Abilità anti-cristallina dell'urina

Metastasi

irritazione lungo termine dei sali urinari membrane tratto può portare allo sviluppo di malattie infiammatorie della vulva, urolitiasi e insufficienza renale cronica.

Cosa porta allo sviluppo della nefropatia dismetabolica?

  • Fattori ereditari (disponibilità nei malati calcoli renali, calcoli biliari, gotta, osteocondrosi, le malattie del tratto biliare, tratto gastrointestinale famiglia, etc.).
  • Inquinamento ambientale
  • Mangiare prodotti con additivi chimici (coloranti, dolcificanti, conservanti)
  • La presenza di malattie concomitanti - gastrite, duodenite, malattie delle vie biliari, microflora intestinale, allergie, ecc.
  • Alimentazione artificiale precoce (principalmente miscele da latte)
  • Assunzione di vari farmaci (citostatici, diuretici, prodotti a base di acido acetilsalicilico (ad esempio, aspirina))
  • Fattori di stress

Quali disturbi si lamentano con l'aumento dell'escrezione di sali nelle urine?

  • Gonfiore delle palpebre, "ombre" sotto gli occhi
  • Ridurre la quantità di urina rilasciata, e al momento dell'escrezione di sale attiva, al contrario, aumento della minzione dolorosa frequente
  • Dolore da cucitura nella zona lombare
  • Prurito, dolore e arrossamento dei genitali esterni
  • L'urina è torbida, con sedimenti, una forma di deposito difficilmente lavabile sulle pareti della pentola.

Nefropatia da ossalati

Le prime manifestazioni della malattia possono svilupparsi a qualsiasi età, anche nel periodo neonatale.

Il più delle volte, si rivelano in 5-7 anni, sotto forma di rilevazione di cristalli di ossalato, basso contenuto di proteine, globuli bianchi e globuli rossi in analisi delle urine. Caratterizzato da un aumento del peso specifico delle urine.

Lo sviluppo generale di bambini con nefropatia da ossalato, di regola, non soffre; ma sono caratterizzati da allergie, obesità, distonia vegetativa-vascolare con tendenza ad abbassare la pressione sanguigna (ipotensione) e mal di testa.

La malattia è esacerbata durante la pubertà all'età di 10-14 anni, che, apparentemente, è collegata a cambiamenti ormonali.

La progressione della nefropatia da ossalato può portare alla formazione di urolitiasi, lo sviluppo di infiammazione dei reni con la stratificazione di un'infezione batterica.

Nefropatia ossalato-calcica

È più comune nei bambini. Il suo verificarsi può essere associato a una violazione del metabolismo sia del calcio che dell'ossalato (sali di ossalato).

Nefropatia da fosfato

Nefropatia da fosfato si trova in malattie associate a metabolismo del calcio e fosfato alterato. La causa principale della fosfaturia è l'infezione cronica del tratto urinario.

Spesso, la nefropatia da fosfato di calcio accompagna la nefropatia da calcio ossalato, ma è meno pronunciata.

Disturbi del metabolismo dell'acido urico (nefropatia uratica)

Il più delle volte le nefropatie sono causate da disturbi ereditari del metabolismo dell'acido urico o si presentano come complicanze di altre malattie (eritemi, mieloma, anemia emolitica cronica, ecc.), Dovute all'uso di determinati farmaci o disfunzione dei tubuli dei reni e delle proprietà fisico-chimiche dell'urina (durante l'infiammazione dei reni). per esempio).

I cristalli di urato si depositano nel tessuto renale - questo porta allo sviluppo di infiammazione e ridotta funzionalità renale.

I primi segni della malattia possono essere rilevati in tenera età, anche se nella maggior parte dei casi c'è un lungo corso latente del processo.

Nell'analisi generale degli urati delle urine, viene rilevata una piccola quantità di proteine ​​e globuli rossi. In presenza di un gran numero di urina urata diventa color mattone.

Per determinare il tipo di nefropatia dismetabolica, è necessario eseguire:

  • Analisi delle urine
  • Analisi biochimica dell'urina per il sale (giornaliera)
  • Determinare la capacità anti-cristallina delle urine (АКОСМ)
  • Effettuare un test per calciphylaxis e perossido nelle urine
  • Ultrasuoni dei reni.

Analisi delle urine

Analisi biochimica delle urine (escrezione giornaliera di sali con urina + AKOSM + test per perossido e caliciphylaxis)

L'urina viene raccolta come segue: la minzione del primo mattino non viene considerata. Tutte le porzioni successive di urina, compresa la porzione mattutina del giorno successivo, vengono versate in un barattolo, che viene conservato in un luogo fresco. Al mattino, misurare la quantità giornaliera totale di urina, mescolare bene, quindi versare 200 ml per l'analisi. Quando si porta l'analisi in laboratorio, non dimenticare di specificare il peso corporeo del soggetto.

Ultrasuoni dei reni e della vescica.

Non è richiesto alcun addestramento aggiuntivo prima di un'ecografia dei reni. Se lo studio sarà la valutazione della vescica, è auspicabile svolgere il suo riempimento, calda bollita acqua pre-potabile in un volume di 1,5-2 litri (consigliato per i bambini di età superiore ai 12 anni e gli adulti, i bambini sotto i 12 anni sono meglio alla vescica riempito fisiologicamente). Lo studio è condotto con una forte urgenza di urinare.

Il trattamento di qualsiasi nefropatia dismetabolica può essere ridotto a quattro principi di base:

  • normalizzazione dello stile di vita;
  • corretto regime di consumo;
  • dieta;
  • metodi specifici di terapia.

Ricevere una grande quantità di liquidi è un modo universale per trattare qualsiasi nefropatia dismetabolica, poiché aiuta a ridurre la concentrazione di sostanze solubili nelle urine.

La dieta può ridurre significativamente il carico di sale sui reni.

La terapia specifica deve essere mirata a prevenire la formazione di cristalli, l'escrezione dei sali e la normalizzazione dei processi metabolici.

La prognosi della nefropatia dismetabolica è generalmente favorevole.

In assenza di trattamento o quando è inefficace, l'esito più naturale della nefropatia dismetabolica è l'urolitiasi e l'infiammazione dei reni.

La complicazione più comune della nefropatia dismetabolica è lo sviluppo di un'infezione del sistema urinario, principalmente la pielonefrite.

Quindi, la nostra salute e la salute dei nostri bambini sono nelle nostre mani!

La prevenzione è molto più facile che trattare le terribili conseguenze del nostro analfabetismo e della nostra pigrizia.

La diagnostica di laboratorio e strumentale della nefropatia dismetabolica (analisi delle urine, analisi biochimica delle urine, ecografia dei reni e della vescica) e la clinica di salute vi aiuteranno ad assegnare il trattamento corretto (determinare la natura della dieta, il volume e il tipo di carico bevente, i farmaci).

Nefropatia dismetabolica

Nefropatia dismetabolica - un gruppo di malattie che sono caratterizzate da danno renale dovuto a disordini metabolici.

A seconda della causa dello sviluppo, si distinguono le nefropatie dismetaboliche primarie e secondarie.

Le malattie primarie sono ereditarie, caratterizzate da un decorso progressivo, uno sviluppo precoce di urolitiasi e insufficienza renale cronica.

Le nefropatie dismetaboliche secondarie possono essere associate a un aumento dell'assunzione di alcune sostanze nel corpo, a un metabolismo compromesso a causa di danni ad altri organi e sistemi (ad esempio, il tratto gastrointestinale), terapia farmacologica, ecc.

La stragrande maggioranza delle nefropatie dismetaboliche è associata ad alterato metabolismo del calcio (dal 70 al 90%), circa l'85-90% di esse con un eccesso di sali di acido ossalico, ossalati (sotto forma di ossalato di calcio), il resto con un eccesso di fosfati (calcio fosfato - 3-10 %) o sono miscelati - ossalato / fosfato-urato.

La nefropatia dismetabolica primaria è rara.

Manifestazioni di nefropatia dismetabolica

È più comune nei bambini. Il suo verificarsi può essere associato a una violazione del metabolismo sia del calcio che dell'ossalato (sali di ossalato).

Gli ossalati entrano nel corpo con il cibo o sono sintetizzati dal corpo stesso.

Ragioni per la formazione di ossalati:

  • Aumento dell'apporto di ossalato con il cibo
  • Malattie intestinali - Morbo di Crohn, colite ulcerosa, anastomosi intestinale
  • Aumento della produzione di ossalati da parte dell'organismo.

Questa è una malattia multifattoriale. Secondo vari autori, la quota di ereditarietà nello sviluppo della nefropatia da ossalato è fino al 70-75%. Oltre ai fattori genetici, esterni giocano un ruolo importante: nutrizione, stress, stress ambientale, ecc.

Le prime manifestazioni della malattia possono svilupparsi a qualsiasi età, anche nel periodo neonatale.

Il più delle volte, si rivelano in 5-7 anni, sotto forma di rilevazione di cristalli di ossalato, basso contenuto di proteine, globuli bianchi e globuli rossi in analisi delle urine. Caratterizzato da un aumento del peso specifico delle urine.

Lo sviluppo generale di bambini con nefropatia da ossalato, di regola, non soffre; ma sono caratterizzati da allergie, obesità, distonia vegetativa-vascolare con tendenza ad abbassare la pressione sanguigna (ipotensione) e mal di testa.

La malattia è esacerbata durante la pubertà all'età di 10-14 anni, che, apparentemente, è collegata a cambiamenti ormonali.

La progressione della nefropatia da ossalato può portare alla formazione di urolitiasi, lo sviluppo di infiammazione dei reni con la stratificazione di un'infezione batterica.

Nefropatia da fosfato si trova in malattie associate a metabolismo del calcio e fosfato alterato. La causa principale della fosfaturia è l'infezione cronica del tratto urinario.

Spesso, la nefropatia da fosfato di calcio accompagna la nefropatia da calcio ossalato, ma è meno pronunciata.

Disturbi del metabolismo dell'acido urico (nefropatia uratica)

Durante il giorno si formano nell'organismo 570-1000 mg di acido urico, un terzo della quale viene secreto nell'intestino e distrutto dai batteri.

I restanti due terzi vengono filtrati nei reni, la maggior parte viene risucchiata e solo il 6-12% della quantità filtrata viene escreta nelle urine.

Nefropatia da urato primario dovuta a disordini ereditari del metabolismo dell'acido urico.

Secondarie si verificano come complicazioni di altre malattie (eritemi, mieloma multiplo, anemia emolitica cronica, ecc.), Sono il risultato dell'uso di alcuni farmaci (diuretici tiazidici, citostatici, salicilati, ciclosporina A, ecc.) O disfunzione del tubulo renale e proprietà fisiche e chimiche delle urine (per l'infiammazione dei reni, per esempio).

I cristalli di urato si depositano nel tessuto renale - questo porta allo sviluppo di infiammazione e ridotta funzionalità renale.

I primi segni della malattia possono essere rilevati in tenera età, anche se nella maggior parte dei casi c'è un lungo corso latente del processo.

E nell'analisi generale degli urati delle urine, viene rilevata una piccola quantità di proteine ​​e di globuli rossi. In presenza di un gran numero di urina urata diventa color mattone.

Disturbi del metabolismo cistina

La cistina è un prodotto metabolico dell'aminoacido della metionina.Possono essere identificate due ragioni principali per un aumento della concentrazione di cistina nelle urine:

  • eccessivo accumulo di cistina nelle cellule renali
  • ridotta ricaptazione della cistina nei tubuli renali.

L'accumulo di cistina nelle cellule si verifica a causa di un difetto genetico nell'enzima cistina reduttasi. Questo disturbo metabolico è sistemico e si chiama cistinosi.

L'accumulo intracellulare ed extracellulare di cristalli di cistina viene rilevato non solo nei tubuli e nell'interstizio del rene, ma anche nel fegato, nella milza, nei linfonodi, nel midollo osseo, nei globuli periferici, nel tessuto nervoso e muscolare e in altri organi.

La violazione del riassorbimento della cistina nei tubuli dei reni è stata osservata a causa di un difetto geneticamente determinato del trasporto attraverso la parete cellulare degli amminoacidi - cistina, arginina, lisina e ornitina.

Con il progredire della malattia, i segni di urolitiasi sono determinati, e quando si aggiunge l'infezione, si verifica l'infiammazione dei reni.

diagnostica

La diagnosi di laboratorio e strumentale della nefropatia dismetabolica è basata su

  • rilevamento di cristalli di sale nell'analisi generale delle urine,
  • aumentare la concentrazione di alcuni sali nello studio biochimico delle urine,
  • lo studio dell'abilità cristallina delle urine (AKOSM),
  • conducendo test per la calcipilazione e i perossidi nelle urine,
  • Ultrasuoni dei reni.

Il rilevamento di cristalli di sale solo nei test generali delle urine non è una base per fare una diagnosi di nefropatia dismetabolica. Va tenuto presente che il rilascio di cristalli con l'urina nei bambini è spesso transitorio e non è associato a disturbi metabolici.

Per confermare la diagnosi di nefropatia dismetabolica nel rilevamento di cristalli di sale nell'analisi generale delle analisi biochimiche delle urine delle urine viene effettuata.

Il test per il calcifilassi consente di identificare le violazioni del metabolismo cellulare del calcio. Il test per il perossido nelle urine riflette l'attività di perossidazione delle membrane cellulari.

I cambiamenti rilevati dall'ecografia dei reni, di regola, non sono molto specifici. È possibile il rilevamento di micromix o inclusioni nel rene.

Trattamento della nefropatia dismetabolica

Il trattamento di qualsiasi nefropatia dismetabolica può essere ridotto a quattro principi di base:

  • normalizzazione dello stile di vita;
  • corretto regime di consumo;
  • dieta;
  • metodi specifici di terapia.

Ricevere una grande quantità di liquidi è un modo universale per trattare qualsiasi nefropatia dismetabolica, poiché aiuta a ridurre la concentrazione di sostanze solubili nelle urine.

Uno degli obiettivi del trattamento è aumentare il volume notturno della minzione, che si ottiene assumendo liquidi prima di coricarsi. La preferenza dovrebbe essere data all'acqua normale o minerale.

La dieta può ridurre significativamente il carico di sale sui reni.

La terapia specifica deve essere mirata a prevenire la formazione di cristalli, l'escrezione dei sali e la normalizzazione dei processi metabolici.

Trattamento della nefropatia da ossalato

Suggerimenti per la nutrizione

  • Quando si trattano pazienti con nefropatia da ossalato, viene prescritta una dieta a base di cavolo-patate, che riduce l'assunzione di ossalati dal cibo e il carico sui reni.
  • È necessario escludere gelatina, brodo di carne forte, acetosa, spinaci, mirtilli rossi, barbabietole, carote, cacao, cioccolato.
  • Si consiglia di inserire nella dieta albicocche secche, prugne, pere.
  • Da acque minerali come Slavyanovskaya e Smirnovskaya sono usati, 3-5 ml / kg / giorno. in 3 dosi 1 mese, 2-3 volte l'anno.

La terapia farmacologica comprende farmaci membranotropici e antiossidanti. Il trattamento dovrebbe essere lungo.

  • La piridossina (vitamina B6) è prescritta alla dose di 1-3 mg / kg / die. entro 1 mese trimestrale.
  • La vitamina B6 ha un effetto stabilizzante della membrana dovuto alla partecipazione al metabolismo dei grassi come antiossidante e al metabolismo degli amminoacidi. È anche consigliabile la nomina del farmaco Magne B6 al tasso di 5-10 mg / kg / giorno. corso per 2 mesi 3 volte all'anno.
  • La vitamina A, che normalizza l'interazione di proteine ​​e lipidi della membrana cellulare, ha un effetto stabilizzante della membrana. La dose giornaliera di vitamina A 1000 UI per anno di vita del bambino, il corso - 1 mese trimestrale.
  • Il tocoferolo acetato (vitamina E) è un potente antiossidante che entra nel corpo dall'esterno ed è prodotto dal corpo stesso. Va ricordato che l'eccessiva introduzione di vitamina E con il cibo può inibire la sua produzione interna attraverso il meccanismo del feedback negativo. La vitamina E rafforza i legami proteina-lipidi delle membrane cellulari. È prescritto con vitamina A in una dose di 1-1,5 mg / kg di peso corporeo al giorno.

Come stabilizzatori di membrana, vengono utilizzati dimephosphone e xyphon.

Dimephosphone viene utilizzato in una dose di 1 ml di una soluzione al 15% per ogni 5 kg di peso, 3 dosi al giorno. Il corso è di 1 mese, 3 volte l'anno.

Ksidifon previene la deposizione di sali di calcio insolubili. È prescritto in una dose di 10 mg / kg / die. Soluzione al 2% in 3 dosi. Corso - 1 mese, 2 volte l'anno.

Il Ciston ha un'alta efficienza, specialmente nella cristalluria. Cystone è prescritto in una dose di 1-2 compresse 2-3 volte al giorno in un corso di 3-6 mesi.

Inoltre, l'ossido di magnesio è prescritto, specialmente con un alto contenuto di ossalato, ad una dose di 0,15-0,2 g / die.

Trattamento della nefropatia da urato

  • Nel trattamento della nefropatia da urati, la dieta prevede l'esclusione di alimenti ricchi di basi di purine (fegato, rene, brodo di carne, piselli, fagioli, noci, cacao, ecc.).
  • Il vantaggio dovrebbe essere dato ai prodotti di origine lattiero-casearia.
  • Una condizione importante per la terapia di successo è l'assunzione di liquidi adeguata - da 1 a 2 litri al giorno. La preferenza va data alle acque debolmente alcaline e scarsamente mineralizzate, ai decotti di erbe (coda di cavallo, aneto, foglie di betulla, foglie di mirtillo rosso, trifoglio, poligono, ecc.), Brodo di avena.

Per mantenere l'acidità ottimale delle urine, è possibile utilizzare miscele di citrato (uralite-U, blamareni, magurito, solimok, ecc.).

Nella nefropatia urinaria è importante ridurre la concentrazione di acido urico. Per fare questo, utilizzare strumenti che riducano la sintesi dell'acido urico - allopurinolo, nicotinamide.

L'uso di allopurinolo in pediatria è limitato a causa di possibili complicanze della pelle, del fegato e del sangue.

Sotto lo stretto controllo dell'allopurinolo prescritto in una dose di 0,2-0,3 g / die. in 2-3 dosi entro 2-3 settimane, quindi la dose è ridotta. La durata del corso generale è fino a 6 mesi.

La nicotinammide è un farmaco più debole dell'allopurinolo, ma è meglio tollerata; nominato in una dose di 0,005-0,025 g 2-3 volte al giorno per 1-2 mesi con cicli ripetuti.

L'acido urico è anche derivato da acido orotico, cistone, etamide, cistite, fitolisi, ecc.

Trattamento della nefropatia da fosfato

Il trattamento nella nefropatia da fosfato deve essere indirizzato all'acidificazione delle urine (acqua minerale - narzan, arsni, dzau-suar, ecc., Farmaci - cstenalico, acido ascorbico, metionina).

Viene prescritta una dieta limitata ai cibi ricchi di fosforo (formaggio, fegato, caviale, pollo, fagioli, cioccolato, ecc.).

Cistinosi

Il trattamento della cistinosi e della cistinuria comprende dieta, regime ad alto liquido e terapia farmacologica finalizzata all'aliquinamento delle urine e aumento della solubilità della cistina.

L'obiettivo della terapia dietetica è prevenire l'assunzione eccessiva del precursore della cistina, della metionina e di altri acidi contenenti zolfo nel corpo del bambino.

A tal fine, gli alimenti che sono ricchi di aminoacidi contenenti metionina e zolfo - ricotta, pesce, uova, carne, ecc., Sono anche esclusi (o severamente limitati) dalla dieta del bambino.

Poiché la metionina è necessaria per la crescita del corpo del bambino, l'uso a lungo termine di una dieta rigorosa è impossibile, quindi, dopo 4 settimane dall'inizio della terapia dietetica, la dieta del bambino si espande e si avvicina al solito, ma è caratterizzata da una rigorosa esclusione di pesce, ricotta e uova.

La quantità di liquido deve essere di almeno 2 l / giorno: è particolarmente importante prendere il liquido prima di andare a letto.

Per l'alcalinizzazione delle urine si usa miscela di citrato, soluzioni di bicarbonato di sodio, blamaren, acqua minerale alcalina.

Per aumentare la solubilità della cistina e prevenire la cristallizzazione, viene prescritta la penicillamina. Ha una certa tossicità, pertanto all'inizio della terapia vengono prescritte basse dosi di farmaco - 10 mg / kg / die. in 4-5 dosi, poi la dose aumenta durante la settimana a 30 mg / kg / die, e per la cistinosi, a 50 mg / kg / die.

Il trattamento con penicillamina deve essere effettuato sotto il controllo della cistina nei leucociti e / o nel test della cianidnitprusside (test per la cistina nelle urine, dove la concentrazione di cistina deve essere fino a 150-200 mg / l). Quando questi indicatori vengono raggiunti, la dose di penicillamina si riduce a 10-12 mg / kg / die.

Il trattamento con penicillamina viene effettuato per lungo tempo, per anni. Poiché la penicillamina inattiva la piridossina, la vitamina B6 (piridossina) viene prescritta in parallelo alla dose di 1-3 mg / kg / die. entro 2-3 mesi con corsi ripetuti.

Per stabilizzare le membrane dei tubuli renali, la vitamina A (6.600 IU / die) e la vitamina E (tocoferolo, 1 goccia per 1 anno di vita di una soluzione al 5% al ​​giorno) sono prescritte per 4-5 settimane con cicli ripetuti.

Vi sono prove di un effetto positivo dell'uso di un analogo meno tossico di questo, cuprenil, invece di penicillamina, in una dose ridotta in combinazione con PSI e altri stabilizzatori di membrana.

La terapia antibatterica è indicata per l'aggiunta di un'infezione.

Quando la cistinosi ha utilizzato con successo il trapianto di rene, che viene eseguita prima dello sviluppo di insufficienza renale cronica allo stadio terminale. Il trapianto del rene può aumentare significativamente la vita dei pazienti - fino a 15-19 anni, ma si osserva anche la deposizione di cristalli di cistina nell'innesto, che alla fine porta alla sconfitta del rene trapiantato.

prospettiva

La prognosi della nefropatia dismetabolica è generalmente favorevole.

Nella maggior parte dei casi, con il regime appropriato, la dieta e la terapia farmacologica, è possibile ottenere una normalizzazione stabile degli indicatori corrispondenti nelle urine.

In assenza di trattamento o quando è inefficace, l'esito più naturale della nefropatia dismetabolica è l'urolitiasi e l'infiammazione dei reni.

La complicazione più comune della nefropatia dismetabolica è lo sviluppo di un'infezione del sistema urinario, principalmente la pielonefrite.

Diagnosi dei sintomi

Scopri le tue possibili malattie e quale dottore dovresti visitare.

2 ° semestre sproporzionato / rene / analisi giornaliera delle urine

Analisi giornaliera delle urine

Alle 6 del mattino, il bambino urina, questa porzione non viene presa in considerazione. Poi, per tutto il giorno, l'urina viene raccolta in un contenitore, fino a quando non va a letto; il bambino dorme di notte, e al mattino l'urina viene raccolta in un altro contenitore, che è ben sigillato. Etichetta delle banche: indicare la diagnosi, il peso, l'età del bambino, il nome, il volume dell'urina giornaliera.

Dal primo barattolo per lo studio prendi 100 ml. la seconda banca prende in considerazione l'intero volume. Da questa porzione (notturna) determina il contenuto di ammoniaca, tutti gli altri indicatori sono determinati dalla prima porzione.

TK (acidità titolabile) = 20 - 40 mmol / l, giorni.

NH4 = 30 - 60 mmol / l

ETK + NH4 = fino a 80 mmol / l

perdita di proteine ​​- fino a 0,25 g / l

ossalati, bambini piccoli - 3,96 μmol / giorno.

3-5 anni - 8,88 micromoli / giorno.

6-7 anni - 115 mmol / giorno.

8-14 anni - 138,0 micromoli / giorno.

adulti, 158,6-356,9 μmol / giorno.

fosfati - 12-32 mmol / l - 3.4-8.5

sali di acido urico (urati) - 3,6-7,8 mmol / l

(calcifilassi - la capacità dell'urina di conservare i sali in uno stato di dissoluzione)

Capacità di formare cristalli di Ca e P: 1 o più

Abilità di formazione di cristalli di Ca e P: fino a 1

(se l'abilità anti-cristallina di Ca e P> 1, significa che l'urina non è in grado di mantenere i sali in uno stato di dissoluzione, aumenta la capacità di formazione di calcoli)

TC (acidità titolabile) - è una misura di libero e associato con acidi organici H + escreto nelle urine. Nelle prime fasi della pielonefrite cronica, vi è un aumento dell'escrezione urinaria di ammonio e TC. In uno stadio successivo di pielonefrite cronica, si osserva una diminuzione di ammonio e acidogenesi. I cambiamenti simili sono caratteristici di nefrite interstiziale. La riduzione dell'escrezione di TK e dell'ammoniogenesi è un segno precoce di CRF di tipo tubulare, che è caratteristico della pielonefrite.

Una diminuzione dell'escrezione di ammonio nei nefroni funzionanti indica atrofia dell'epitelio dei tubuli distali, che si nota più spesso nella pielonefrite cronica o nella nefrite interstiziale.

L'escrezione di ioni di ammonio e idrogeno viene effettuata all'interno del tubulo distale con l'aiuto di sistemi enzimatici e dipende dall'acido basico dell'organismo.

Attività di formazione di cristalli di urina nella urolitiasi di ossalato

SA Golovanov, V.V. lievito
FSI "Istituto di ricerca di urologia di Rosmedtechnologies", Mosca

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo della urolitiasi, i disordini metabolici appartengono a uno dei luoghi principali. Questi disordini metabolici litogenici sono ben noti e il loro ruolo nella genesi della formazione di calcoli e nella recidiva della urolitiasi è stato studiato in modo sufficientemente dettagliato. Questi disturbi metabolici includono un'eccessiva escrezione urinaria di tali ioni litogenici e sostanze come calcio, ossalati, urati e ridotta escrezione di citrati e magnesio [1].

La determinazione di questi parametri biochimici delle urine è la base per valutare il rischio di sviluppare urolitiasi o la sua recidiva. Infatti, sia la formazione di una pietra che la sua ulteriore crescita dipendono in gran parte dal rapporto tra promotori (iniziatori e acceleratori) e inibitori del processo di formazione dei cristalli [2-4].

È noto che il più comune tipo metabolico di urolitiasi è l'urolitiasi di ossalato di calcio. La formazione di cristalli di ossalato di calcio procede in più fasi successive. Sviluppo di urina ossalato sovrasaturazione di ioni calcio e la crescita di nucleazione (nucleazione) epitassiale di cristalli (crescita di cristalli orientati l'uno dall'altro sulla superficie, generalmente della stessa struttura) aggregazione di cristallo aggregati adesione alle superfici cellulari epiteliali [5-8].

Il più comunemente identificato con fattori di rischio nefrolitiasi metaboliche come ipercalciuria (36,7-60,9% dei casi), giperurikuriya (23-35,8%), ipocitraturia (28-44,3%), iperossaluria (8,1- 32%) e hypomagneuria (6,8-19%) [9-11].

Tuttavia, in alcuni casi, nei pazienti con ICD, non è possibile identificare alcun disturbo metabolico di natura litogenica. La proporzione di tali pazienti, secondo alcuni autori, è piuttosto significativa e va dall'11 al 36% [12-18]. Inoltre, molto spesso (fino al 40-50% dei casi di calcoli di calcio), l'ipercalciuria, come uno dei principali fattori di rischio per la formazione di calcoli, non viene rilevata [9, 5, 19].

Tali osservazioni cliniche possono essere associate alla presenza nelle urine di un gruppo speciale di sostanze di glicoproteine ​​che hanno la capacità di modulare la formazione di cristalli e calcoli. Queste cosiddette macromolecole di urina sono escrete nelle urine dalle cellule dell'epitelio tubulare e sono in grado di accelerare o inibire i processi di nucleazione, crescita e / o aggregazione di cristalli [20, 21]. Tra questi, la glicoproteina TammaHorsfall (uromucoide), glicosaminoglicani, uropontin, nephrocalcin, protrombina F1 (frammento di protrombina), bukinin (frammento di tripsina inter-alfa (I-alfa-I) tripsina). Questi composti hanno origine renale, sono formate nella porzione ascendente o discendente di Henle, vengono eliminati nel lume tubulare e più o meno incluso nella matrice come ossalato di calcio e fosfato di calcio cristalli urinari [22-24].

L'effetto delle macromolecole sul processo di formazione di calcoli di formazione di cristalloide è piuttosto complesso ed è attualmente attivamente studiato. In alcune condizioni, le macromolecole hanno un effetto inibitorio, mentre altre hanno un effetto promotore. Ad esempio, la glicoproteina Tamma-Horsfall in individui sani ha un effetto inibitorio sulla nucleazione e l'aggregazione dei cristalli di ossalato di calcio. Pazienti urolitiasi ossalato, in particolare in combinazione con iperossaluria e / o ipercalciuria, questa proteina è in grado di attivare entrambi questi processi e il processo di adesione dei microcristalli sulla superficie delle papille epiteliale e calici [25,26].

Pertanto, l'iniziazione del processo di formazione dei cristalli, e in seguito la formazione di calcoli, dipende dall'equilibrio di tre importanti forze responsabili della conservazione dello stato metastabile di urina, promotori, inibitori e macromolecole di urina.

A questo proposito, vi è la necessità di sviluppare ulteriori metodi di ricerca diagnostica, che rivelerebbero questo squilibrio. In questo articolo, viene proposto un approccio che consente la valutazione diretta della dinamica e delle principali fasi della formazione di cristalli nelle urine di pazienti con urolitiasi ossalica utilizzando sistemi modello.

MATERIALI E METODI

L'attività di formazione di cristalli di urina è stata studiata in 111 pazienti (di età compresa tra 23 e 67 anni) con urolitiasi di ossalato, che in 68 persone (39 uomini e 29 donne) ha avuto un decorso non recidivo. In 43 pazienti (27 uomini e 16 donne) è stata rilevata una forma ricorrente di urolitiasi ossalica.

Come controllo, sono stati studiati i parametri biochimici di 86 persone praticamente sane (38 uomini e 48 donne) di età compresa tra 21 e 62 anni che non avevano malattie urologiche.

Il principio del metodo proposto è misurare l'intensità della diffusione della luce in un sistema modello contenente urina paziente diluita, in cui viene indotta la formazione di cristalli di ossalato di calcio.

L'intera urina non è utilizzata nella maggior parte di questi sistemi sperimentali a causa della sua elevata attività inibitoria [27]. È necessaria una diluizione delle urine per ottenere la completa ionizzazione del calcio e portarlo a una concentrazione standard [27, 28]. Data questa circostanza, in questo lavoro, le condizioni di misurazione sono state selezionate in modo da ottenere la stessa concentrazione iniziale di calcio totale (4,0 mM / l) e la sua ionizzazione quasi completa. Ciò ha permesso di confrontare le caratteristiche della formazione dei cristalli nei pazienti con quelli sani.

Studio dell'attività della formazione di cristalli in pazienti con urolitiasi ossalica. Il tasso di formazione dei cristalli di ossalato di calcio è stato valutato con il metodo originale sviluppato in laboratorio. La registrazione della dinamica della goccia di concentrazione di ioni calcio è stata eseguita su un dispositivo Microlyte 3 + 2 (Kone, Finlandia) quando al sistema modello è stata aggiunta l'urina di pazienti con urolitiasi di ossalato.

Per lo studio usato una porzione di urina del mattino. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad analisi clinica di urina con microscopia del sedimento. In presenza di segni di infiammazione da laboratorio, l'urina del paziente è stata esclusa da ulteriori ricerche.

Prima dello studio, l'urina è stata diluita 5 volte con soluzione salina. La concentrazione di calcio ionizzato (Ca 2+) nell'urina diluita dei pazienti è stata aggiustata a 4 mM / L con una soluzione di CaCl2 al 10%. La reazione è stata avviata aggiungendo un volume aliquota di 2 mM di soluzione di ossalato di sodio con agitazione costante su un agitatore magnetico. Il tasso di incidenza degli ioni Ca 2+ nel sistema è stato registrato dopo 10 secondi, 5 minuti, 10 minuti. e 30 min. dopo aver iniziato la formazione dei cristalli. Ciò ha reso possibile stimare la dinamica della nucleazione omogenea in una soluzione supersatura di ioni di calcio e ossalato.

È noto che vi sono zone attive sulla superficie dei cristalli, a causa delle quali una rapida crescita della massa cristallina si verifica nella soluzione sovrasaturi con gli ioni corrispondenti [29]. Su questa base, una sospensione di microcristalli di ossalato di calcio lavati è stata aggiunta ad un'altra aliquota della soluzione modello prima dell'induzione della formazione di cristalli (concentrazione finale di 750 μg di cristalli / ml). Il tasso di incidenza di ioni Ca 2+ nel sistema è stato registrato allo stesso intervallo di tempo. Ciò ha permesso di caratterizzare la dinamica della nucleazione eterogenea e la crescita dei cristalli.

Lo studio dell'attività di nucleazione, crescita e aggregazione di cristalli di ossalato di calcio. La velocità del processo di nucleazione, la crescita dei cristalli e la loro aggregazione è stata determinata dal metodo turbidimetrico [30] utilizzando il metodo proprio sviluppato.


Figura 1. La dipendenza delle variazioni di diffusione della luce sulla velocità di formazione della massa cristallina nel sistema modello (studi con soluzione fisiologica). OD 620 nm densità ottica a 620 nm (l'unità standard). Cai è la concentrazione di calcio ionizzato (mM / L). Aggiunte linee di tendenza per entrambe le curve.


Figura 2. Dinamica dei cambiamenti nella diffusione della luce durante l'induzione della formazione di cristalli nel sistema modello in soggetti sani e pazienti con urolitiasi ossalica. OD 620 nm valori di densità ottica ad una lunghezza d'onda di 620 nm. * P 50 micron) fino a 3000-4250 / μl e l'aspetto di grandi aggregati superiori a 100 micron in una quantità di 250-750 / μl.

RISULTATI E DISCUSSIONE

La dinamica della formazione dei cristalli nei pazienti con urolitiasi ossalica differiva da una più bassa velocità di nucleazione iniziale rispetto agli individui sani (Figura 2, la parte ascendente delle curve). Allo stesso tempo, la fase di aggregazione era significativamente più pronunciata rispetto agli individui sani (Figura 2, la parte discendente delle curve).

Si può presumere che nelle persone sane ci sia una sorta di meccanismo protettivo volto a ridurre le concentrazioni critiche di calcio e ossalato a causa del rapido "scarico" dell'eccesso di questi ioni in microcristalli. Allo stesso tempo, i microcristalli formati non sono soggetti a notevole crescita e aggregazione e possono essere eliminati con l'urina. Nei pazienti, questo meccanismo di difesa sembra essere compromesso. A questo proposito, si osserva una pronunciata tendenza dei microcristalli formati all'aggregazione.

Gli stessi cambiamenti nel processo di formazione dei cristalli sono stati osservati studiando il tasso di formazione dei cristalli, che è stato determinato dalla diminuzione della concentrazione di calcio ionizzato (Ca 2+) nel sistema dopo l'inizio della formazione dei cristalli (Figura 3).

Gli studi sono stati condotti sia in condizioni di nucleazione omogenea (senza aggiungere una sospensione di microcristalli di ossalato di calcio esogeno, linea A), sia in condizioni di nucleazione eterogenea (cioè con l'aggiunta di microcristalli di ossalato di calcio nel sistema, linea B). In quest'ultimo caso, è stata ottenuta un'ulteriore accelerazione della formazione di cristalli dovuta alle proprietà catalitiche della superficie cristallina dei microcristalli introdotti. Si può notare che, in entrambi i casi, il tasso di formazione cristallina iniziale nei pazienti era più basso rispetto a quelli sani.


Figura 3. Dinamica della caduta in concentrazione di Ca2 + nel sistema modello. Curve per l'iniziazione omogenea (A) ed eterogenea (B) della formazione di cristalli in individui sani e pazienti con xalate ^ aOx) urolitiasi. * P parole chiave:

Nefropatia diplomatica nei bambini

La nefropatia diplometabolica (DN) è un gruppo di malattie con diverse eziologie e patogenesi, che sono caratterizzate da un processo interstiziale con danni ai tubuli dei reni a causa di disturbi metabolici. In senso lato, nessuno

La nefropatia diplometabolica (DN) è un gruppo di malattie con diverse eziologie e patogenesi, che sono caratterizzate da un processo interstiziale con danni ai tubuli dei reni a causa di disturbi metabolici. In senso lato, tutte le malattie associate a vari disturbi metabolici che portano a cambiamenti nello stato funzionale dei reni o cambiamenti strutturali a livello di vari elementi del nefrone sono indicate come DN [2, 3, 5].

Qualsiasi DN è caratterizzato da un'eccessiva presenza di urina con determinate sostanze e sindrome urinaria sotto forma di cristalluria.

Nel processo di formazione dei cristalli, tre fattori principali giocano un ruolo: la sovrasaturazione del fluido canalicolare oltre i suoi limiti di stabilità, una diminuzione dell'attività degli inibitori della supersaturazione e degli attivatori della precipitazione [5, 6].

La formazione di un cristallo richiede la presenza di una coppia di ioni - un anione e un catione (per esempio, uno ione calcio e uno ione ossalato). L'eccesso di urina con vari tipi di ioni porta alla fine alla loro precipitazione sotto forma di cristalli e alla loro successiva crescita. Un ruolo significativo in questo è giocato dalla disidratazione delle urine, che comporta un aumento della concentrazione di ioni nelle urine, anche con la loro normale produzione.

Oltre al grado di saturazione, la solubilità degli ioni è influenzata dalla forza ionica, dalla capacità di complessare, dalla portata e dal pH delle urine. Un importante attivatore della formazione dei cristalli è un'infezione del sistema urinario, in particolare i microrganismi che producono l'ureasi e sono in grado di scomporre l'urea.

La cristalluria persistente può portare alla deposizione di cristalli nel tessuto renale e allo sviluppo di un'infiammazione asettica tubulo-interstiziale, nonché alla loro adesione, che funge da base per la formazione della pietra e lo sviluppo della urolitiasi [3, 5, 6].

A seconda della causa dello sviluppo, gli MD primari e secondari sono isolati. Le DN primarie sono malattie ereditarie, caratterizzate da un decorso progressivo, uno sviluppo precoce di urolitiasi e insufficienza renale cronica.

Le DN secondarie sono sindromi tubulari secondarie, altrimenti chiamate disordini dismetabolici con cristalluria, che possono essere ereditate in modo poligenico o multifattoriale. La DN secondaria può essere associata a un aumento dell'assunzione di alcune sostanze nel corpo, a un metabolismo compromesso a causa di danni ad altri organi e sistemi (ad esempio, il tratto gastrointestinale), alla terapia farmacologica, all'instabilità delle citomembrane dei tubuli, ecc. [1, 2, 3, 4, 5, 6].

I termini "nefropatia dismetabolica" e "cristalluria" non sono sinonimi. La cristalluria è una variante della sindrome urinaria, in cui i cristalli di vari sali vengono rilevati nelle urine. Molto spesso la cristalluria è di natura transitoria e viene rilevata sullo sfondo di infezioni virali respiratorie acute e altre malattie, scompare dopo la conclusione della malattia di base. La DN coinvolge lo sviluppo di lesioni dell'apparato tubulare e non è sempre (o almeno non permanentemente) accompagnata da cristalluria.

La stragrande maggioranza di cristalluria e DN sono associati al calcio (dal 70 al 90%), circa l'85-90% di essi sono ossalati (sotto forma di ossalato di calcio), il resto sono fosfati (fosfati di calcio - 3-10%) o sono miscelati - ossalato (fosfato) urato. La cristalluria urinaria e la litiasi rappresentano circa il 5% dei casi, cistina, fino al 3%.

Nel 5-15% dei tripidi fosfati vengono rivelati cristalli di fosfato contenenti ione ammonio, magnesio e calcio [5, 6].

Secondo il Dipartimento di Nefrologia del nostro ospedale nel 2004, tra i bambini con DN 68-71% erano pazienti con oxaluria, circa il 15% - con oxaluria e fosfaturia, circa il 9% - con fosfaturia e circa il 5% - con cistinuria secondario. Non sono stati identificati casi di uraturia.

I disordini metabolici primari sono piuttosto rari, quindi consideriamo principalmente il DN secondario.

Disturbi dello scambio di ossalato

La cristalluria di calcio ossalato è più comune nei bambini. La sua patogenesi può essere associata a compromissione del metabolismo del calcio e del metabolismo dell'ossalato. Nella maggior parte dei pazienti con cristalluria di calcio-ossalato, non viene rilevata alcuna pronunciata alterazione del metabolismo ossalato o aumento della loro escrezione con l'urina, ma si verifica ipercalciuria. I cristalli di ossalato di calcio possono anche formarsi a livelli normali di calcio nelle urine a causa di un aumento del contenuto di ossalato.

Gli ossalati entrano nel corpo esogenamente con il cibo o si formano endogeni. Gli ossalati sono completamente filtrati nei glomeruli, quindi riassorbiti e secreti nei tubuli. Anche con un piccolo aumento della quantità di ossalati nelle urine, a causa della loro elevata forza ionica, la probabilità di precipitazione dei cristalli di ossalato di calcio è elevata [5, 6].

Le cause di iperossaluria (D. Freytag, K. Hruska, 1987) sono le seguenti [6]:

  • Aumento dell'assorbimento degli ossalati (aumento dell'assunzione con il cibo, malattia infiammatoria intestinale - malattia di Crohn, colite ulcerosa, anastomosi intestinale).
  • Aumento della produzione endogena (acido ascorbico - vitamina C, piridossina - carenza di vitamina B6, etilenglicole, iperossaluria primaria - ossalosi).

La DN con cristalluria di calcio-ossalato (nefropatia da ossalati) è una malattia polietiologica, che si basa su una violazione della stabilità delle citomembrane renali, sia ereditarie che sporadiche. Secondo vari autori, la percentuale di fattori genetici nello sviluppo della nefropatia da ossalato è fino al 70-75%. Oltre ai fattori genetici, ambientali svolgono un ruolo importante: nutrizione, stress, stress ambientale, ecc.

Instabilità cytomembranes renale dovuta alla maggiore attività di perossidazione lipidica conduce al metabolismo accelerato di fosfolipidi di membrana e il rilascio di componenti della membrana lipidica - fosfatidiletanolammina e fosfatidilserina, ossidazione o ossidativo reamination glicina, serina, etanolammina, alanina, prolina, uno del prodotto finale che è ossalato. La labilità dello strato fosfolipidico delle citomembrane può causare calcifilassi - una violazione dell'omeostasi del calcio intracellulare, che porta a calcificazioni anormali [2, 3, 7, 11].

L'acido ascorbico è anche un precursore della formazione di ossalati, ma la quantità di ossalati formati dall'acido ascorbico è insignificante e conta solo se c'è un disturbo nello scambio di ossalati [5].

Le prime manifestazioni della malattia possono svilupparsi a qualsiasi età, anche nel periodo neonatale. Il più delle volte, vengono rilevati in 5-7 anni sotto forma di sindrome urinaria con cristalluria di calcio ossalato e / o fosfato-calcio, ematuria di diversa gravità, piccola proteinuria e / o carattere leucocitario turbolento. La capacità anti-cristallina dell'urina è ridotta, la fosfolipiduria e l'aumento dell'attività delle fosfolipasi nelle urine sono determinati. Ipertensione caratteristica

Distruzione morfologicamente rivelata delle superfici apicali dell'epitelio dei tubuli renali, infiltrazione linfoistiocitica dell'interstizio.

I cristalli di ossalato di calcio si trovano nel lume dei tubuli e nell'interstizio. Con la progressione della malattia si osservano fenomeni di sclerosi, coinvolgimento glomerulare.

Lo sviluppo generale di bambini con nefropatia da ossalato, di regola, non soffre; sono caratterizzati da allergie, obesità, distonia vegetativa-vascolare con tendenza all'ipotensione, labilità alle pulsazioni e mal di testa. La malattia è esacerbata durante la pubertà all'età di 10-14 anni, apparentemente a causa di uno squilibrio della regolazione neuroumorale e dello stress cronico, in cui le condizioni aumentano l'attività dei processi di perossidazione lipidica dei citomembrana. Progressione della nefropatia ossalato può portare alla formazione di calcolosi renale (ICD), lo sviluppo di nefrite tubulo-interstiziale (TIN) quando si sovrappongono o infezione batterica pielonefrite.

Cristalluria dei fosfati

Fosfaturia primitiva o vera si trova in malattie associate a fosforo alterato e metabolismo del calcio. La causa principale della fosfaturia secondaria è un'infezione cronica del sistema urinario. A questo proposito, i microrganismi con attività ureasi sono di particolare importanza. Urease decompone l'urea con alcalinizzazione delle urine, che porta a una sovrasaturazione delle urine con magnesio e fosfati di ammonio (struvite). La combinazione di struvite con carbonato di appatite in varie quantità porta alla formazione di cristalli di tripelfosfato.

La fosfaturia può anche svilupparsi a causa del disturbo del metabolismo del calcio nell'ipercalciuria, mentre i cristalli sono principalmente fosfato di calcio. Spesso la cristalluria di calcio fosfato accompagna l'ossalato-calcio, ma è meno pronunciata [5, 6].

Disturbi del metabolismo dell'acido urico

L'acido urico (urato) è il prodotto finale del metabolismo delle purine. Di conseguenza, la quantità di acido urico prodotta è determinata dalla quantità di purine alimentate con cibo, dalla produzione endogena e dall'intensità della loro transizione verso l'acido urico. La maggior parte delle basi purine libere sono utilizzate per la risintesi dei nucleotidi purinici.

Durante il giorno si formano nell'organismo 570-1000 mg di acido urico, un terzo della quale viene secreto nell'intestino e distrutto dai batteri. I restanti due terzi vengono filtrati nei glomeruli sotto forma di sale monosodico, la maggior parte dei quali viene riassorbita e solo il 6-12% della quantità filtrata viene escreta.

Il pH delle urine, l'escrezione giornaliera di acido urico e il volume di urina influenzano la cristallizzazione dell'acido urico. L'acido urico esiste nelle forme dissociate (ossiforme) e indissociate (oxoforma). L'ossoformio è scarsamente solubile (60-120 mg / l), mentre l'ossiforma si scioglie bene (1580 mg / l a pH = 7,0). A valori di pH acido delle urine, l'acido urico si trova in forma di ossoformio, con un aumento del pH, la solubilità dell'acido urico aumenta drammaticamente (poiché il pH varia da 5 a 6, la concentrazione di forma indissociata diminuisce di 6 volte). Di notte (durante il sonno), l'escrezione degli urati aumenta, la quantità di urina diminuisce e non c'è anche alcalinizzazione delle urine, che esacerba il rischio di precipitazione dei cristalli di urato [5, 6].

Nefropatia da urato primario dovuta a disordini ereditari del metabolismo dell'acido urico. si verificano secondario come complicanze di altre malattie (eritremii, mieloma multiplo, anemia emolitica cronica e al.), Si tratta di una conseguenza dell'uso di alcuni farmaci (diuretici tiazidici, citostatici, salicilati, ciclosporina A et al.) o disfunzione dei tubuli renali e le proprietà fisico-chimiche delle urine (con pielonefrite, TIN, ecc.) [1, 2, 3, 10].

Nei pazienti con nefropatia urinaria, viene rilevato un difetto di escrezione renale di ammonio, che porta ad un'eccessiva escrezione di acidi titolati e una diminuzione del pH delle urine. Cause di escrezione di urina costantemente acida possono essere malattie del tratto gastrointestinale, accompagnate da diarrea, a causa di disidratazione e / o perdita di bicarbonati, nonché ileostomia, acidificazione indotta da farmaci.

I cristalli di urato di sodio si depositano principalmente nell'area del ciclo di Henle, dove si osserva la più alta concentrazione di sodio; L'ostruzione dei dotti collettori con successiva ipotrofia e atrofia dei tubuli prossimali, la loro necrosi secondaria e fibrosi appare rapidamente. Nell'interstizio si osservano fibrosi e infiltrazione linfoistiocitica caratteristica del TIN. Glomeruli gradualmente affetti - da ialinosi parziale a completa. Tutto ciò porta alla progressione della sclerosi e alla ridotta funzionalità renale [3, 5, 10].

I primi segni della malattia possono essere rilevati in tenera età, anche se nella maggior parte dei casi c'è un lungo corso latente del processo. La sindrome urinaria è caratterizzata da cristalluria uratica, piccola proteinuria ed ematuria di diversa gravità. In presenza di un gran numero di urina urata diventa color mattone. Con lo sviluppo di infiammazione batterica in tubulointerstitii, appare la leucocituria, che, in caso di infezione, diventa batterica. È possibile la formazione di urato o di pietre miste con l'inclusione di ossalati e fosfati.

Nel pedigree di pazienti con iperuturia, patologia vascolare, spondilosi, artropatia, diabete mellito, nefropatia, ICD, obesità, gotta sono definiti.

Disturbi del metabolismo cistina

La cistina è un prodotto del metabolismo della metionina ed è l'aminoacido meno solubile presente in natura. La soglia di solubilità della cistina a pH = 7,0 non è superiore a 400 mg / l, l'eccesso di questa concentrazione in soluzione porta alla precipitazione dei cristalli di cistina. I cristalli di cistina hanno una forma caratteristica di esaedro. La seconda condizione per la precipitazione dei cristalli di cistina è la reazione acida dell'urina [4, 5, 6, 9].

Ci sono due ragioni principali per l'aumento della concentrazione di cistina nelle urine: eccessivo accumulo di cistina nelle cellule renali e compromissione della ricaptazione della cistina nei tubuli renali.

L'accumulo di cistina nelle cellule si verifica a seguito di un difetto genetico dell'enzima lisosomiale della riduttasi della cistina, che ripristina la cistina in cisteina. Questo disturbo metabolico è sistemico e si chiama cistinosi. Intracellulare ed extracellulare accumulo di cristalli di cistina rilevati non solo nei tubuli renali e interstizio, ma anche nel fegato, milza, linfonodi, midollo osseo, cellule del sangue periferico, tessuti nervosi e muscolari di altri organi [9].

La violazione del riassorbimento di cistina nei tubuli dei reni è osservata nella cistinuria a causa di un difetto geneticamente determinato nel trasporto di membrana per cistina, arginina, lisina e ornitina. L'iperexcretion della lisina, dell'arginina e dell'ornitina non gioca un ruolo speciale nello sviluppo della cristalluria, della nefrolitiasi e della funzionalità renale compromessa [2, 4, 5].

Tuttavia, i cristalli di cistina sono più spesso rilevati nelle nefropatie con una lesione primaria dell'apparato tubulare dei reni (pielonefrite, TIN) e tale cistinuria è secondaria. Se i cristalli di ossalato, urato, fosfato possono apparire occasionalmente e con diverse fluttuazioni nella dieta, la presenza di cistina nelle urine è sempre un segno di patologia.

Morfologicamente, i cristalli di cistina con una tipica forma esagonale si trovano nel parenchima renale, spesso sono rivelati come un gruppo di cristalli rettangolari o persino amorfi. I cristalli sono rilevati nel lume dei tubuli prossimali e li occludono. Nell'interstizio viene determinata l'infiltrazione linfoistiocitica. Mentre la TIN progredisce, si sviluppa la fibrosi. Segni di nefrolitiasi sono determinati e al momento dell'infezione si rileva la pielonefrite.

Approcci generali alla diagnosi di DN nei bambini

Solo una valutazione completa dello stile di vita di un bambino, dieta, fattori ambientali, storia familiare e risultati dei metodi di ricerca di laboratorio e strumentali consente la diagnosi di DN.

La diagnostica di laboratorio e strumentale della DN si basa sul rilevamento della cristalluria nell'analisi generale delle urine, aumentando la concentrazione di alcuni sali nello studio biochimico delle urine, lo studio della capacità anti-cristallina delle urine (AKOSM), conducendo test per calcifilassi e perossido nelle urine, ecografia dei reni.

Il rilevamento di cristalli di sale solo nei test delle urine generali non è una base per fare una diagnosi di DN. Va tenuto presente che la cristalluria nei bambini è spesso transitoria e non è associata alla patologia dello scambio e dell'instabilità delle citomembrane renali.

Per confermare la diagnosi di DN nella rilevazione di cristalluria nell'analisi generale delle urine, viene condotto uno studio biochimico delle urine, all'interno del quale si deve prestare attenzione alla concentrazione di sali (ossalati, acido urico, calcio, fosforo, ecc.) E indicatori della funzione dei tubuli (glucosio, acidità titolata, ammoniaca, pH, ecc.), che consente non solo di identificare il grado di aumento dell'escrezione di alcune sostanze, ma anche di valutare le condizioni per la formazione dei cristalli, il grado di coinvolgimento dell'apparato tubulare nel processo patologico.

L'aumento di escrezione di sali, secondo lo studio biochimico delle urine con normali esami delle urine generali e l'assenza di cambiamenti durante l'ecografia dei reni, non può indicare completamente la presenza di DN in un bambino, ma consente di fare una diagnosi, ad esempio, iperossaluria, iperururia, ecc.

Se si sospetta il DNA, l'assenza di cristalluria e l'aumentata escrezione di sali con le urine in un bambino al momento non consente di eliminare completamente questa diagnosi. Gli indicatori normali in generale e le analisi biochimiche delle urine possono essere dovuti, ad esempio, alla corretta dieta e modalità di vita del bambino durante un dato periodo, mentre permangono i prerequisiti per questi o altri disordini metabolici. Allo stesso tempo, anche gli indicatori normali delle concentrazioni di sale nell'analisi biochimica delle urine possono essere "soglia" dal punto di vista della solubilità per un dato bambino; o la tendenza alla formazione di cristalli può essere dovuta all'assenza o alla riduzione degli inibitori della formazione di cristalli.

Pertanto, è importante determinare la capacità dell'urina di sciogliere i vari sali. A questo scopo, su AKOSM viene condotta un'analisi su ossalati di calcio, fosfati di calcio e fosfati tripali, che sono più comuni nella cristalluria nei bambini. Nelle urine normali, la capacità di dissolvere questi sali e prevenire la formazione di cristalli viene mantenuta a causa della presenza di inibitori della formazione dei cristalli e dell'assenza o bassa attività degli attivatori di formazione dei cristalli. AKOSM con DN ridotto a vari livelli aumentando la concentrazione di questi sali in forma disciolta e / o interrompendo l'equilibrio di inibitori e attivatori.

Il test di calcifilassi rivela la presenza di un disturbo nell'omeostasi del calcio cellulare, che porta alla calcificazione patologica di cellule e tessuti. Il test del perossido nelle urine riflette l'attività dei processi di perossidazione lipidica dei citomembrane [5, 7].

I cambiamenti rilevati dall'ecografia dei reni, di regola, non sono molto specifici. È possibile rilevare microliti nel rene o inclusioni che producono "percorsi" eco-negativi, che possono servire come indicazione per un esame radiografico.

La diagnostica dello stage di alcuni NAM è presentata nella tabella 2 (vedi la rubrica "Sotto vetro").

Principi di base della terapia DN

Il trattamento di qualsiasi nam può essere ridotto a quattro principi di base:

  • normalizzazione dello stile di vita;
  • corretto regime di consumo;
  • dieta;
  • metodi specifici di terapia.

La normalizzazione dello stile di vita, la salute fisica e mentale è una condizione importante per ottenere un effetto positivo nel trattamento del NAM. Violazioni pronunciate e prolungate di questi componenti sono in ultima analisi realizzate in anomalie del microcircolo, che portano all'ipossia e / o agli effetti dannosi diretti sulle cellule. Tutto questo attiva e / o aggrava i disturbi del metabolismo cellulare, l'intensità della perossidazione lipidica delle membrane, la loro instabilità, ecc.

L'accettazione di grandi quantità di liquidi è un modo universale per trattare qualsiasi DN, in quanto contribuisce a ridurre la concentrazione di sostanze solubili nelle urine. Altrettanto importante è il tempo di assunzione di liquidi, specialmente durante i periodi di massima concentrazione giornaliera di urina, cioè durante il sonno. Pertanto, uno degli obiettivi del trattamento è la nicturia, che si ottiene assumendo liquidi prima di coricarsi. La preferenza deve essere data all'acqua normale o minerale, poiché l'assunzione a lungo termine di liquidi, ad esempio l'urina acidificante o contenente carboidrati, può causare un aumento dell'escrezione di calcio [6].

La dieta può ridurre significativamente il carico metabolico sull'apparato tubolare.

La terapia specifica deve essere mirata a prevenire la formazione di cristalli, l'escrezione dei sali, la normalizzazione dei processi metabolici ed energetici. Poiché nella maggior parte dei casi la membranopatia nei bambini è uno dei legami nella patogenesi della DN, va ricordata la terapia antiossidante e stabilizzante della membrana.

Quando si trattano pazienti con nefropatia da ossalato, viene prescritta una dieta di cavolo-patate, che riduce l'assunzione di ossalati dal cibo e il carico sull'apparato tubolare. È necessario escludere i piatti di carne estrattiva ricchi di acetosa ossalica, spinaci, mirtilli, barbabietole, carote, cacao, cioccolato, ecc. Albicocche secche, prugne, pere hanno un effetto "alcalinizzante".

Da acque minerali, come Slavyanovskaya e Smirnovskaya, 3-5 ml / kg / die sono utilizzati in 3 dosi in un corso di 1 mese, 2-3 volte l'anno.

La terapia farmacologica comprende farmaci membranotropici e antiossidanti [3, 5, 7]. Il trattamento dovrebbe essere lungo.

La piridossina (vitamina B6) viene prescritta alla dose di 1-3 mg / kg / die (fino a 400 mg / die) per 1 mese ogni trimestre. La vitamina B6 ha un effetto stabilizzante della membrana dovuto alla partecipazione al metabolismo dei grassi come antiossidante e al metabolismo degli amminoacidi. È anche consigliabile somministrare il farmaco MagneB6 al tasso di 5-10 mg / kg / die in un corso per 2 mesi 3 volte l'anno.

La vitamina A, che è incorporata nello strato bilipidico e normalizza l'interazione di proteine ​​e lipidi di membrana, ha un effetto stabilizzante della membrana. La dose giornaliera di vitamina A 1000 UI per anno di vita del bambino, il corso - 1 mese trimestrale.

Il tocoferolo acetato (vitamina E) è un potente antiossidante che entra nell'organismo dall'esterno e viene prodotto endogenamente. Va ricordato che l'introduzione esogena della vitamina E può inibire la sua produzione endogena attraverso il meccanismo del feedback negativo. La vitamina E rafforza i legami proteina-lipidi delle membrane cellulari, partecipa ai processi di accettazione degli elettroni durante le reazioni dei radicali liberi sulle membrane. È prescritto con vitamina A in una dose di 1-1,5 mg / kg di peso corporeo al giorno.

Come stabilizzatori di membrana, vengono utilizzati dimephosphone e xyphon. Dimephosphone ripristina il legame tra ossidazione e fosforilazione nella respirazione cellulare, la cui dissociazione viene osservata con instabilità delle membrane mitocondriali, interrompendo i processi a cascata di perossidazione lipidica. Si applica in una dose di 1 ml di soluzione al 15% per ogni 5 kg di peso, 3 dosi al giorno. Corso - 1 mese, 3 volte l'anno.

Ksipifon è un agente complessante che facilita l'inclusione del calcio nei mitocondri e previene la deposizione dei suoi sali insolubili. È prescritto in una dose di 10 mg / kg / die di una soluzione al 2% in 3 dosi. Corso - 1 mese, 2 volte l'anno.

E 'stata dimostrata un'alta efficienza della cisti, specialmente durante la cristalluria. Cyston viene prescritto in una dose di 1-2 compresse 2-3 volte al giorno in un corso da 3 a 6 mesi.

Inoltre, l'ossido di magnesio è prescritto, in particolare con l'iperossaluria primaria, ad una dose di 0,15-0,2 g / die. In caso di iperossaluria primaria, va tenuto presente che ogni terapia è palliativa. Un trattamento radicale per l'ossalosi è il trapianto di fegato, che rimuove il difetto in assenza di alanina-glyoxylate transferase e ripristina il normale metabolismo dell'ossalato.

Nel trattamento della nefropatia da urati, la dieta prevede l'eliminazione di prodotti ricchi di basi di purine (fegato, rene, brodi di carne, piselli, fagioli, noci, cacao, ecc.). Il vantaggio dovrebbe essere dato ai prodotti di origine lattiero-casearia. Una condizione importante per la terapia di successo è l'assunzione di liquidi adeguata - da 1 a 2 litri al giorno. La preferenza va data alle acque debolmente alcaline e scarsamente mineralizzate, ai decotti di erbe (coda di cavallo, aneto, foglie di betulla, foglie di mirtillo rosso, trifoglio, chiodi di garofano, ecc.), Brodo di avena. Per mantenere il pH delle urine nell'intervallo compreso tra 6,2 e 6,6, è possibile utilizzare miscele di citrato (uralite-U, blamaren, magurite, solimok, ecc.) Che hanno una capacità tampone significativa [3, 4, 5, 8, 10].

Nell'iperuricemia, è importante ridurre la concentrazione di acido urico a 6 mg / 100 ml o meno. Per fare questo, utilizzare strumenti che riducano la sintesi di acido urico - inibitori della xantina ossidasi. L'uso di allopurinolo in pediatria è limitato a causa di possibili complicanze - epatite, necrosi epidermica, alopecia, leucone e trombocitopenia, aumento dei livelli di xantina nel sangue. Sotto stretto controllo, allopurinolo viene prescritto in una dose di 0,2-0,3 g / die in 2-3 dosi per 2-3 settimane, quindi la dose viene ridotta. La durata del corso generale - fino a 6 mesi. La nicotinammide è un inibitore più debole dell'attività della xantina ossidasi rispetto all'allopurinolo, ma è meglio tollerata; nominato in una dose di 0,005-0,025 g 2-3 volte al giorno per 1-2 mesi con cicli ripetuti. La colchicina riduce il trasporto delle basi di purine e il loro tasso di cambio. È prescritto in una dose di 0,5-2 mg / die per un periodo di 18 mesi a diversi anni.

L'acido orotico, il cisto, l'etamide, il cistenico, la fitolisi e altri hanno un effetto urikozurico.Le compresse di potassio orotato sono prescritte alla dose di 10 mg / kg al giorno in 2-3 dosi per 1 mese. Il benzbromarone, che viene utilizzato da 50 a 100 mg / die per 2-3 volte in combinazione con saluretici e citrato di sodio [3, 4, 5, 8], ha anche un effetto uricosurico ed uricostatico.

Come agenti membranotropici utilizzare ksipifon e vitamina B6.

Il trattamento con cristalluria da fosfato deve essere finalizzato all'urificazione delle urine (acque minerali: narzan, arsni, dzau-suar, ecc., Farmaci: cstenalico, acido ascorbico, metionina). Viene prescritta una dieta limitata ai cibi ricchi di fosforo (formaggio, fegato, caviale, pollo, fagioli, cioccolato, ecc.). Con una forte escrezione di fosfato di calcio, è necessario ridurre l'assorbimento di fosforo e calcio nell'intestino (ad esempio, somministrando Almagel). Una componente essenziale del trattamento in presenza di triplo fosfato è la terapia antibatterica e la riabilitazione delle infezioni croniche del sistema urinario [5, 8].

Il trattamento della cistinosi e della cistinuria comprende dieta, regime ad alto contenuto di liquidi e terapia farmacologica finalizzata alla alcalinizzazione delle urine e aumento della solubilità della cistina [4, 5, 6, 8, 9].

L'obiettivo della terapia dietetica è prevenire l'assunzione eccessiva del precursore della cistina, della metionina e di altri acidi contenenti zolfo nel corpo del bambino. Per fare questo, i prodotti ricchi di aminoacidi contenenti metionina e zolfo, come ricotta, pesce, uova, carne, ecc., Sono anche esclusi (o severamente limitati) dalla dieta di un bambino.L'assunzione di metionina durante tali misure dietetiche è ridotta a 0,7 g / giorno. Poiché la metionina è necessaria per il corpo in crescita del bambino per i processi plastici, l'uso prolungato di una dieta rigorosa è impossibile, quindi dopo 4 settimane dall'inizio della terapia dietetica, la dieta del bambino si espande e si avvicina al solito, ma è caratterizzata dalla rigorosa esclusione di pesce, ricotta e uova.

La quantità di liquido consumata dal bambino dovrebbe essere di almeno 2 litri al giorno, è particolarmente importante prendere il liquido prima di coricarsi. Per l'alcalinizzazione delle urine si usa miscela di citrato, soluzioni di bicarbonato di sodio, blamaren, acqua minerale alcalina. Ciò consente di ottenere un aumento del pH delle urine a 7,5-8,0. Gli inibitori di carboidrasi (diacarb) e l'ipotiazide contribuiranno anche ad una diminuzione della concentrazione di cistina e ad un aumento del pH delle urine.

Per aumentare la solubilità della cistina e prevenire la cristallizzazione, la penicillamina viene somministrata per attivare gli enzimi tiolo-dipendenti. La penicillamina ha un effetto tossico e antimetabolico sulla piridossina, pertanto all'inizio della terapia sono prescritte basse dosi del farmaco - 10 mg / kg / die in 4-5 dosi, poi la dose aumenta durante la settimana a 30 mg / kg / giorno e per la cistinosi - a 50 mg / kg / giorno. Il trattamento con penicillamina deve essere effettuato sotto il controllo della cistina nei leucociti e / o nel test della cianidnitprusside (test per la cistina nelle urine, dove la concentrazione di cistina deve essere fino a 150-200 mg / l). Quando questi indicatori vengono raggiunti, la dose di penicillamina si riduce a 10-12 mg / kg / die. Il trattamento con penicillamina viene effettuato per lungo tempo, per anni. Poiché penicillamina inattiva la piridossina, la vitamina B6 (piridossina) viene somministrata simultaneamente alla dose di 1-3 mg / kg / die per 2-3 mesi con cicli ripetuti. Per stabilizzare le membrane dei tubuli renali, la vitamina A (6.600 IU / die) e la vitamina E (tocoferolo, 1 goccia per 1 anno di vita di una soluzione al 5% al ​​giorno) sono prescritte per 4-5 settimane con cicli ripetuti. Vi sono prove di un effetto positivo dell'uso di una controparte meno tossica, cuprenil, in una dose ridotta in combinazione con xydiphone e altri stabilizzatori di membrana invece di penicillamina [4, 5].

La terapia antibatterica è indicata per l'aggiunta di un'infezione.

Quando la cistinosi ha utilizzato con successo il trapianto di rene, che viene eseguita prima dello sviluppo di insufficienza renale cronica (CRF). Il trapianto renale può aumentare significativamente l'aspettativa di vita dei pazienti - fino a 15-19 anni, ma la deposizione di cristalli di cistina è anche osservata nel trapianto con una lesione predominante di interstizio e mesangio, che alla fine porta allo sviluppo di fibrosi interstiziale e sclerosi nel rene trapiantato e CRF.

La prognosi per il nome secondario è generalmente favorevole. Nella maggior parte dei casi, con il regime appropriato, la dieta e la terapia farmacologica, è possibile ottenere una normalizzazione stabile degli indicatori corrispondenti nelle urine. In assenza di trattamento o del suo fallimento, i risultati più naturali di DN sono ICD e TIN.

La complicazione più frequente di DN è lo sviluppo di un'infezione del sistema urinario, principalmente pielonefrite. Tra i 126 bambini con NAM osservati nel Dipartimento di Nefrologia dell'ospedale clinico pediatrico russo nel 2004, 66 NAM sono stati combinati con pielonefrite. Tuttavia, va notato che nel rilevamento della DN sullo sfondo della pielonefrite è impossibile stabilire in modo affidabile che la DN sia primaria o secondaria alla pielonefrite. Tutti i casi di cistinuria sono stati rilevati solo in pazienti con pielonefrite.

L'osservazione dinamica di bambini con NAM è effettuata da un nefrologo. Con lo sviluppo di TIN, ICD o CKD sullo sfondo del DN, l'osservazione continua fino a quando il bambino non viene trasferito in una clinica per adulti. Durante la formazione di complicanze infettive e infiammatorie dei reni, il bambino viene osservato come nella pielonefrite secondaria.

L'osservazione dell'erogazione di bambini con NAM (secondo M.V. Erman, 1997, con modifiche) [8] suggerisce quanto segue.

  • pediatra - 1 volta in 2-3 mesi;
  • nefrologo - 1 volta in 3-6 mesi;
  • dentista - una volta all'anno;
  • otorinolaringoiatra - una volta all'anno.

Particolare attenzione è rivolta alle condizioni generali, alla pressione sanguigna, alla sindrome urinaria (cristalluria, leucocituria, eritrocituria, proteinuria). Ulteriori metodi di esame: test delle urine 1 volta in 1-2 mesi; test quantitativi (secondo Nechiporenko o Addis - Kakovsky) - una volta ogni 3-6 mesi; esame biochimico di urina e AKOSM - 1 volta in 3 mesi; Il test di Zimnitsky - una volta all'anno; Ultrasuoni dei reni, vescica - 1 volta in 6-12 mesi.

Le principali modalità di recupero:

  • modalità;
  • dieta;
  • terapia stabilizzante di membrana e antiossidante;
  • riabilitazione in un sanatorio locale;
  • trattamento delle acque minerali nei resort.

Criteri per l'efficacia dell'esame clinico:

  • mancanza di cristalluria;
  • nessun cambiamento nell'esame biochimico di urina e AKOSM;
  • nessun cambiamento con gli ultrasuoni o la loro dinamica positiva;
  • nessuna esacerbazione di pielonefrite.
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A.V. Malkoch, Candidato di scienze mediche
V. A. Gavrilova, MD
RSMU, RDKB, Mosca