo di actina) anticorpo microsomiale antigeni microsomiali fegato antigeni renali, anticorpi solubili antigene epatico e all'anticorpo ai recettori asialoglikoproteidov ( "lectina epatica") e anticorpo all'altro membrana proteine ​​di epatociti. Alcuni di questi anticorpi hanno un valore diagnostico, ma il loro ruolo nella patogenesi della malattia non è chiaro.

manifestazioni extraepatiche (artralgia, artrite, pelle vasculite allergica e glomerulonefrite) causa alterazioni dell'immunità umorale - apparentemente, è la deposizione di immunocomplessi circolanti nelle pareti dei vasi seguita da attivazione del complemento, che porta ad infiammazione e danno tissutale. Se i complessi immunitari circolanti dell'epatite virale contengono antigeni di virus, la natura dei complessi immunitari circolanti nell'epatite autoimmune cronica non è stata stabilita.

A seconda della prevalenza di vari autoanticorpi, si distinguono tre tipi di epatite autoimmune:

  • Nel tipo I, vengono rilevati anticorpi antinucleari e iperglobulinemia pronunciata. Si presenta nelle giovani donne e assomiglia al lupus eritematoso sistemico.
  • Nel tipo II, anticorpi contro antigeni microsomici del fegato e reni (anti-LKM1) vengono rilevati in assenza di anticorpi antinucleari. Si trova spesso nei bambini ed è più comune nel Mediterraneo. Alcuni autori identificano 2 varianti di epatite autoimmune cronica di tipo II: - Il tipo IIa (in realtà autoimmune) si verifica più spesso nei giovani residenti nell'Europa occidentale e nel Regno Unito; è caratterizzato da iperglobulinemia, alto titolo anti-LKM1 e miglioramento del trattamento con glucocorticoidi; - il tipo IIb è associato all'epatite C ed è più comune negli anziani residenti nel Mediterraneo; il suo livello di globuline è normale, il titolo di anti-LKM1 è basso e l'interferone alfa è usato con successo per il trattamento.
  • Nel tipo III, non ci sono anticorpi antinucleari e anti-LKM1, ma si trovano anticorpi verso un antigene epatico solubile. Di regola, le donne sono malate e il quadro clinico è lo stesso dell'epatite cronica autoimmune di tipo I.

morfologia

Una delle principali caratteristiche morfologiche dell'epatite cronica autoimmune è l'infiltrazione portale e periportale con coinvolgimento delle cellule parenchimali nel processo. Nella fase iniziale della malattia, viene rilevato un numero elevato di plasmacellule, nei campi del portale - fibroblasti e fibrociti, l'integrità della placca del bordo è violata.

La necrosi focale degli epatociti e le alterazioni distrofiche sono relativamente frequenti, la cui gravità può variare anche all'interno di un lobulo. Nella maggior parte dei casi, vi è una violazione della struttura lobulare del fegato con fibrogenesi eccessiva e la formazione di cirrosi epatica. Forse la formazione di cirrosi macronodulare e micronodulare.

Secondo la maggior parte degli autori, la cirrosi di solito ha le caratteristiche di macronodular e si forma spesso sullo sfondo dell'attività indeformata del processo infiammatorio. I cambiamenti negli epatociti sono rappresentati da distrofia idropica, meno spesso grassa. Gli epatociti periportali possono formare strutture ghiandolari (ghiandolari), le cosiddette rosette.

sintomi

I sintomi clinici più ricchi e il decorso grave della malattia sono caratteristici dell'epatite autoimmune. Presenti in varie combinazioni sono pronunciate dispeptiche, asteniche sindromi vegetative, così come manifestazioni di "insufficienza epatica", la colestasi è possibile.

Le manifestazioni cliniche iniziali sono indistinguibili da quelle dell'epatite virale cronica: debolezza, disturbi dispeptici, dolore nell'ipocondrio destro. L'ittero intenso si sviluppa rapidamente in tutti i pazienti. In alcuni pazienti nelle prime fasi della malattia rivelato sintomi extra-epatiche: febbre, dolore alle ossa e delle articolazioni, emorragica eruzioni sulla pelle delle gambe e dei piedi, tachicardia, aumento della VES a 45-55 mm / ora - che a volte servono come motivo per il lupus eritematoso diagnosi errata sistemica, reumatismi, miocarditi, tireotossicosi.

La progressione dell'epatite è accompagnata da un aumento della gravità della condizione dei pazienti ed è caratterizzata da ittero progressivo; febbre che raggiunge 38-39 ° C e combinata con un aumento della VES fino a 60 mm / ora; artralgia; porpora ricorrente, manifestata da un'eruzione emorragica; eritema nodulare, ecc.

L'epatite autoimmune cronica è una malattia sistemica. Tutti i pazienti con diagnosi di disturbi endocrini: amenorrea, irsutismo, acne e smagliature sulla pelle - La sconfitta delle membrane sierose e gli organi interni: pleurite, miocardite, colite ulcerosa, glomerulonefrite, iridociclite, lesioni della tiroide. I cambiamenti patologici di sangue sono caratteristici: anemia emolitica, thrombocytopenia, - limfadenopatiya generalizzato. Alcuni pazienti sviluppano disturbi polmonari e neurologici con episodi di insufficienza epatica "minore". L'encefalopatia epatica si sviluppa solo nella fase terminale.

In tutti i pazienti si osserva un aumento del livello di bilirubina (fino a 80-160 μmol / l), aminotransferasi e disturbi del metabolismo delle proteine. L'ipergammaglobulinemia raggiunge il 35-45%. Allo stesso tempo, l'ipoalbuminemia viene rilevata al di sotto del 40% e rallenta la ritenzione di bromsulfaleina. Trombocitopenia e leucopenia si sviluppano nelle ultime fasi della malattia. Nel 50% dei pazienti si riscontrano cellule LE, fattore antinucleare, anticorpi tissutali per la muscolatura liscia, mucosa gastrica, cellule tubulari epatiche e parenchima epatico.

corso

L'epatite cronica autoimmune è spesso caratterizzata da un decorso continuamente recidivante, dalla rapida formazione di cirrosi e dallo sviluppo di insufficienza epatica. Le esacerbazioni si verificano frequentemente e sono accompagnate da ittero, febbre, epatomegalia, sindrome emorragica, ecc. La remissione clinica non è accompagnata dalla normalizzazione dei parametri biochimici. Esacerbazioni ripetute si verificano con sintomi meno gravi. In alcuni pazienti possono comparire segni di altre lesioni autoimmuni del fegato, cirrosi biliare primitiva e (o) colangite sclerosante primitiva, il che dà motivo di includere tali pazienti nel gruppo di persone affette da sindrome incrociata (sovrapposizione).

Forme lievi della malattia, quando viene rilevata solo una necrosi a gradini durante la biopsia, ma non vi sono necrosi da ponte, raramente si trasformano in cirrosi epatica; Possono verificarsi remissioni spontanee alternate a riacutizzazioni. Nei casi gravi (circa il 20%), quando l'attività di aminotransferasi è più di 10 volte superiore alla norma, si osserva grave iperglobulinemia e durante la biopsia si osservano necrosi a ponte e multilobulare e segni di cirrosi, fino al 40% dei pazienti non trattati muore entro 6 mesi.

I segni prognostici più sfavorevoli sono la rilevazione della necrosi multilobulare nelle prime fasi della malattia e l'iperbilirubinemia, che persiste per 2 settimane o più dall'inizio del trattamento. Le cause di morte sono insufficienza epatica, coma epatico, altre complicazioni della cirrosi epatica (ad esempio, sanguinamento da vene varicose) e infezioni. Sullo sfondo della cirrosi può sviluppare carcinoma epatocellulare.

diagnostica

Studi di laboratorio Le manifestazioni di laboratorio di sindromi cytolytic e mesenchymal, meno spesso cholestatic sono determinate in varie combinazioni. Per l'epatite autoimmune, un aumento tipicamente pronunciato della gamma globulina e dell'immunoglobulina M, così come il rilevamento di diversi anticorpi mediante il metodo del saggio immunologico enzimatico: antinucleare e diretto alla muscolatura liscia, antigene epatico solubile, frazione microsomiale epato-renale. In molti pazienti con epatite autoimmune, le cellule LE e il fattore antinucleare si trovano in un titolo basso.

Diagnostica strumentale. Applicare ultrasuoni (US), tomografia computerizzata, scintigrafia. È necessaria una biopsia epatica per determinare la gravità e la natura dei cambiamenti morfologici.

La diagnosi Le principali sindromi cliniche sono distinte, sono indicate le manifestazioni extraepatiche della malattia e, se necessario, il grado di disfunzione epatocellulare di Child-Pugh.

Un esempio di diagnosi: epatite autoimmune cronica con sindromi prevalentemente citolitiche e mesenchimali infiammatorie, fase acuta, tiroidite immunitaria, poliartralgia.

La diagnosi differenziale di epatite virale cronica e epatite autoimmune, cirrosi del fegato viene effettuata con malattie del tessuto connettivo - artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico, le manifestazioni cliniche delle quali (artrite, artralgia, lesioni pleura, fegato ei reni) possono essere causa di diagnosi errata.

  • L'artrite reumatoide, contrariamente all'epatite virale cronica, è una lesione simmetrica sistemica cronica delle articolazioni con fattore reumatoide nel sangue. Nell'artrite reumatoide rivelare perdita bilaterale simmetrica di metacarpofalangea, interfalangea prossimale, metatarsofalangea, e altri. Giunti con osteoporosi periarticolare, versamento articolare in tre aree, l'erosione e decalcificazione ossea. Le manifestazioni extra-articolari sono possibili: noduli reumatoidi sulla pelle, miocardite, pleurite essudativa. La funzione epatica è solitamente normale.
  • Il lupus eritematoso sistemico è una malattia sistemica cronica di eziologia sconosciuta caratterizzata da cambiamenti della pelle: eritema sulle guance e nella parte posteriore del naso (farfalla), fuochi dell'eritema discoidale. Molti pazienti sviluppano cambiamenti focali o diffusi nel sistema nervoso centrale: depressione, psicosi, emiparesi, ecc., - lesioni cardiache: miocardite e pericardite, - e reni: nefrite focale e diffusa. Anemia ipocromica, leucocitosi, aumento della VES, test della LE, anticorpi antinucleari sono rilevati nel sangue.
  • La cirrosi epatica è il risultato dell'epatite virale cronica ed è caratterizzata da una violazione della struttura lobulare con formazione di pseudo-lobuli. Il quadro clinico della malattia, in contrasto con l'epatite virale, manifesta sindromi di ipertensione portale, insufficienza parenchimale e ipersplenismo.
  • La cirrosi biliare primitiva si sviluppa con rottura a lungo termine del deflusso della bile dal fegato attraverso il sistema escretore, modificato dal processo infiammatorio granulomatoso che colpisce i dotti biliari interlobulari. Diversamente epatite principali sintomi clinici biliare cirrosi sono prurito, dolore agli arti durante le fasi successive di osteomalacia e osteoporosi, con fratture ossee a seguito di ipovitaminosi D, palme xanthomatosis, glutei, gambe. La malattia porta a insufficienza epatica o sanguinamento, che è la principale causa di morte dei pazienti.
  • In alcuni casi, l'epatite virale cronica deve essere differenziata da iperbilirubinemia benigna: Gilbert, Dabbin-Johnson, sindrome di Rother, le cui manifestazioni sono descritte sopra.

trattamento

La terapia patogenetica dell'epatite autoimmune è l'uso combinato di prednisone e azatioprina. La base del trattamento è glucocorticoidi. Studi clinici controllati hanno dimostrato che con l'assunzione di glucocorticoidi nell'80% dei pazienti, i parametri statali e di laboratorio sono migliorati, i cambiamenti morfologici nel fegato sono ridotti; inoltre, il tasso di sopravvivenza aumenta. Sfortunatamente, il trattamento non può impedire lo sviluppo della cirrosi.

Il farmaco di scelta per il trattamento di pazienti con epatite autoimmune cronica è prednisone (un metabolita prednisone formato nel fegato), che ha un ampio spettro di azione, che colpisce tutti i tipi di metabolismo e dà un pronunciato effetto anti-infiammatorio. La diminuzione dell'attività dell'epatite sotto l'influenza del prednisolone è dovuta ad un'azione diretta immunosoppressiva e antiproliferativa, antiallergica e antiududativa.

Invece del prednisolone, puoi prescrivere il prednisone, che non è meno efficace. Puoi iniziare con una dose di 20 mg / die, ma negli Stati Uniti di solito inizia con 60 mg / die e gradualmente riduci la dose al mantenimento - durante il mese - 20 mg / giorno. Con lo stesso successo, è possibile applicare una mezza dose di prednisone (30 mg / die) in associazione con azatioprina alla dose di 50 mg / die; la dose di prednisone durante il mese viene gradualmente ridotta a 10 mg / die. Quando si utilizza questo schema per 18 mesi, la frequenza degli effetti collaterali gravi e potenzialmente letali dei glucocorticoidi si riduce dal 66% al 20% e oltre.

L'azatioprina ha un effetto immunosoppressivo e citostatico, sopprime il clone di cellule immunocompetenti attivamente proliferante ed elimina cellule infiammatorie specifiche. I criteri per la nomina della terapia immunosoppressiva sono criteri clinici (gravi per epatite con ittero e gravi manifestazioni sistemiche), criteri biochimici (aumento dell'attività di aminotransferasi più di 5 volte e livello di gamma globuline superiore al 30%), criteri immunologici (aumento del contenuto di IgG superiore a 2000 mg / 100 ml, alti titoli di anticorpi per lisciare i muscoli), criteri morfologici (presenza di bridging o multiforme necrosi).

Esistono due schemi per il trattamento immunosoppressivo dell'epatite autoimmune.

Il primo schema. La dose giornaliera iniziale di prednisone è 30-40 mg, la durata è di 4-10 settimane, seguita da una riduzione graduale di 2,5 mg a settimana a una dose di mantenimento di 10-15 mg al giorno. La riduzione della dose viene effettuata sotto il controllo dei parametri biochimici dell'attività. Se una diminuzione della dose provoca una ricaduta della malattia, la dose aumenta. La terapia ormonale di supporto deve essere effettuata per un lungo periodo (da 6 mesi a 2, e talvolta 4 anni) fino a completa remissione clinica, di laboratorio e istologica. Gli effetti collaterali del prednisolone e di altri glucocorticoidi con trattamento a lungo termine si manifestano con ulcerazione del tratto gastrointestinale, diabete steroideo, osteoporosi, sindrome di Cushing, ecc. Non ci sono controindicazioni assolute all'uso del prednisolone nell'epatite cronica autoimmune. Le controindicazioni relative possono essere ulcera gastrica e ulcera duodenale, ipertensione grave, diabete, insufficienza renale cronica.

Il secondo schema. Fin dall'inizio del trattamento dell'epatite, il prednisone viene prescritto alla dose di 15-25 mg / giorno e azatioprina alla dose di 50-100 mg. L'azatioprina può essere prescritta dal momento in cui viene ridotta la dose di prednisone. L'obiettivo principale della terapia combinata è prevenire gli effetti collaterali del prednisone. La dose di mantenimento di prednisone è 10 mg, azatioprina - 50 mg. La durata del trattamento è uguale a quella del solo prednisone.
Effetti collaterali:

  • Dal lato del sistema ematopoietico, lo sviluppo di leucopenia, trombocitopenia, anemia è possibile; eritrocitosi megaloblastica e macrocitosi; in casi rari - anemia emolitica.
  • Dal lato del sistema digestivo, sono possibili nausea, vomito, anoressia, epatite colestatica, pancreatite.
  • Alcuni pazienti sviluppano reazioni allergiche: artralgia, eruzione cutanea, mialgia, febbre da farmaci. Tuttavia, la combinazione di azatioprina e prednisone riduce l'effetto tossico dell'azatioprina.

La monoterapia con azatioprina e l'assunzione di glucocorticoidi a giorni alterni sono inefficaci!

Il trattamento aiuta i pazienti con epatite autoimmune cronica grave. In un decorso lieve e asintomatico, non viene mostrato e non è stata stabilita la necessità di trattare forme lievi di epatite cronica attiva. Dopo alcuni giorni o settimane di trattamento, la stanchezza e il malessere scompaiono, l'appetito migliora, l'ittero diminuisce. Occorrono settimane o mesi per migliorare i parametri biochimici (bilirubina inferiore e globuline e aumento di albumina sierica). L'attività di aminotransferasi diminuisce rapidamente, ma non è indicativa di miglioramento. I cambiamenti nel quadro istologico (riduzione dell'infiltrazione e necrosi degli epatociti) sono osservati anche più tardi, dopo 6-24 mesi.

Molti esperti non raccomandano di ricorrere a ripetute biopsie epatiche per determinare l'efficacia del trattamento e la scelta di ulteriori tattiche di trattamento, basandosi solo sulla ricerca di laboratorio (determinazione dell'attività di aminotransferasi), ma si deve ricordare che tali risultati devono essere interpretati con cautela.

La durata del trattamento deve essere di almeno 12-18 mesi. Anche con un miglioramento significativo del quadro istologico, quando rimangono solo i segni di epatite lieve, nel 50% dei pazienti dopo la cancellazione del trattamento, si verifica una recidiva. Pertanto, nella maggior parte dei casi, il trattamento di mantenimento vitale è prescritto con prednisone / prednisone o azatioprina.

È possibile includere epatoprotettori e preparati pancreatici multienzimatici - creon, mezim-forte, festal, ecc. Nel complesso generale di trattamento: 1 capsula 3 volte al giorno prima dei pasti per 2 settimane ogni quarto. Viene mostrata l'efficacia di ursofalk per rallentare la progressione del processo.

Con l'inefficacia del trattamento e lo sviluppo della cirrosi con complicazioni potenzialmente letali, il trapianto di fegato rimane l'unico mezzo, non sono descritte recidive di epatite autoimmune cronica nel periodo post-trapianto.

prospettiva

La prognosi dell'epatite cronica autoimmune è più grave di quella per i pazienti con epatite virale cronica. La malattia progredisce rapidamente, si forma la cirrosi epatica e molti pazienti muoiono con sintomi di insufficienza epatica 1-8 anni dopo l'insorgenza della malattia.

La più grande mortalità è nel primo, periodo più attivo della malattia, specialmente con colestasi persistente con ascite, episodi di coma epatico. Tutti i pazienti sopravvissuti a un periodo critico sviluppano cirrosi epatica. L'aspettativa di vita media è di 10 anni. In alcuni casi, è possibile ottenere una remissione più stabile, e quindi la prognosi è più favorevole.

Epatite autoimmune

L'epatite (infiammazione) del fegato di eziologia autoimmune è stata descritta per la prima volta nel 1951 in un gruppo di giovani donne. A quel tempo, un alto livello di gamma globuline e una buona risposta alla terapia con ormone adrenocorticotropo era considerata la sua caratteristica principale.

Le visioni moderne sull'epatite autoimmune si sono notevolmente ampliate, grazie alla divulgazione dei segreti dell'immunologia. Tuttavia, la causa principale inspiegabile della malattia, che porta alla produzione di anticorpi nel siero, rimane poco chiara.

La malattia è caratterizzata da un decorso cronico con periodi di esacerbazioni e un rischio significativo di transizione verso la cirrosi epatica. Non è ancora possibile curarlo, ma la combinazione di citostatici e ormoni steroidei prolunga la vita dei pazienti.

prevalenza

L'epatite autoimmune è una malattia rara. Nei paesi europei vengono rilevati 16-18 casi per 100.000 abitanti. Secondo i dati del 2015, in alcuni paesi arriva a 25. Le donne si ammalano 3 volte più spesso degli uomini (alcuni autori pensano che 8 volte). Recentemente, la crescita della malattia è stata registrata in uomini e donne.

Le statistiche hanno rilevato due rilevamenti massimi "di picco":

  • tra i giovani 20-30 anni;
  • più vicino alla vecchiaia 50-70 anni.

Gli studi dimostrano che in Europa e Nord America, l'epatite autoimmune rappresenta un quinto di tutte le epatiti croniche, e in Giappone cresce fino all'85%. Forse questo è dovuto a un livello più alto di diagnosi.

Come cambia il tessuto epatico?

L'analisi istologica determina la presenza di infiammazione nel fegato e aree di necrosi intorno alle vene (periportali). L'immagine dell'epatite è espressa da una necrosi a ponte del parenchima epatico, un grande accumulo di plasmacellule negli infiltrati. I linfociti possono formare follicoli nei percorsi portale e le cellule epatiche circostanti si trasformano in strutture ghiandolari.

L'infiltrazione linfocitaria si trova al centro dei lobi. L'infiammazione si estende ai dotti biliari e ai colangioli del tratto portale, sebbene i passaggi settale e interlobulare non cambino. Negli epatociti viene rilevata la distrofia grassa e idropica, le cellule sono piene di inclusioni grasse e vacuoli con liquido.

Quali sono le alterate risposte immunitarie all'epatite?

Gli studi sugli immunologi hanno rivelato che il risultato finale dei riarrangiamenti immunitari è una netta diminuzione dei processi di immunoregolazione a livello dei linfociti tessutali. Di conseguenza, gli anticorpi anti-nucleari per levigare le cellule muscolari, le lipoproteine, appaiono nel sangue. Spesso vengono rilevate violazioni simili ai cambiamenti sistemici nel lupus eritematoso (fenomeno LE). Pertanto, la malattia è anche chiamata "epatite lupoide".

Molti antigeni umani sono coinvolti nella reazione con gli anticorpi. Sono designati da immunologi di lettere e numeri. I nomi possono significare solo qualcosa per specialisti:

Si ritiene che la causa iniziale del processo autoimmune possa essere fattori aggiuntivi: i virus:

  • epatite A, B, C;
  • virus di Epstein-Barr;
  • herpes simplex (HHV-6 e HSV-1).

Sintomi di epatite autoimmune

Nella metà dei casi, i sintomi iniziali di una malattia autoimmune compaiono tra i 12 ei 30 anni. Il secondo "picco" appare nelle donne dopo l'instaurazione della menopausa menopausale. La terza parte è caratterizzata da un decorso acuto e dall'impossibilità di distinguere dalle altre forme acute di epatite nei primi 3 mesi. Nei 2/3 dei casi la malattia ha uno sviluppo graduale.

  • aumento di peso nell'ipocondrio a destra;
  • debolezza e stanchezza;
  • Il 30% delle giovani donne interrompe le mestruazioni;
  • possibile ingiallimento della pelle e sclera;
  • fegato e milza ingrossati.

Caratteristica è la combinazione di segni di danno epatico con disturbi del sistema immunitario, espressi in seguito: eruzioni cutanee, prurito, colite ulcerosa, dolore e feci alterate, tiroidite progressiva (infiammazione della ghiandola tiroide) e ulcera peptica.

I sintomi patognomonichesky di natura allergica di epatite sono assenti, perciò durante la diagnosi è necessario escludere:

  • epatite virale;
  • Malattia di Wilson-Konovalov;
  • altre lesioni alcoliche e non alcoliche del fegato (epatite da farmaci, emocromatosi, distrofia grassa);
  • patologia del tessuto epatico, in cui si verifica il meccanismo autoimmune (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante).

L'insorgenza di epatite autoimmune nei bambini è accompagnata dal decorso clinico più aggressivo e dalla cirrosi precoce. Già nella fase della diagnosi nella metà dei casi, i bambini hanno formato cirrosi epatica.

Quali analisi vengono utilizzate per giudicare una probabile patologia?

Nell'analisi del sangue rilevare:

  • ipergammaglobulinemia con una diminuzione della proporzione di albumina;
  • un aumento nell'attività della transferasi di 5-8 volte;
  • test sierologico positivo per cellule LE;
  • anticorpi tissutali e antinucleari ai tessuti della ghiandola tiroidea, della mucosa gastrica, dei reni, della muscolatura liscia.

Tipi di epatite autoimmune

A seconda delle risposte sierologiche, gli autoanticorpi identificati, ci sono tre tipi di malattie. Si è scoperto che differiscono nel corso, la prognosi della reazione alle misure terapeutiche e la scelta del trattamento ottimale dell'epatite autoimmune.

Il tipo I è chiamato "anti-ANA positivo, anti-SMA". Anticorpi antinucleo (ANA) o muscolo anti-liscio (SMA) sono rilevati nell'80% dei pazienti, più della metà dei casi è positivo per gli autoanticorpi antineutrofici di tipo p citoplasmatici (рANCA). Colpisce qualsiasi età. Il più delle volte - 12-20 anni e donne nel periodo della menopausa.

Per il 45% dei pazienti, la malattia in 3 anni senza intervento medico comporterà cirrosi. Il trattamento precoce consente di ottenere una buona risposta alla terapia con corticosteroidi. Nel 20% dei pazienti, la remissione prolungata persiste anche con l'abolizione del trattamento immuno-supportivo.

Tipo II - caratterizzato dalla presenza di anticorpi ai microsomi cellulari di epatociti e reni, denominati "anti-LKM-1 positivi". Si trovano nel 15% dei pazienti, più spesso durante l'infanzia. Può essere combinato in combinazione con un antigene epatico specifico. Alla deriva è più aggressivo.

La cirrosi durante l'osservazione di tre anni si sviluppa 2 volte più spesso rispetto al primo tipo. Più resistente ai farmaci. L'abolizione delle droghe è accompagnata da un nuovo aggravamento del processo.

Tipo III - antigene solubile epatico "anti-SLA positivo" e "anti-LP" pancreatico epatico. I segni clinici sono simili all'epatite virale, alla cirrosi biliare epatica, alla colangite sclerosante. Dà reazioni serologiche incrociate.

Perché si verificano reazioni incrociate?

La differenza nei tipi suggerisce che dovrebbe essere usato nella diagnosi di epatite autoimmune. Qui le reazioni incrociate interferiscono seriamente. Sono tipici di varie sindromi che coinvolgono meccanismi immunitari. L'essenza delle reazioni è un cambiamento nella connessione stabile di alcuni antigeni e autoanticorpi, l'emergere di nuove reazioni aggiuntive ad altri stimoli.

Sono spiegati da una particolare predisposizione genetica e dall'emergere di una malattia indipendente, che non è stata ancora studiata. Per l'epatite autoimmune, le reazioni crociate presentano serie difficoltà nella diagnosi differenziale con:

  • epatite virale;
  • cirrosi biliare epatica;
  • colangite sclerosante;
  • epatite crittogena.

In pratica, ci sono casi di transizione da epatite a colangite sclerosante dopo alcuni anni. La sindrome crociata con epatite biliare è più comune nei pazienti adulti e con colangite nei bambini.

Come viene valutata l'associazione con l'epatite C cronica?

È noto che il decorso dell'epatite virale cronica C è caratterizzato da segni autoallergici pronunciati. Per questo motivo, alcuni scienziati insistono sulla sua identità con l'epatite autoimmune. Inoltre, l'attenzione è rivolta all'associazione dell'epatite C virale con vari segni immunitari extraepatici (nel 23% dei pazienti). I meccanismi di questa associazione sono ancora inspiegabili.

Ma è stato stabilito che una reazione di proliferazione (aumento del numero) di linfociti, la secrezione di citochine, la formazione di autoanticorpi e la deposizione di antigeni + complessi di anticorpi negli organi giocano un certo ruolo in esso. Non esiste una dipendenza definita dalla frequenza delle reazioni autoimmuni sulla struttura del gene virale.

A causa delle sue proprietà, l'epatite C è spesso accompagnata da molte malattie diverse. Questi includono:

  • dermatite da herpes;
  • tiroidite autoimmune;
  • lupus eritematoso sistemico;
  • colite ulcerosa non specifica;
  • eritema nodulare;
  • vitiligine;
  • orticaria;
  • glomerulonefrite;
  • alveolite fibrosante;
  • gengivite;
  • miosite locale;
  • anemia emolitica;
  • porpora idiopatica trombocitopenica;
  • lichen planus;
  • anemia perniciosa;
  • artrite reumatoide e altri.

diagnostica

Linee guida adottate da un gruppo internazionale di esperti, stabiliscono i criteri per la probabilità di diagnosi di epatite autoimmune. Il significato dei marcatori anticorpali nel siero del paziente è importante:

  • antinucleare (ANA);
  • microsomi di rene e fegato (anti-LKM);
  • cellule muscolari lisce (SMA);
  • epatico solubile (SLA);
  • epatico-pancreatico (LP);
  • asialo-glicoproteina ai recettori (lectina epatica);
  • alla membrana plasmatica dell'epatocita (LM).

Allo stesso tempo, è necessario escludere dal paziente una connessione con l'uso di farmaci epatotossici, trasfusioni di sangue e alcolismo. L'elenco include anche un collegamento con l'epatite infettiva (dai marcatori sierici di attività).

Il livello di immunoglobuline di tipo G (IgG) e γ-globuline non deve superare il livello normale di almeno 1,5 volte: nel sangue si rileva un aumento delle transaminasi (aspartico e alanina) e della fosfatasi alcalina.

Le raccomandazioni tengono conto del fatto che dal 38 al 95% dei pazienti con cirrosi biliare e colangite danno le stesse reazioni ai marcatori. Si propone di combinarli con la diagnosi di "sindrome incrociata". Allo stesso tempo, il quadro clinico della malattia è misto (10% dei casi).

Per la cirrosi biliare, gli indicatori della sindrome incrociata sono la presenza di due dei seguenti sintomi:

  • IgG supera la norma di 2 volte;
  • alanina aminotransaminasi aumentata 5 volte o più;
  • anticorpi per levigare il tessuto muscolare sono stati rilevati ad un titolo (diluizione) superiore a 1:40;
  • la necrosi periportale è determinata nella biopsia epatica.

L'uso di tecniche di immunofluorescenza indiretta può tecnicamente fornire una risposta falsa positiva agli anticorpi. La reazione sul vetro (Invitro) non è in grado di soddisfare pienamente i cambiamenti all'interno del corpo. Questo deve essere preso in considerazione nella ricerca.

La colangite aderente alla sindrome è caratterizzata da:

  • segni di colestasi (bile ritardata) con fibrosi delle pareti dei tubuli;
  • spesso c'è un'infiammazione concomitante dell'intestino;
  • colangiografia: uno studio della pervietà dei dotti biliari viene effettuato mediante risonanza magnetica, percutanea e percutanea, in modo retrogrado, vengono rilevate strutture di restringimento a forma di anello all'interno dei dotti biliari.

I criteri diagnostici per la colangite crociata sono:

  • crescita delle transaminasi e della fosfatasi alcalina;
  • in metà dei pazienti il ​​livello di fosfatasi alcalina è normale;
  • aumento della concentrazione di immunoglobulina di tipo G;
  • rilevazione di anticorpi sierici SMA, ANA, pANCA;
  • conferma tipica di colangiografia, esame istologico;
  • collegamento con la malattia di Crohn o colite ulcerosa.

Trattamento dell'epatite autoimmune

Il compito della terapia è di prevenire la progressione del processo autoimmune nel fegato, normalizzare gli indicatori di tutti i tipi di metabolismo, il contenuto delle immunoglobuline.Pazienti di qualsiasi età sono incoraggiati a ridurre il carico sul fegato con l'aiuto della dieta e dello stile di vita. Il lavoro fisico dovrebbe essere limitato, alla persona malata dovrebbe essere data l'opportunità di riposare spesso.

La reception è severamente vietata:

  • alcol;
  • cioccolato e dolci;
  • carni e pesce grassi;
  • qualsiasi prodotto contenente grassi animali;
  • prodotti affumicati e taglienti;
  • legumi;
  • acetosa;
  • spinaci.
  • carne magra e pesce;
  • cereali;
  • minestre di latte e verdure;
  • insalate condite con olio vegetale;
  • kefir, fiocchi di latte;
  • frutta.

Il metodo di tostatura è escluso, tutti i piatti sono cotti bolliti o al vapore. Durante l'esacerbazione, si raccomanda di organizzare sei pasti, nel periodo di remissione, la solita routine è sufficiente.

Problemi di terapia farmacologica

Il complesso meccanismo patogenetico della malattia ci costringe a fare i conti con la possibile influenza delle droghe stesse. Pertanto, gli esperti internazionali hanno sviluppato linee guida cliniche che definiscono le indicazioni per il trattamento.

Per iniziare il ciclo di terapia, il paziente deve avere sintomi clinici e segni patologici di laboratorio sufficienti:

  • alanina transaminasi sopra la norma;
  • aspartico - 5 volte il valore normale;
  • le gammaglobuline nel siero aumentano di 2 volte;
  • cambiamenti caratteristici nei campioni di biopsia del tessuto epatico.

Le indicazioni relative includono l'assenza di sintomi o espressione debole, il livello di gamma globuline al di sotto della doppia norma, la concentrazione di transaminasi aspartica raggiunge 3-9 norme, il quadro istologico dell'epatite periportale.

Il trattamento mirato è controindicato nei seguenti casi:

  • la malattia non ha sintomi specifici di lesione;
  • accompagnato da cirrosi epatica scompensata con sanguinamento da vene varicose esofagee;
  • la transaminasi aspartica è meno di tre norme;
  • cirrosi inattiva istologicamente determinata, un numero ridotto di cellule (citopenia), tipo portale di epatite.

I glucocorticosteroidi (metilprednisolone, prednisone) sono usati come terapia patogenetica. Questi farmaci hanno un effetto immunosoppressivo (di supporto) sulle cellule T. Un'aumentata attività riduce le risposte autoimmuni contro gli epatociti. Il trattamento con corticosteroidi è accompagnato da un effetto negativo sulle ghiandole endocrine, lo sviluppo del diabete;

  • Sindrome di Cushingoide;
  • ipertensione;
  • osteoporosi delle ossa;
  • menopausa nelle donne.

Viene prescritto un tipo di farmaco (monoterapia) o una combinazione con citostatici (Delagil, Azatioprina). Controindicazioni per l'uso di azatioprina sono intolleranza individuale, sospetto di neoplasia maligna, citopenia, gravidanza.

Il trattamento viene effettuato per un lungo periodo, prima di applicare grandi dosi, quindi passare alla manutenzione. La cancellazione è raccomandata dopo 5 anni, previa conferma di una remissione stabile, compresi i risultati di una biopsia.

È importante tenere conto che i cambiamenti positivi nell'esame istologico compaiono 3-6 mesi dopo il recupero clinico e biochimico. Dovresti continuare a prendere i farmaci per tutto questo tempo.

Con un decorso costante della malattia, le frequenti esacerbazioni nel regime di trattamento includono:

  • Ciclosporina A,
  • Micofenolato Mofetile,
  • infliximab,
  • Rituximab.

Nell'individuare una connessione con la colangite, Ursosan è nominato con prednisone. A volte gli esperti ritengono che sia possibile utilizzare preparati a base di interferone per il trattamento dell'epatite autoimmune, sulla base dell'effetto antivirale:

Gli effetti collaterali includono depressione, citopenia, tiroidite (nel 20% dei pazienti), la diffusione di infezioni ad organi e sistemi. In assenza di efficacia della terapia per un periodo di quattro anni e presenza di frequenti recidive, il solo trapianto di fegato è l'unico metodo terapeutico.

Quali fattori determinano la prognosi della malattia?

La prognosi dell'epatite autoimmune è determinata principalmente dall'attività del processo infiammatorio. Per fare ciò, utilizzare i tradizionali esami del sangue biochimici: l'attività dell'aspartato aminotransferasi è 10 volte più alta del normale, c'è un eccesso significativo di gamma globulina.

È stato stabilito che se il livello di transaminasi aspartico è 5 volte normale e nello stesso tempo le immunoglobuline di tipo E sono 2 volte superiori, allora il 10% dei pazienti può sperare in un tasso di sopravvivenza decennale.

Con criteri più bassi per l'attività infiammatoria, gli indicatori sono più favorevoli:

  • L'80% dei pazienti può vivere per 15 anni, durante questo periodo metà del fegato produce cirrosi;
  • con il coinvolgimento delle vene centrali e dei lobi del fegato nell'infiammazione, il 45% dei pazienti muore entro cinque anni, la cirrosi si forma nell'82% di essi.

La formazione di cirrosi nell'epatite autoimmune è considerata un fattore prognostico sfavorevole. Il 20% di questi pazienti muore entro due anni dall'emorragia, il 55% può vivere 5 anni.

Casi rari non complicati da ascite e encefalopatia danno buoni risultati sulla terapia con corticosteroidi nel 20% dei pazienti. Nonostante numerosi studi, la malattia è considerata incurabile, anche se ci sono casi di auto-guarigione. Una ricerca attiva di metodi per ritardare il danno epatico.

Epatite autoimmune

Cos'è l'epatite autoimmune?

L'epatite autoimmune (AIG) è un danno epatico progressivo di natura necrotica infiammatoria, che rivela la presenza di anticorpi diretti al fegato nel siero e un aumento del contenuto di immunoglobuline. Cioè, quando l'epatite autoimmune è la distruzione del fegato da parte del proprio sistema immunitario. L'eziologia della malattia non è completamente compresa.

Le conseguenze dirette di questa malattia rapidamente progressiva sono l'insufficienza renale e la cirrosi epatica, che, alla fine, possono essere fatali.

Secondo le statistiche, l'epatite autoimmune è diagnosticata nel 10-20% dei casi del numero totale di tutte le epatiti croniche ed è considerata una malattia rara. Le donne ne soffrono 8 volte più spesso degli uomini, mentre il picco di incidenza ricade su due periodi di età: 20-30 anni e dopo 55 anni.

Cause di epatite autoimmune

Le cause dell'epatite autoimmune non sono ben comprese. Un punto fondamentale è la presenza di una deficienza di immunoregolazione - la perdita di tolleranza ai propri antigeni. Si presume che una predisposizione ereditaria svolga un certo ruolo. Forse una tale reazione del corpo è una risposta all'introduzione di qualsiasi agente infettivo dall'ambiente esterno, l'attività di cui svolge il ruolo di un "grilletto" nello sviluppo del processo autoimmune.

Tali fattori possono essere i virus di morbillo, herpes (Epstein - Barr), epatite A, B, C e alcuni farmaci (interferone, ecc.).

Altre sindromi autoimmuni sono anche rilevate in più del 35% dei pazienti con questa malattia.

Malattie associate a AIG:

Anemia emolitica e perniciosa;

Lichen planus;

Neuropatia periferica nervosa;

Colangite sclerosante primitiva;

Di questi, l'artrite reumatoide, la colite ulcerosa, la sinovite, la malattia di Graves sono i più frequenti in combinazione con AIG.

Tipi di epatite autoimmune

A seconda degli anticorpi rilevati nel sangue, si distinguono 3 tipi di epatite autoimmune, ognuna delle quali ha le sue caratteristiche, una risposta specifica alla terapia con farmaci e prognosi immunosoppressivi.

Tipo 1 (anti-SMA, anti-ANA positivo)

Può apparire a qualsiasi età, ma più spesso viene diagnosticato nel periodo di 10-20 anni e oltre i 50 anni. Se non vi è alcun trattamento, la cirrosi si verifica nel 43% dei pazienti entro tre anni. Nella maggior parte dei pazienti, la terapia immunosoppressiva dà buoni risultati, la remissione stabile dopo la sospensione dei farmaci è stata osservata nel 20% dei pazienti. Questo tipo di AIG è più comune negli Stati Uniti e nell'Europa occidentale.

Tipo 2 (positivo anti-LKM-l)

È osservato molto meno frequentemente, rappresenta il 10-15% del numero totale di casi di AIG. I bambini sono principalmente malati (da 2 a 14 anni). Questa forma della malattia è caratterizzata da una più forte attività biochimica, la cirrosi entro tre anni si forma 2 volte più spesso che con il tipo di epatite 1.

Il tipo 2 è più resistente all'immunoterapia farmacologica, l'interruzione del trattamento di solito porta a una ricaduta. Più spesso che con il tipo 1, c'è una combinazione con altre malattie immunitarie (vitiligine, tiroidite, diabete insulino-dipendente, colite ulcerosa). Negli Stati Uniti, il tipo 2 viene diagnosticato nel 4% dei pazienti adulti con AIG, mentre il tipo 1 viene diagnosticato nell'80%. Va inoltre osservato che il 50-85% dei pazienti con malattia di tipo 2 e solo l'11% con tipo 1 soffre di epatite C virale.

Tipo 3 (anti-SLA positivo)

Con questo tipo di AIG, si formano anticorpi contro l'antigene epatico (SLA). Abbastanza spesso, questo tipo di fattore reumatoide viene rilevato. Va notato che l'11% dei pazienti con epatite di tipo 1 ha anche anti-SLA, pertanto, non è chiaro se questo tipo di AIG sia di tipo 1 o debba essere assegnato ad un tipo separato.

Oltre ai tipi tradizionali, a volte ci sono forme che, in parallelo con la clinica classica, possono presentare segni di epatite virale cronica, cirrosi biliare primitiva o colangite sclerosante primaria. Queste forme sono chiamate sindromi cross-autoimmuni.

Sintomi di epatite autoimmune

In circa 1/3 dei casi, la malattia inizia improvvisamente e le sue manifestazioni cliniche sono indistinguibili dai sintomi dell'epatite acuta. Pertanto, a volte viene fatta erroneamente una diagnosi di epatite virale o tossica. C'è una debolezza pronunciata, nessun appetito, l'urina diventa di colore scuro, c'è un intenso ittero.

Con lo sviluppo graduale della malattia, l'ittero può essere insignificante, periodicamente vi è una gravità e dolore sul lato destro sotto le costole, i disturbi vegetativi svolgono un ruolo predominante.

Al picco dei sintomi, nausea, prurito, linfoadenopatia (linfoadenopatia) sono associati ai suddetti sintomi. Dolore e ittero instabile, aggravato durante esacerbazioni. Anche durante le esacerbazioni, possono comparire segni di ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale). Un aumento del fegato e della milza. Sullo sfondo dell'epatite autoimmune, il 30% delle donne sviluppa amenorrea, irsutismo (aumento della massa corporea), e maschi e uomini - ginecomastia.

Le tipiche reazioni cutanee sono capillari, eritemi, teleangiectasie (vene varicose) sul viso, sul collo, sulle mani e sull'acne, poiché in quasi tutte le deviazioni del sistema endocrino vengono rilevate pazienti. Eruzione emorragica lascia dietro la pigmentazione.

Le manifestazioni sistemiche dell'epatite autoimmune includono la poliartrite delle grandi articolazioni. Questa malattia è caratterizzata da una combinazione di danno epatico e disordini immunitari. Esistono malattie come colite ulcerosa, miocardite, tiroidite, diabete, glomerulonefrite.

Tuttavia, nel 25% dei pazienti la malattia è asintomatica nelle fasi iniziali e si trova solo nella fase della cirrosi epatica. Se sono presenti segni di qualsiasi processo infettivo acuto (virus dell'herpes di tipo 4, epatite virale, citomegalovirus), viene messa in dubbio la diagnosi di epatite autoimmune.

diagnostica

I criteri diagnostici per la malattia sono marcatori sierologici, biochimici e istologici. Tali metodi di ricerca come gli ultrasuoni, la risonanza magnetica del fegato, non svolgono un ruolo significativo in termini di diagnosi.

La diagnosi di epatite autoimmune può essere fatta alle seguenti condizioni:

Una storia senza prove di trasfusioni di sangue, assunzione di farmaci epatotossici, uso recente di alcol;

Il livello di immunoglobuline nel sangue supera la norma di 1,5 volte o più;

Nel siero non sono stati rilevati marker di infezioni virali attive (virus dell'epatite A, B, C, Epstein-Barr, citomegalovirus);

I titoli anticorpali (SMA, ANA e LKM-1) superano 1:80 per gli adulti e 1:20 per i bambini.

Infine, la diagnosi è confermata sulla base dei risultati di una biopsia epatica. All'esame istologico, deve essere identificata una necrosi tissutale graduale o simile a un ponte, infiltrazione linfoide (accumulo di linfociti).

L'epatite autoimmune deve essere differenziata dall'epatite virale cronica, dalla malattia di Wilson, dall'epatite alcolica e da droga, dal fegato grasso non alcolico, dalla colangite e dalla cirrosi biliare primaria. Inoltre, la presenza di tali patologie come danni ai dotti biliari, granulomi (noduli formati sullo sfondo del processo infiammatorio) è inaccettabile - molto probabilmente, questo indica qualche altra patologia.

L'AIG differisce da altre forme di epatite cronica in quanto in questo caso non è necessario attendere che la diagnosi diventi una forma cronica (cioè circa 6 mesi). È possibile diagnosticare AIG in qualsiasi momento del suo decorso clinico.

Trattamento dell'epatite autoimmune

La base della terapia è l'uso di glucocorticosteroidi - farmaci-immunosoppressori (soppressione dell'immunità). Ciò consente di ridurre l'attività delle reazioni autoimmuni che distruggono le cellule del fegato.

Attualmente, ci sono due regimi di trattamento: combinazione (prednisone + azatioprina) e monoterapia (alte dosi di prednisone). La loro efficacia è circa la stessa, entrambi gli schemi consentono di ottenere la remissione e aumentare il tasso di sopravvivenza. Tuttavia, la terapia di combinazione è caratterizzata da una minore incidenza di effetti collaterali, che è del 10%, mentre con il solo trattamento con prednisone, questa percentuale raggiunge il 45%. Pertanto, con una buona tollerabilità dell'azatioprina, è preferibile la prima opzione. Soprattutto la terapia di combinazione è indicata per donne anziane e pazienti affetti da diabete, osteoporosi, obesità e aumento dell'irritabilità nervosa.

La monoterapia è prescritta a donne in stato di gravidanza, pazienti con varie neoplasie, che soffrono di forme gravi di citopenia (carenza di alcuni tipi di cellule del sangue). Con un ciclo di trattamento non superiore a 18 mesi, non si osservano effetti collaterali pronunciati. Durante il trattamento, la dose di prednisone viene gradualmente ridotta. La durata del trattamento dell'epatite autoimmune è compresa tra 6 mesi e 2 anni, in alcuni casi la terapia viene eseguita per tutta la vita.

Indicazioni per la terapia steroidea

Il trattamento con steroidi è obbligatorio in caso di disabilità, così come l'identificazione di ponti o necrosi a gradini nell'analisi istologica. In tutti gli altri casi, la decisione viene presa su base individuale. L'efficacia del trattamento con preparati a base di corticosteroidi è stata confermata solo in pazienti con un processo attivamente progressivo. Con sintomi clinici lievi, il rapporto tra benefici e rischi è sconosciuto.

In caso di fallimento della terapia immunosoppressiva per quattro anni, con frequenti recidive e gravi effetti collaterali, il trapianto di fegato è l'unica soluzione.

Prognosi e prevenzione

Se non vi è alcun trattamento, l'epatite autoimmune progredisce, le remissioni spontanee sono impossibili. Una conseguenza inevitabile è l'insufficienza epatica e la cirrosi. La sopravvivenza a cinque anni in questo caso è del 50%.

Con la terapia opportunamente scelta correttamente, è possibile ottenere una remissione stabile nella maggior parte dei pazienti, il tasso di sopravvivenza a 20 anni in questo caso è dell'80%.

Una combinazione di infiammazione acuta del fegato con cirrosi ha una prognosi infausta: il 60% dei pazienti muore entro cinque anni, il 20% entro due anni.

Nei pazienti con necrosi progressiva, l'incidenza della cirrosi entro cinque anni è del 17%. Se non ci sono tali complicanze come l'ascite e l'encefalopatia epatica, che riducono l'efficacia della terapia steroidea, il processo infiammatorio nel 15-20% dei pazienti si auto-impoverisce, indipendentemente dall'attività della malattia.

I risultati del trapianto di fegato sono paragonabili alla remissione raggiunta dai farmaci: il 90% dei pazienti ha una prognosi favorevole a 5 anni.

Con questa malattia è possibile solo una prevenzione secondaria, che consiste in visite regolari a un gastroenterologo e un monitoraggio costante del livello di anticorpi, immunoglobuline ed enzimi epatici. Si consiglia ai pazienti con questa malattia di osservare un regime e una dieta parsimoniosi, limitare lo stress fisico ed emotivo, rifiutare la vaccinazione profilattica e limitare l'assunzione di vari farmaci.

Autore dell'articolo: Maxim Kletkin, epatologo, gastroenterologo

Che cos'è l'epatite autoimmune: sintomi, diagnosi, trattamento, prognosi

L'epatite autoimmune si riferisce al danno epatico cronico di natura progressiva, che presenta sintomi di un processo infiammatorio preprortale o più esteso ed è caratterizzato dalla presenza di specifici anticorpi autoimmuni. Si trova in ogni quinto adulto affetto da epatite cronica e nel 3% dei bambini.

Secondo le statistiche, le rappresentanti femminili soffrono di questo tipo di epatite molto più spesso degli uomini. Di norma, la lesione si sviluppa durante l'infanzia e il periodo da 30 a 50 anni. L'epatite autoimmune è considerata una malattia in rapida evoluzione che si trasforma in cirrosi o insufficienza epatica, che può essere fatale.

Cause della malattia

In poche parole, l'epatite autoimmune cronica è una patologia in cui il sistema immunitario distrugge il suo stesso fegato. Le cellule della ghiandola si atrofizzano e vengono sostituite da elementi del tessuto connettivo che non sono in grado di svolgere le funzioni necessarie.

La classificazione internazionale della 10a revisione della malattia classifica la patologia autoimmune cronica nella sezione K75.4 (codice ICD-10).

Le cause della malattia non sono ancora completamente comprese. Gli scienziati ritengono che ci sia un numero di virus che può innescare un meccanismo patologico simile. Questi includono:

  • virus dell'herpes umano;
  • Virus Epstein-Barr;
  • virus che sono agenti causali dell'epatite A, B e C.

Si ritiene che la predisposizione ereditaria sia inclusa anche nella lista delle possibili cause dello sviluppo della malattia, che si manifesta con una mancanza di immunoregolazione (perdita di sensibilità ai propri antigeni).

Un terzo dei pazienti presenta una combinazione di epatite autoimmune cronica con altre sindromi autoimmuni:

  • tiroidite (patologia della tiroide);
  • Malattia delle tombe (produzione eccessiva di ormoni tiroidei);
  • anemia emolitica (distruzione dei propri globuli rossi da parte del sistema immunitario);
  • gengivite (infiammazione delle gengive);
  • 1 tipo di diabete mellito (sintesi insufficiente di insulina da parte del pancreas, accompagnata da alti livelli di zucchero nel sangue);
  • glomerulonefrite (infiammazione dei glomeruli dei reni);
  • irite (infiammazione dell'iride dell'occhio);
  • Sindrome di Cushing (sintesi eccessiva di ormoni surrenali);
  • Sindrome di Sjogren (infiammazione combinata delle ghiandole di secrezione esterna);
  • neuropatia dei nervi periferici (danno non infiammatorio).

forma

L'epatite autoimmune in bambini e adulti è divisa in 3 tipi principali. La classificazione si basa sul tipo di anticorpi rilevati nel flusso sanguigno del paziente. Le forme differiscono l'una dall'altra dalle caratteristiche del corso, dalla loro risposta al trattamento. Anche la prognosi patologica è diversa.

Tipo I

Caratterizzato dai seguenti indicatori:

  • anticorpi antinucleari (+) nel 75% dei pazienti;
  • anticorpi anti-muscolo liscio (+) nel 60% dei pazienti;
  • anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili.

L'epatite si sviluppa anche prima della maggiore età o già durante la menopausa. Questo tipo di epatite autoimmune risponde bene al trattamento. Se la terapia non viene eseguita, si verificano complicazioni durante i primi 2-4 anni.

Tipo II

  • la presenza di anticorpi diretti contro gli enzimi delle cellule epatiche e dell'epitelio dei tubuli dei reni in ciascun paziente;
  • si sviluppa in età scolare.

Questo tipo è più resistente al trattamento, compaiono le recidive. Lo sviluppo della cirrosi si verifica più volte più spesso che con altre forme.

Tipo III

Accompagnato dalla presenza nel flusso sanguigno di anticorpi malati contro l'antigene epatico e epato-pancreatico. Determinato anche dalla presenza di:

  • fattore reumatoide;
  • anticorpi antimitocondriali;
  • anticorpi contro gli antigeni del citolemma degli epatociti.

Meccanismo di sviluppo

Secondo i dati disponibili, il punto principale nella patogenesi dell'epatite cronica autoimmune è un difetto nel sistema immunitario a livello cellulare, che causa danni alle cellule epatiche.

Gli epatociti sono in grado di degradarsi sotto l'influenza dei linfociti (uno dei tipi di cellule leucocitarie), che hanno una maggiore sensibilità alle membrane delle cellule della ghiandola. In parallelo a questo, c'è una predominanza di stimolazione del funzionamento dei linfociti T con un effetto citotossico.

Il ruolo di un certo numero di antigeni determinati nel sangue non è ancora noto nel meccanismo di sviluppo. Nell'epatite autoimmune, i sintomi extraepatici sono dovuti al fatto che i complessi immunitari circolanti nel sangue circolano nelle pareti vascolari, il che porta allo sviluppo di reazioni infiammatorie e danni ai tessuti.

I sintomi della malattia

Circa il 20% dei pazienti non presenta sintomi di epatite e cerca aiuto solo al momento dello sviluppo delle complicanze. Tuttavia, ci sono casi di acuta esordio acuto della malattia, in cui una significativa quantità di cellule epatiche e cerebrali sono danneggiate (sullo sfondo dell'effetto tossico di quelle sostanze che sono normalmente inattivate dal fegato).

Manifestazioni cliniche e reclami di pazienti con carattere di epatite autoimmune:

  • un forte calo delle prestazioni;
  • il giallo della pelle, delle mucose, delle secrezioni delle ghiandole esterne (es. salivare);
  • ipertermia;
  • milza ingrossata, a volte fegato;
  • sindrome del dolore addominale;
  • linfonodi ingrossati.

C'è dolore nella zona delle articolazioni colpite, accumulo anormale di liquido nelle cavità articolari e gonfiore. C'è un cambiamento nello stato funzionale delle articolazioni.

Kushingoid

È una sindrome di ipercorticismo, manifestata da sintomi simili a segni di eccessiva produzione di ormoni surrenali. I pazienti lamentano un eccessivo aumento di peso, la comparsa di un rosso brillante sul viso, il diradamento degli arti.

Questo è l'aspetto di un paziente con ipercorticismo.

Sulla parete addominale anteriore e sulle natiche si formano delle smagliature (smagliature che ricordano bande di colore blu-viola). Un altro segno - in luoghi di maggiore pressione, la pelle ha un colore più scuro. Le manifestazioni frequenti sono acne, eruzioni cutanee di varia origine.

Stadio di cirrosi

Questo periodo è caratterizzato da un esteso danno epatico, in cui si verifica l'atrofia degli epatociti e la loro sostituzione con tessuto fibroso cicatriziale. Il medico può determinare la presenza di segni di ipertensione portale, manifestata da un aumento della pressione nel sistema delle vene portale.

Sintomi di questa condizione:

  • un aumento delle dimensioni della milza;
  • vene varicose dello stomaco, retto;
  • ascite;
  • difetti erosivi possono apparire sulla mucosa dello stomaco e del tratto intestinale;
  • indigestione (perdita di appetito, nausea e vomito, flatulenza, dolore).

Esistono due tipi di epatite autoimmune. Nella forma acuta, la patologia si sviluppa rapidamente e durante la prima metà dell'anno, i pazienti mostrano già segni di manifestazione di epatite.

Se la malattia inizia con manifestazioni extraepatiche e alta temperatura corporea, ciò può portare a diagnosi errate. A questo punto, il compito di uno specialista qualificato è quello di differenziare la diagnosi di epatite autoimmune con lupus eritematoso sistemico, reumatismi, artrite reumatoide, vasculite sistemica, sepsi.

Funzioni diagnostiche

La diagnosi di epatite autoimmune ha una caratteristica specifica: il medico non deve aspettare sei mesi per fare una diagnosi, come con qualsiasi altro danno cronico al fegato.

Prima di procedere con l'esame principale, lo specialista raccoglie dati sulla storia della vita e delle malattie. Chiarisce la presenza di reclami dal paziente, quando c'era una pesantezza nell'ipocondrio destro, la presenza di ittero, ipertermia.

Il paziente riferisce la presenza di processi infiammatori cronici, patologie ereditarie e cattive abitudini. La presenza di un farmaco a lungo termine, il contatto con altre sostanze epatotossiche è chiarito.

La presenza della malattia è confermata dai seguenti dati di ricerca:

  • la mancanza di trasfusioni di sangue, abuso di alcool e droghe tossiche in passato;
  • mancanza di marcatori di infezione attiva (stiamo parlando di virus A, B e C);
  • aumento dei livelli di immunoglobulina G;
  • elevato numero di transaminasi (ALT, AST) nella biochimica del sangue;
  • gli indicatori di marcatori di epatite autoimmune superano il livello normale un numero significativo di volte.

Biopsia epatica

Nell'analisi del sangue, chiariscono la presenza di anemia, un numero maggiore di leucociti e gli indicatori di coagulazione. In biochimica - il livello di elettroliti, transaminasi, urea. È anche necessario condurre un'analisi delle feci su uova helminth, un coprogram.

Dai metodi diagnostici strumentali utilizzati per la biopsia di puntura dell'organo interessato. L'esame istologico determina la presenza di zone di necrosi del parenchima epatico e l'infiltrazione linfoide.

L'uso della diagnosi ecografica, della TC e della RMN non fornisce dati accurati sulla presenza o assenza della malattia.

Gestione del paziente

Nell'epatite autoimmune, il trattamento inizia con la correzione della dieta. I principi di base della dietoterapia (conformità con la tabella numero 5) si basano sui seguenti punti:

  • almeno 5 pasti al giorno;
  • calorie giornaliere - fino a 3000 kcal;
  • cucinando per una coppia, la preferenza è data ai cibi stufati e bolliti;
  • la consistenza del cibo deve essere pura, liquida o solida;
  • ridurre la quantità di sale in entrata a 4 g al giorno e acqua - a 1,8 litri.

La dieta non dovrebbe contenere cibo con fibre grossolane. Prodotti consentiti: varietà a basso contenuto di grassi di pesce e carne, verdure, bollite o fresche, frutta, cereali, latticini.

Trattamento farmacologico

Come curare l'epatite autoimmune, dire ad un epatologo. È questo specialista che si occupa della gestione del paziente. La terapia consiste nell'utilizzare i glucocorticosteroidi (farmaci ormonali). La loro efficacia è associata con l'inibizione della produzione di anticorpi.

Il trattamento esclusivamente con questi farmaci viene effettuato in pazienti con processi tumorali o in quelli in cui vi è una forte diminuzione del numero di epatociti normalmente funzionanti. Rappresentanti - Desametasone, Prednisolone.

Un'altra classe di farmaci ampiamente utilizzati nel trattamento è immunosoppressori. Inoltre inibiscono la sintesi di anticorpi prodotti per combattere agenti alieni.

La nomina simultanea di entrambi i gruppi di farmaci è necessaria per improvvise fluttuazioni dei livelli di pressione arteriosa, in presenza di diabete, pazienti con sovrappeso, pazienti con patologie cutanee, nonché pazienti con osteoporosi. Rappresentanti di farmaci - Ciclosporina, Ecoral, Consupren.

La prognosi del risultato della terapia farmacologica dipende dalla scomparsa dei sintomi della patologia, dalla normalizzazione delle conte ematiche biochimiche, dai risultati della puntura della biopsia epatica.

Trattamento chirurgico

Nei casi più gravi, è indicato il trapianto di fegato. È necessario in assenza di un risultato del trattamento farmacologico e dipende anche dallo stadio della patologia. Il trapianto è considerato l'unico metodo efficace per combattere la malattia in ogni quinto paziente.

L'incidenza di epatiti ricorrenti nell'innesto varia dal 25 al 40% di tutti i casi clinici. Un bambino malato ha più probabilità di soffrire di un problema simile rispetto a un paziente adulto. Di norma, una parte del fegato di un parente stretto viene utilizzata per il trapianto.

La prognosi di sopravvivenza dipende da una serie di fattori:

  • la gravità del processo infiammatorio;
  • terapia in corso;
  • uso di innesto;
  • prevenzione secondaria.

È importante ricordare che l'auto-medicazione per l'epatite autoimmune cronica non è consentita. Solo uno specialista qualificato è in grado di fornire l'assistenza necessaria e scegliere una tattica razionale di gestione del paziente.