Record paziente ambulatoriale: descrizione, forma, campione e scarico

Metastasi

Probabilmente tutti dovevano recarsi presso le istituzioni mediche, dove uno dei documenti più importanti è la scheda medica dell'ospedale. Né il medico né il paziente possono farne a meno.

A cosa serve una carta ambulatoriale?

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Poiché la correttezza di questo documento è compilata, il destino del paziente può essere determinato nel contesto di un possibile procedimento penale in relazione al suo caso penale o civile.

È richiesto un estratto da una carta ambulatoria:
⦁ nell'attuazione degli esami forensi;
⦁ regolare i pagamenti per la fornitura di cure mediche in base a contratti di assicurazione medica obbligatoria;
⦁ per lo svolgimento di esami medici ed economici per il controllo della qualità dei servizi medici prestati.

Che cos'è una scheda paziente ambulatoriale?

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La legge federale n. 323, approvata nel novembre 2011, che regola la tutela della salute dei nostri compatrioti, manca di un concetto come la documentazione medica.

L'enciclopedia medica fa riferimento ad un sistema di documenti con una forma fissa, il cui scopo è quello di registrare informazioni sulle misure per la prevenzione, il trattamento, la diagnosi e l'igiene sanitaria.

Le cartelle cliniche sono contabilità, reporting e contabilità e regolamento. Una cartella clinica ambulatoriale appartiene alla prima categoria. Descrive le diagnosi, lo stato attuale del paziente, i suggerimenti raccomandati per il trattamento.

Introduzione di un modulo aggiornato

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L'ordinanza n. 834 del dicembre 2014 del ministero della Sanità russo ha approvato forme unificate aggiornate di documentazione nella circolazione delle istituzioni mediche ambulatoriali. Ha anche spiegato come sono riempiti.

Questo è un passo significativo verso la creazione di una cartella clinica elettronica, poiché l'introduzione di standard uniformi nell'esecuzione delle registrazioni garantisce continuità reciproca tra le istituzioni mediche.

In particolare, la forma №025 / y - "Scheda medica del paziente ambulatoriale" è stata sviluppata, ed è descritta dettagliatamente come dovrebbe essere compilata. Inoltre, un campione di coupon del paziente è stato approvato con la procedura di riempimento appropriata.

L'ordine di cui sopra di questa carta è dato lo stato della cartella clinica principale dell'istituzione che fornisce assistenza medica per gli adulti che utilizzano condizioni ambulatoriali.

Qual è la differenza dalla vecchia forma?

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Nel nuovo modulo account, il contenuto delle informazioni è aumentato in modo significativo, le posizioni di riempimento sono specificate in modo più dettagliato. Nella versione precedente, il medico poteva prendere appunti a sua discrezione, ora sono unificati.

Assicurati di includere informazioni:
⦁ sulle consultazioni di specialisti medici ristretti e capo del dipartimento;
⦁ l'esito della riunione del CEC;
⦁ su come realizzare immagini a raggi X;
⦁ sulla formulazione della diagnostica secondo la 10a Qualificazione Internazionale delle Malattie.

Per ciascuna istituzione medica specializzata o le loro aree strutturali specializzate in odontoiatria, oncologia, dermatologia, psicologia, ortodonzia, psichiatria e narcologia, è stata sviluppata una propria scheda ambulatoriale. Il modulo n. 043-1 / y, ad esempio, è compilato per i pazienti ortodontici, il n. 030 / y è destinato a una scheda di controllo di follow-up.

La forma №030-1 / y-02 si trova sulle persone che soffrono di malattie psichiatriche e tossicodipendenza. È stato approvato nell'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa 2002 n. 420.

Come è riempito?

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Durante il primo appello di una persona al policlinico, il registro inserirà i dati nella pagina del titolo. Ma una cartella paziente ambulatoriale può essere compilata solo dai medici.

Se il paziente appartiene alla categoria dei beneficiari federali, "L" è apposto sul numero della carta. Il medico deve fare una registrazione appropriata della visita di ciascun paziente alla clinica.

La carta ambulatoriale riflette:
⦁ come procede la malattia;
⦁ quali misure diagnostiche e terapeutiche sono coerentemente condotte dal medico curante.

La registrazione è condotta ordinatamente, in russo, nella sezione appropriata senza alcuna abbreviazione. Se necessario, qualcosa da aggiustare, viene fatto immediatamente dopo l'errore e deve essere certificato da una firma medica.
Il latino può essere usato per scrivere i nomi delle medicine.

L'operatore sanitario compila il primo foglio nel registro in base ai dati dei documenti di identità del paziente. I grafici del posto di lavoro e delle posizioni sono registrati in base al paziente. Nel modulo ci sono consigli per completare ciascuna sezione.

Principi di riempimento

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Quando una carta ambulatoriale è completata, alcuni principi di base dovrebbero essere tenuti in considerazione.

Dovrebbe essere descritto in ordine cronologico:
⦁ in quali condizioni il paziente è venuto a vedere un medico;
⦁ quali procedure diagnostiche e terapeutiche sono state eseguite;
⦁ risultati del trattamento;
⦁ circostanze di natura fisica, sociale e di altra natura che influenzano il paziente durante i cambiamenti patologici nel suo benessere;
⦁ la natura delle raccomandazioni per il paziente, rilasciate al termine del processo di esame e trattamento.

Il medico deve rispettare tutti gli aspetti legali durante la compilazione del modulo.

Una carta ambulatoriale è costituita da moduli su cui sono registrate informazioni a lungo termine e operative.

Le informazioni a lungo termine che sono contenute sui fogli da incollare sul fronte includono:
Informazioni copiate da un documento di identità;
⦁ gruppo sanguigno con fattore Rh;
⦁ informazioni su malattie infettive passate e reazioni allergiche;
⦁ diagnosi finali;
⦁ risultati di esami preventivi;
⦁ elenco di farmaci narcotici prescritti.

Le informazioni operative vengono inserite negli inserti, dove vengono registrati i risultati del trattamento iniziale e le visite secondarie del medico distrettuale, dei medici a profilo stretto e delle consultazioni con il capo del dipartimento.

Estratto dalla carta ambulatoria

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La dichiarazione si riferisce al certificato sanitario per il modulo 027 / a, che appartiene al secondo gruppo di cartelle cliniche. Contiene informazioni sulle malattie del passato nel periodo di trattamento ambulatoriale.

Il suo scopo, così come tutta la documentazione di questo gruppo, è l'implementazione dello scambio di dati operativi sulla salute dei pazienti, che aiuta a collegare le singole fasi delle misure sanitarie, preventive e terapeutiche.

Un estratto può essere fornito dal paziente al datore di lavoro al fine di informare sul passaggio del trattamento ambulatoriale. Non è soggetto a pagamento, ma viene dato insieme alla lista malata, se quest'ultima è rilasciata per più di un mese.

Questo documento consente di liberare dall'impiego in istituti scolastici.

L'estratto contiene informazioni sul paziente, indicando il numero dei medpolis, elencando i suoi reclami, i sintomi della malattia, i risultati di esami ed esami medici, nonché la diagnosi primaria.

Tutte le informazioni devono essere pienamente conformi a quella che contiene la scheda ambulatoriale.

L'estratto può essere utilizzato per assegnare ulteriori procedure mediche.

Scheda paziente ambulatoriale

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Ogni paziente ha il diritto di aspettarsi di ricevere cure mediche qualificate, poiché questo diritto, tra gli altri, è sancito in noi, nei cittadini della Federazione Russa, nella Costituzione (Articolo 41).

Tessera paziente ambulatoriale: modulo unificato

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La forma unificata della scheda ambulatoriale paziente / paziente è approvata dall'Ordine del Ministero della Sanità della Russia datata 15 dicembre 2014 n. 834 "Su approvazione di forme standardizzate di documentazione medica utilizzata in organizzazioni mediche che forniscono cure mediche in condizioni ambulatoriali e procedure per il loro riempimento" (di seguito - Ordine n. 834). Va notato che questo Ordine è entrato in vigore relativamente di recente (9 marzo 2015), è stato preceduto dall'Ordine n. 255 del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa datato 22 novembre 2004 "Sulla procedura per fornire assistenza medica e sanitaria primaria ai cittadini idonei a ricevere Reclutamento di servizi sociali ", in cui sono state approvate le forme precedentemente utilizzate di una carta paziente ambulatoriale.

Di conseguenza, a seguito dell'adozione di un nuovo atto normativo statutario, le forme di documentazione medica sono cambiate.

Oltre alle forme unificate stabilite dai suddetti ordini del Ministero della Sanità della Russia, si applicano anche le forme approvate dall'Ordine del Ministero della Sanità dell'URSS del 04.10.1980 n. 1030 (al momento è utilizzato solo perché gli atti normativi regolamentari sostituiscono alcune delle forme da esso stabilite) non accettato e il Ministero della Sanità della Russia questo ordine è stato raccomandato per l'uso).

Tipi di carte ambulatoriali

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Parlando della forma unificata, è importante chiarire che il concetto di una carta paziente ambulatoriale non è limitato esclusivamente al concetto di una forma unificata di una scheda paziente ambulatoria. Le organizzazioni mediche di un certo tipo mantengono le proprie forme specializzate di carte ambulatoriali.

A questo proposito, citiamo come esempio le carte specializzate come: carta di controllo dell'osservazione del dispensario (modulo n. 030 / a), carta di sanatorio (modulo n. 072 / a), sanatorio e carta di soggiorno per bambini (modulo n. 076 / a), medico scheda del paziente ortodontico (modulo n. 043-1 / a), modulo di registrazione n. 030-1 / y-02 "Scheda che richiede assistenza psichiatrica (trattamento di droga)" e una serie di altre.

Regole e procedure per il completamento delle cartelle cliniche ambulatoriali

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La tua cartella clinica è più di una serie di informazioni, è la tua storia medica (la mappa riflette la natura del decorso della malattia (lesioni, avvelenamento), nonché tutte le misure diagnostiche e terapeutiche eseguite dal medico curante, registrate nella loro sequenza).

Questo è il motivo per cui questo documento medico dovrebbe essere completato in conformità con alcune regole di riempimento. Nella maggior parte degli atti normativi legali che contengono forme unificate di referto medico, gli elementi dell'ordine di compilazione del modulo del conto della carta medica sono evidenziati separatamente. Ad esempio, nell'ordine n. 834 per il modulo n. 025 / y "Scheda medica per un paziente che riceve assistenza medica in regime ambulatoriale" (Appendice n. 1 al suddetto ordine), viene stabilita la procedura per compilare questo modulo di registrazione (Appendice n. 2 al suddetto ordine).

Una cartella paziente ambulatoriale è la principale cartella clinica di un'organizzazione medica e, come documento scritto, funge da base per l'emersione, la modifica e la risoluzione dei rapporti giuridici tra un paziente e un'organizzazione medica, tra un'organizzazione medica e compagnie assicurative (e in generale, cartelle cliniche schede mediche incluse).

Una scheda paziente ambulatoriale è compilata per ogni paziente che ha prima fatto domanda di assistenza medica ambulatoriale dal suo medico curante (operatori sanitari con formazione professionale secondaria, che sono lavoratori autonomi, compilare un registro pazienti). Le voci nella scheda ambulatoriale sono redatte in russo, ordinatamente, senza abbreviazioni, tutte le correzioni necessarie sulla carta vengono eseguite immediatamente, confermate dalla firma di un medico o altro professionista medico che compila la scheda (in questo caso, è possibile registrare i nomi dei farmaci in latino). Solo una scheda ambulatoriale viene assegnata a ciascun paziente, indipendentemente dal numero di medici curanti. Di conseguenza, le carte ambulatoriali per i pazienti che hanno presentato domanda di assistenza ambulatoriale non sono tenute in organizzazioni mediche specializzate o nelle loro suddivisioni strutturali nella forma standard n. 025 / a, poiché vi sono altre forme di contabilità stabilite dalla legge per loro. Il frontespizio della carta ambulatoriale, sul quale deve essere indicato quanto segue: il nome completo dell'organizzazione medica in conformità con i suoi documenti costitutivi, il codice OGRN, il numero della carta - il numero di carta individuale (stabilito dall'organizzazione medica), è compilato dall'ufficiale del registro.

Lo stesso vale per la questione della "calligrafia medica", nonché di tutti i tipi di mispieces, flush-cleaners e altre cose. Organizzazioni mediche coinvolte nel processo, è necessario comprendere che le cartelle cliniche servono come eccellente base di prove nel processo giudiziario, ma a condizione di una corretta e corretta compilazione. Il completamento inadeguato delle cartelle cliniche spesso rende impossibile per lei utilizzare le prove presentate a lei secondo necessità e riduce drasticamente le possibilità di successo nel risultato del caso.

Struttura e contenuto della scheda ambulatoriale del paziente

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Le informazioni riguardanti la struttura e il contenuto della scheda ambulatoriale del paziente possono essere ottenute dallo stesso numero di ordinazione 834. Come qualsiasi altro documento, la scheda ambulatoriale del paziente ha una copertina. Inoltre, in conformità con il modulo n. 025 / y del suddetto ordine, i registri dei rispettivi medici specialisti, i dati sull'osservazione medica in dinamica, l'epicrisi della fase del paziente, la consultazione con il capo del dipartimento, la conclusione della commissione medica, i dati di osservazione del dispensario, le informazioni sui ricoveri ospedalieri, informazioni su interventi chirurgici (le cosiddette operazioni) a livello ambulatoriale, informazioni sui risultati dei metodi di ricerca funzionale e, naturalmente, l'epicrisi finale. È importante notare che la mappa riflette attentamente ogni fase del trattamento funzionale del paziente, motivo per cui termina in un'epicrisi che riassume il caso di trattamento (corso del trattamento).

Record paziente ambulatoriale: il più importante

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Consenso volontario informato del paziente all'intervento medico (di seguito IDS)

rappresenta lo strumento stesso che consente di identificare i confini della cooperazione tra medico e paziente.

Il CID allo stadio attuale nella fornitura di cure mediche non è solo un prerequisito necessario per l'intervento medico, ma appartiene anche a una delle principali forme di documentazione medica, che regola le azioni relative alla fornitura di assistenza medica. Inoltre, sulla base del CID effettuato ricerche relative al parere degli esperti. Ricordiamo anche che l'intervento medico non può essere fornito a un paziente senza ottenere un consenso volontario informato da lui o dal suo rappresentante legale (articolo 20 della legge federale del 21.11.2011 n. 323-ФЗ "sui principi della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa").

Questa linea nella nuova forma della carta significa molto probabilmente la necessità di indicare in esso i dettagli dell'IDS elaborato con il paziente (nome, data di rilascio). Le CID vengono generalmente rilasciate su moduli separati per iscritto per vari interventi medici in conformità con i requisiti dell'articolo 20 della legge federale n. 323. Puoi leggere ulteriori informazioni su questo argomento nell'altro "Consenso paziente e rifiuto dell'intervento medico: regole di registrazione".

I risultati della morte del paziente

In caso di morte del paziente, la data e la causa della morte sono registrate nella cartella clinica del paziente ambulatorio nello stesso momento in cui viene rilasciato il certificato di morte. La causa della morte è la malattia o la ferita che ha causato la catena di processi dolorosi che portano alla morte, o le circostanze dell'incidente o l'atto di violenza che ha causato la lesione mortale. Dopo aver registrato correttamente i dati, la scheda ambulatoriale del paziente viene inviata all'archivio dell'organizzazione medica. Inoltre, in caso di morte del paziente, viene eseguita un'epicrisi postuma, che riflette tutte le malattie, gli infortuni, gli interventi chirurgici e la diagnosi finale postuma Indica i dati del certificato di morte medico, così come tutte le cause di morte registrate in esso.

Scheda di registrazione delle diagnosi dei pazienti finali (specificate)

È compilato da medici di tutte le specialità per ogni malattia su cui il paziente si è rivolto a questa organizzazione medica durante l'anno di riferimento (se ci sono diverse malattie e non sono collegate tra loro, sono anche inserite nel foglio). Quando il medico curante del paziente non può fare una diagnosi accurata quando si applica per la prima volta, la diagnosi prevista viene registrata sulla carta, solo la data della prima visita viene inserita nel foglio di registrazione per le diagnosi aggiornate. La diagnosi si adatta dopo che è stata chiarita.

Foglio di referto della dose

Si tratta di una documentazione aggiuntiva per la scheda paziente del paziente relativa alle procedure che gli sono state assegnate ed eseguite da lui entro un certo periodo di tempo. Ad esempio, nell'elenco dei dosaggi per gli esami radiografici, viene riflessa la quantità di radiazioni X durante una singola procedura e il periodo del suo passaggio.

La conclusione della commissione medica e la conclusione della consultazione dei medici

Conformemente all'articolo 48 della legge federale del 21.11.2011, n. 323-ФЗ "Sui principi della protezione della salute dei cittadini nella Federazione russa"):

  • Viene creata una commissione medica in un'organizzazione medica per migliorare l'organizzazione dell'assistenza medica, il processo decisionale nei casi più difficili e conflittuali in materia di prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione medica, determinazione delle capacità lavorative dei cittadini e idoneità professionale di determinate categorie di lavoratori, valutazione della qualità, ragionevolezza ed efficacia misure terapeutiche e diagnostiche, compresa la prescrizione di farmaci, fornitura di prescrizione e Trattamento del trattamento per tenere conto dei dati dei pazienti nella fornitura di medicinali, trapianto (trapianto) di organi e tessuti umani, riabilitazione medica, nonché prendere decisioni su altri problemi medici.
  • Una consultazione di medici è l'incontro di diversi medici di una o più specialità, che viene tenuto al fine di stabilire lo stato di salute del paziente, la diagnosi, determinare la prognosi e le tattiche di esame medico e trattamento e determinare la fattibilità di inviare a reparti specializzati di un'organizzazione medica o di altre organizzazioni mediche.
  • La conclusione sia della commissione medica che della consultazione dei medici dovrebbe riflettersi nella scheda ambulatoriale.

I criteri per valutare la qualità delle cure mediche associate alla corretta gestione delle cartelle cliniche:

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In connessione con la portata piuttosto ampia del concetto di "criteri per fornire assistenza medica", che ha anche un contenuto abbastanza snello nel suo insieme, dovremmo citare un altro atto giuridico normativo sub-legale - Ordine del Ministero della Salute del 07.07.2015 № 422, che designa i criteri specificati.

Conformemente alla clausola 3 di detto ordine, viene stabilito il seguente criterio per fornire assistenza medica su base ambulatoriale: tenuta di cartelle cliniche - una scheda medica di un paziente che riceve assistenza medica a livello ambulatoriale, che comprende anche la compilazione di tutte le sezioni previste da una carta ambulatoriale e la conferma della presenza obbligatoria di un informatore consenso volontario all'intervento medico. Oltre alla corretta gestione della carta ambulatoriale del paziente, questi criteri includono anche la conduzione di un esame primario del paziente, l'elaborazione dei risultati non solo del primario, ma anche dei riesami del paziente; documentazione della diagnosi, comprese tutte le fasi dello sviluppo della malattia; formulare un piano di trattamento adeguato con farmaci prescritti; registrazione del protocollo della decisione della commissione medica dell'organizzazione medica; condurre l'esame clinico nel modo prescritto. Aggiungiamo che, in considerazione dell'obbligo statutario di un'organizzazione medica per quanto riguarda la corretta gestione di una carta ambulatoriale, tutti i criteri di cui sopra sono indirettamente correlati a questo dovere, dal momento che tutte le informazioni relative al processo di trattamento del paziente devono essere registrate nella sua carta.

Il valore della scheda ambulatoriale del paziente nel processo

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Una cartella clinica ambulatoriale è la base per condurre una visita medica forense (di seguito FMSE) in una serie di casi civili (ad esempio, per risarcimento per danni alla salute) e criminali (ad esempio, per causare danni gravi o morte per negligenza). È possibile condurre una FEM senza essere esaminata sulla base di dati esaustivi sulla natura delle lesioni, sul loro decorso clinico e altre informazioni contenute in documenti medici (paragrafo 67 della Procedura per l'organizzazione e la produzione di esami forensi nelle istituzioni mediche pubbliche, approvate dal Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale del 12.05.2010 No. 346n) Naturalmente, oltre alle informazioni sul paziente contenute nella sua card ambulatoriale, ci sono anche i risultati di ulteriori studi condotti al di fuori dell'organizzazione medica, in cui una scheda ambulatoriale (ad esempio, i risultati di raggi X o MRI) è stata allegata al paziente, che può essere utilizzata come prova in questa o quella causa.

Ricordiamo inoltre che nell'ordine dei calcoli medici, le prove della loro implementazione nel suo insieme saranno esattamente i dati contenuti nella scheda ambulatoriale del paziente. Inoltre, con la forza probatoria, la documentazione medica, compresa una cartella paziente ambulatoriale, è quasi la prova più importante a favore di una parte o dell'altra del processo giudiziario.

Scheda paziente ambulatoriale

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Nel lavoro del medico ambulatoriale, la completezza e la correttezza della compilazione di una carta ambulatoriale di un paziente è di grande importanza, poiché serve come prova in tribunale quando si considerano casi civili e penali, è la base per condurre una visita medica forense, serve come base per il pagamento dei servizi medici resi; calcolo del pagamento, esame medico ed economico, controllo medico ed economico ed esame della qualità delle cure mediche nell'ambito del contratto di assicurazione medica obbligatoria.

La legge federale del 21.11.2011 n. 323-ФЗ "Sulla base della tutela della salute pubblica nella Federazione russa" non contiene il concetto di documentazione medica. Nell'Enciclopedia medica, la documentazione medica fa riferimento a un sistema di documenti di forma stabilita, destinato alla registrazione di dati da misure mediche, diagnostiche, preventive, sanitarie e igieniche e di altro tipo, nonché alla loro compilazione e analisi. La documentazione medica è la contabilità e il reporting, nonché la contabilità e il regolamento. Nelle cartelle cliniche contiene una descrizione delle condizioni del paziente, la sua diagnosi, raccomandazioni mediche e diagnostiche. Una scheda ambulatoriale è forse la cartella clinica primaria centrale. Ulteriori informazioni interessanti si riflettono nei nostri altri articoli: "Documentazione medica: stato e tipi" e "Contabilità, conservazione ed esecuzione di documentazione medica".

Nuova forma di carta ambulatoria

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A marzo 2015 è iniziato a operare un nuovo ordinamento, regolando le forme standardizzate di cartelle cliniche utilizzate in ambito ambulatoriale e la procedura per la loro compilazione. Questo è un passo significativo nella direzione di una cartella clinica elettronica, dal momento che vengono stabilite norme unificate per la registrazione delle registrazioni, che garantiranno la continuità tra le organizzazioni mediche. Questo è un nuovo Ordine del Ministero della Sanità della Russia datato 15 dicembre 2014 n. 834n "Su approvazione di forme unificate di documentazione medica utilizzate in regime ambulatoriale e la procedura per la loro compilazione" che è stato approvato: Modulo n. 025 / y "Scheda medica di un paziente che riceve assistenza medica in regime ambulatoriale", la procedura per compilare il modulo di registrazione n. 025 / y "Tessera sanitaria di un paziente che riceva assistenza medica ambulatoriale", così come il passaporto del paziente che riceve assistenza ambulatoriale e la procedura per la compilazione. Questo documento definisce che "Il Modulo Contabile n. 025 / y" Scheda medica di un paziente che riceve assistenza medica in regime ambulatoriale "(di seguito" la carta ") è la cartella clinica principale di un'organizzazione medica (altra organizzazione) che fornisce assistenza medica in regime ambulatoriale alla popolazione adulta (di seguito - l'organizzazione medica) ". Quando si confronta con il modulo contabile attualmente annullato approvato dall'Ordine del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 22 novembre 2004 n. 255 "Sulla procedura per fornire assistenza sanitaria primaria ai cittadini idonei a ricevere una serie di servizi sociali (come modificati e integrati) ", La forma della carta è cambiata in modo significativo, è diventata più significativa, i punti e i sotto-paragrafi devono essere specificati, che devono essere compilati. In precedenza, la forma di molti documenti rimaneva a discrezione del medico. Inoltre, è diventato obbligatorio completare le consultazioni nel modo prescritto con consultazioni di medici specialisti, capo del dipartimento, informazioni sulla riunione della commissione medica, esposizione ai raggi X, diagnosi mediante ICD-10, la procedura per ottenere l'osservazione del paziente.

Nelle organizzazioni mediche specializzate o nelle loro suddivisioni strutturali secondo i profili: oncologia, phthisiologia, psichiatria, psichiatria-narcologia, dermatologia, odontoiatria e ortodonzia, e molti altri compilano i moduli di registrazione delle carte ambulatoriali. Ad esempio: Modulo n. 043-1 / y "Scheda medica di un paziente ortodontico", modulo n. 030 / y "Scheda di controllo dell'osservazione clinica", approvato dallo stesso ordine, modulo di registrazione n. 030-1 / y-02 "Scheda di domanda per psichiatrico (narcologico ) con l'aiuto ", approvato dall'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 420 del 31 dicembre 2002," Forma di un inserto nella scheda medica di un paziente ambulatoriale (stazionario) quando utilizza tecnologie di riproduzione assistita ", approvato dall'Ordine del Ministero della Salute della Russia n. 107n del 30 agosto 2012, ecc.

La procedura per compilare la carta paziente

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Il frontespizio viene compilato alla reception quando il paziente contatta prima l'organizzazione medica. I registri successivi sono tenuti esclusivamente dal medico, dagli operatori sanitari con formazione medica secondaria, che conducono un ricevimento indipendente, compilando un registro di pazienti che ricevono assistenza medica in regime ambulatoriale. Le carte dei cittadini che hanno diritto a ricevere una serie di servizi sociali sono contrassegnate da una "L" (accanto al numero della carta). La mappa riflette la natura del decorso della malattia (lesioni, avvelenamento), nonché tutte le misure diagnostiche e terapeutiche eseguite dal medico curante, registrate nella loro sequenza. La scheda è compilata per ogni visita del paziente. Si svolge compilando le sezioni pertinenti. Le registrazioni sono fatte in russo, ordinatamente, senza abbreviazioni, tutte le correzioni necessarie vengono eseguite immediatamente, confermate dalla firma del medico che compila la carta. Puoi scrivere i nomi delle droghe in latino.

Durante la compilazione del frontespizio, vengono utilizzati documenti di identità, vale a dire: per i cittadini della Russia - un passaporto di un cittadino della Federazione Russa, per un marinaio di una nave mercantile - una carta d'identità di un marinaio, per un soldato della Federazione Russa - una carta d'identità di un soldato della Federazione Russa, per un cittadino straniero - un passaporto o altro documento riconosciuto una persona secondo un trattato internazionale della Federazione Russa, per un rifugiato - un certificato di esame della domanda o un certificato di un rifugiato, per gli apolidi - un permesso per la residenza temporanea vale a dire, la residenza, documenti, certificati riconosciuti come il volto della persona senza cittadinanza in conformità con i trattati internazionali della Federazione Russa.

Il luogo di lavoro e la posizione sono indicati in base al paziente.

Riempire gli articoli rimanenti di solito non è difficile poiché ci sono suggerimenti di testo sul loro scopo.

Cartella clinica elettronica

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Per facilitare l'interazione tra specialisti, organizzazioni mediche, per garantire la continuità nell'esame e nel trattamento, per fornire l'opportunità di scambiare esperienze è progettata la tessera elettronica. Attualmente è in corso un progetto pilota per il suo sviluppo e test. Lo stato di una cartella clinica elettronica come documento unico non è stato fissato dalla legge. Nel documento sono utilizzati supporti cartacei.

Il nuovo servizio elettronico è progettato per fornire archiviazione regolare (compresa l'archiviazione) e fornire agli utenti autorizzati, ai servizi software e alle applicazioni l'accesso in linea a documenti e informazioni mediche elettroniche standardizzate come parte di una cartella clinica elettronica integrata.

La cartella clinica elettronica integrata accumula informazioni mediche ottenute da organizzazioni mediche di tutti i livelli e fornite da queste organizzazioni per la conservazione in esso.

Le fonti di dati per la cartella clinica elettronica integrata sono sistemi di informazione medica della cartella clinica elettronica integrata delle organizzazioni mediche che supportano la gestione della cartella clinica elettronica del paziente, che contiene dati demografici personalizzati e informazioni sulla salute del cittadino, piani di trattamento, appuntamenti e risultati di medicina, diagnostica, prevenzione, riabilitazione, attività igienico-sanitarie e altre attività.

Oltre ai documenti medici, una cartella clinica elettronica integrata contiene una storia integrale della vita di un paziente, comprese informazioni demografiche e vitali, dati su richieste, ospedalizzazioni, interventi chirurgici, vaccinazioni, malattie socialmente significative, disabilità e altre informazioni regolamentate.

Al fine di garantire la protezione dei dati personali dall'accesso non autorizzato e l'integrità dei dati trasmessi, i documenti inclusi nella cartella clinica elettronica integrata contengono la firma elettronica del medico e / o (a seconda dei regolamenti) l'organizzazione medica che ha presentato il documento medico per l'uso nella cartella clinica elettronica integrata.

Gli utenti del sistema sono:

  • organizzazioni mediche, un medico (compresi i professionisti privati) e altri operatori sanitari che sono obbligati a rispettare la riservatezza medica e utilizzano le informazioni mediche da una tessera elettronica elettronica integrata nell'interesse della diagnosi, del trattamento o della prevenzione di un paziente (oggetto di una tessera elettronica elettronica integrata);
  • soggetti di una cartella clinica elettronica integrata, avendo accesso solo alla loro cartella clinica elettronica integrata;
  • altre persone e organizzazioni che possono ricevere informazioni impersonali o aggregate ai fini di lavoro scientifico, didattico, analisi o pianificazione delle attività di assistenza sanitaria.

L'identificazione e l'autenticazione degli utenti del sistema di informazione viene effettuata utilizzando i mezzi di una firma elettronica qualificata che opera nell'ambito del Common Trust Space. Le informazioni in questa sezione sono tratte dal sito web del Ministero della Sanità della Federazione Russa http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Criteri di qualità per la compilazione di carte ambulatoriali

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Il legislatore non regolamenta il contenuto specifico di ogni cartella clinica. Devono essere coerenti, logici e premurosi. Al fine di evitare "reclami" da parte delle autorità di vigilanza, i reclami del paziente sono più pienamente indicati, utilizzando tutte le caratteristiche, descrivono il decorso della malattia dal momento della loro comparsa alla visita, specificano le caratteristiche della vita che contribuiscono alla malattia, le condizioni generali del paziente e in particolare lo stato dell'area della malattia. La diagnosi è stabilita secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD-10), sono indicate le sue complicanze e le malattie associate. Sono annotati appuntamenti registrati (studi, consultazioni), farmaci, fisioterapia, rilascio di un certificato di disabilità, certificati e prescrizioni preferenziali. L'esame e il trattamento devono soddisfare gli standard di assistenza medica per questa malattia, approvato dal Ministero della Sanità della Federazione Russa ai sensi dell'Art. 37 della legge federale del 21.11.2011 n. 323-ФЗ "Sulla base della tutela della salute dei cittadini nella Federazione Russa", raccomandazioni cliniche (protocolli di trattamento) sulla fornitura di cure mediche sviluppate e approvate da organizzazioni professionali senza scopo di lucro (parte 2 dell'articolo 76 della legge federale del 21 novembre 2011 n. 323-FZ "Informazioni di base sulla protezione della salute dei cittadini nella Federazione russa"), soddisfano i criteri di qualità per la compilazione della documentazione medica approvata dall'Ordine del Ministero della Sanità della Federazione Russa in merito 7 luglio 2015 n. 422an "In merito all'approvazione dei criteri per la valutazione della qualità dell'assistenza medica" (dal 1 ° luglio 2017 entreranno in vigore nuovi criteri per la valutazione della qualità dell'assistenza medica, approvati dall'Ordine del Ministero della Sanità della Federazione del 15 luglio 2016 n. 520n). Per ulteriori dettagli, leggi l'articolo " Criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica ").

Vale a dire: tutte le sezioni fornite dalla scheda ambulatoriale devono essere compilate come documento separato, dovrebbero esserci informazioni sulla disponibilità di consenso volontario informato agli interventi medici, così come i rifiuti da loro, informazioni sul piano di esame e trattamento del paziente, tenendo conto della diagnosi clinica, le condizioni del paziente, il decorso della malattia, la presenza di comorbilità, le complicanze della malattia e i risultati della diagnostica e del trattamento effettuati sulla base di standard di cure mediche, procedure assistenza medica, raccomandazioni cliniche (protocolli di trattamento), informazioni sulla prescrizione e la prescrizione di farmaci in conformità con la procedura stabilita (Ordinanza del Ministero della Sanità della Russia del 20 dicembre 2012 n. 1175 "Su approvazione della procedura per prescrivere e prescrivere farmaci, nonché moduli di prescrizione sui medicinali, l'ordine di registrazione di queste forme, la loro contabilità e conservazione ") e altri.

Con le ripetute visite del paziente, le dinamiche del decorso della malattia sono descritte nello stesso modo, sottolineando in particolare i suoi cambiamenti rispetto alla visita precedente. Le epcniche messe in scena sono elaborate su una mappa ambulatoriale, le consultazioni sono fatte con il capo del dipartimento, le conclusioni della commissione medica, per esempio, quando prescrivono medicinali per uso medico e utilizzano dispositivi medici come deciso dalla commissione medica dell'organizzazione medica (clausola 4.7 "Procedura per la creazione e gestione di una commissione medica di un'organizzazione medica" approvata Ordine del Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Russia datato 5 maggio 2012 n. 502n), specifica le informazioni sull'esame condotto di disabilità temporanea; dati di osservazione ernom sui ricoveri e circa l'intervento chirurgico su una base ambulatoriale, per dosi di radiazioni ricevute durante l'esame a raggi X, e altri.

Il punto 35 è usato per registrare l'epicrisi. Va notato che è rilasciato in caso di abbandono dell'area di servizio dell'organizzazione medica o in caso di morte (epicrisi postuma).

In caso di pensionamento, la seconda copia dell'epicrisi viene inviata all'organizzazione medica nel luogo di osservazione medica del paziente o consegnata al paziente.

In caso di morte del paziente, viene effettuata un'epicrisi postuma, che riflette tutte le malattie, le lesioni, le operazioni, la diagnosi postuma posticipata (suddivisa in sezioni) è impostata; indicare la serie, il numero e la data di rilascio del modulo di registrazione "Certificato di morte medico", nonché tutte le cause di morte registrate in esso.

Accesso alle informazioni contenute nella carta ambulatoriale

Tutte le informazioni contenute nella carta ambulatoriale sono segreti medici. cioè, la loro divulgazione non è consentita anche dopo la morte di una persona sulla base della parte 1, 2 dell'articolo 13 della legge federale del 21.11.2011 n. 323-ФЗ "sui principi di tutela della salute dei cittadini nella Federazione russa". Il fatto di contattare la clinica si applica anche al segreto medico. La parte 4 di questo articolo indica le categorie di persone a cui sono fornite informazioni da cartelle cliniche senza il consenso del paziente. Va sottolineato che datori di lavoro, avvocati, notai non hanno il diritto di ricevere queste informazioni senza il consenso del paziente. Maggiori informazioni su questo in un altro articolo della FACOLTA 'DI DIRITTO MEDICO "Il diritto del paziente alla riservatezza medica".

Il diritto del paziente di ricevere informazioni contenute nella scheda ambulatoriale

Parte 4 dell'art. 22 della legge federale del 21.11.2011 n. 323-ФЗ "Sulla base della tutela della salute dei cittadini nella Federazione Russa", è stabilito che un paziente o il suo rappresentante legale ha il diritto di conoscere direttamente la documentazione medica che riflette il suo stato di salute, secondo le modalità stabilite dall'organo esecutivo federale autorizzato autorità e ricevere sulla base di tale documentazione un parere di altri professionisti.

Il paziente o il suo rappresentante legale ha il diritto, sulla base di una domanda scritta, di ricevere documenti medici che riflettano lo stato di salute, le loro copie e estratti da documenti medici. I motivi, la procedura e le scadenze per la presentazione di documenti medici (le loro copie) e gli estratti da essi sono stabiliti dall'organo esecutivo federale autorizzato (parte 5 dell'articolo 22 della legge federale n. 323 "Sulla base della protezione della salute pubblica nella Federazione Russa"). La procedura prescritta per la fornitura di documentazione medica al paziente non è stata ancora approvata. La legge non ha stabilito i motivi del rifiuto o di non fornire al paziente documenti medici. Pertanto, l'organizzazione medica è obbligata a fornire al paziente o al suo rappresentante legale documenti medici per la revisione. In una dichiarazione scritta, il paziente non è obbligato a spiegare lo scopo, per il quale ha bisogno di ottenere documenti medici. Il pagamento delle copie delle cartelle cliniche non è previsto dalla legge, una richiesta di rilascio dei documenti deve essere registrata nel registro dei documenti in entrata e copia dei documenti ricevuti dal richiedente nel registro dei documenti in uscita. Ad oggi, la procedura per ottenere la scheda ambulatoriale originale non è fornita.

In diritto, il rappresentante legale di un paziente che è stato dichiarato legalmente incapace in tribunale (a causa di un disturbo mentale) è il suo tutore; riconosciuto come parzialmente capace - il suo fiduciario (articoli 29, 30 del codice civile della Federazione Russa). I rappresentanti legali dei pazienti minori sono i loro genitori, tutori, badanti. Altre persone possono ottenere cartelle mediche sulla base della procura di un paziente. In base al principio di razionalità, il termine dovrebbe essere fino a 10 giorni per analogia con il periodo consentito dalla legge per soddisfare le esigenze individuali dei consumatori. La violazione del diritto del paziente sotto forma di un rifiuto illecito o di mancata consegna di documenti medici al paziente può comportare non solo responsabilità amministrativa, ma anche penale dei funzionari. L'articolo 5.39 del codice degli illeciti amministrativi della Federazione russa prevede la responsabilità per il rifiuto illegittimo di fornire a un cittadino i documenti prescritti, i materiali che incidono sui suoi diritti e interessi o la fornitura tardiva di tali documenti, i materiali sotto forma di ammenda. Ci può anche essere una responsabilità penale ai sensi dell'articolo 140 del Codice Penale della Federazione Russa per il rifiuto illegale di un funzionario di fornire documenti e materiali raccolti nei modi prescritti che riguardano direttamente i diritti e le libertà del cittadino, o fornire al cittadino informazioni incomplete o volutamente false se tali atti sono stati causati danno ai diritti e ai legittimi interessi dei cittadini

Casi di responsabilità

Trattandosi della documentazione medica primaria che attesta fatti e fatti rilevanti dal punto di vista giuridico, la normativa vigente prevede responsabilità amministrative e penali nei seguenti casi:

  • violazione delle regole di conservazione, assunzione, registrazione o uso di documenti d'archivio, ad eccezione dei casi previsti dall'articolo 13.25 del presente Codice (articolo 13.20 del Codice della Federazione Russa in materia di reati amministrativi);
  • falsificazione ufficiale: rendere le informazioni ufficiali nei documenti ufficiali di informazioni false, nonché apportare correzioni ai documenti specificati, distorcerne il contenuto effettivo, se tali atti sono stati commessi senza mercenario o altro interesse personale (in assenza di prove di un crimine, previsto dal paragrafo 1 dell'articolo 292.1 del presente Codice) (Art. 292 Codice Penale della Federazione Russa);
  • il rapimento, la distruzione, il danneggiamento o l'occultamento di documenti ufficiali, timbri o sigilli, commessi senza mercenario o altri interessi personali (parte 1 dell'articolo 325 del codice penale della Federazione russa);
  • falsificazione delle prove in una causa civile da parte di una persona coinvolta nel caso o del suo rappresentante (articolo 303 del codice penale della Federazione russa).

Inoltre, l'inadeguato riempimento di una carta ambulatoriale può essere qualificato dall'autorità di vigilanza ai sensi dell'articolo 14.1 o 19.20 del Codice Amministrativo della Federazione Russa come una violazione dei requisiti di licenza nell'attuazione delle attività mediche.

In conclusione, si dovrebbe sottolineare che una gestione inadeguata della carta ambulatoriale di solito non consente all'organizzazione medica di dimostrare la propria posizione in tribunale e vincere il caso. Eppure - la durata di una carta ambulatoriale è di 5 anni. Maggiori informazioni sulla conservazione delle cartelle cliniche e le regole per la sua distruzione nel nostro altro articolo, "I periodi di conservazione per le cartelle cliniche".

Cartella clinica

Scheda medica - un documento medico in cui i medici curanti registrano la storia medica del paziente e il trattamento che gli è stato prescritto. Una cartella clinica ambulatoriale è il principale documento medico di un paziente sottoposto ad esame e trattamento in ambiente ambulatoriale. È riempito per ogni paziente alla prima richiesta di assistenza medica negli ospedali. La cartella clinica ambulatoriale per i cittadini idonei per i servizi sociali è contrassegnata dalla lettera "L".

La documentazione medica è un insieme di documenti destinati a registrare i risultati di misure mediche, diagnostiche, preventive, riabilitative, sanitarie, igieniche e di altro tipo. Permette di riepilogare e analizzare queste informazioni. La documentazione medica è responsabile e la segnalazione, il suo titolare sono istituzioni mediche, quindi, i medici delle istituzioni mediche sono responsabili per la preparazione non corretta dei documenti pertinenti.

contenuto

In Russia

Ruolo della carta medica

La corretta gestione della storia medica ha un grande valore educativo per il medico, rafforzando il suo senso di responsabilità.

Inoltre, una cartella clinica funge da base per una serie di azioni legali.

Il riempimento impreciso o la perdita di documentazione medica possono condurre a richieste ragionevoli per il paziente. In caso di atteggiamento scorretto nei confronti di doveri ufficiali in alcune istituzioni mediche, la pratica di "perdere cartelle cliniche" si verifica (in caso di scarsi risultati clinici - per nascondere errori medici, errori nella prescrizione (farmaci, procedure), prescrivere farmaci incompatibili con quelli già prescritti, ecc.).

Uno dei mezzi per migliorare la sicurezza delle cartelle cliniche è l'introduzione di cartelle cliniche elettroniche. Da un lato, nel documento elettronico è possibile tenere traccia della cronologia delle sue modifiche. D'altra parte, la documentazione medica rilasciata in formato elettronico non ha valore legale.

Cartella clinica ambulatoriale

È messo su ciascuno registrato in una clinica ambulatoriale. Nella clinica (ambulatori, consultazioni) vengono inserite brevi informazioni su ciascuna visita nella scheda del paziente (a scopo di trattamento, controllo di routine, ecc.). La scheda medica ambulatoriale è compilata in tutte le istituzioni urbane e rurali che conducono un'ammissione ambulatoriale e ha una forma uniforme stabilita dal Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale (modulo di registrazione n. 0.25 / y-04 [1]). Forme simili sono approvate per agenzie specializzate. Il modulo N 025 / у è diventato nullo a causa della pubblicazione dell'Ordine del Ministero della Sanità dell'URSS del 31.12.1987 N 1338, che ha approvato il modulo N 025 / у-87. Periodo di validità - 5 anni. L'Ordine del Ministero della Sanità dell'URSS del 31 dicembre 1987 n. 1334 è stato effettivamente invalidato in relazione alla pubblicazione dell'Ordine del Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 22 novembre 2004 n. 255, che ha approvato la scheda N 025 / y-04 "Scheda medica del paziente ambulatoriale" e le Istruzioni per la compilazione.


Una cartella clinica ambulatoriale consiste in moduli per informazioni a lungo termine e moduli per informazioni operative.

  • Le forme di informazione a lungo termine includono segnali di segnalazione, un registro delle diagnosi aggiornate, dati di esami preventivi e un elenco di farmaci da prescrizione. Queste forme sono allegate alla copertina della carta.
  • Forme di informazioni operative contengono inserti formalizzati per la registrazione della prima visita del paziente agli specialisti, nonché inserti per un paziente con influenza, patologia respiratoria acuta, mal di gola, per la registrazione del capo del dipartimento, un'epicrisi step-by-step per la commissione di consulenza medica, una ricarica. Forme di informazioni operative, compilate nella misura in cui il paziente si rivolge agli specialisti all'ammissione ambulatoriale ea casa, sono incollate alla colonna vertebrale della scheda medica dell'ospedale.

Scheda medica del degente

Preparato in ospedale per ciascun candidato indipendentemente dallo scopo dell'ammissione e dal periodo di degenza in ospedale. Una cartella medica di un paziente ricoverato, precedentemente chiamata storia medica, e le sue modifiche più importanti sono il gruppo di documentazione medica primario destinato a registrare osservazioni delle condizioni del paziente durante l'intero periodo di permanenza in un istituto medico, attività di diagnostica medica, dati di ricerca oggettivi, appuntamenti e risultati del trattamento.

Il disegno della carta viene eseguito in una sequenza specifica su un modulo unificato speciale (modulo n. 003 / a), costituito da un frontespizio (copertina) e fogli sciolti.

  • La prima sezione della carta contiene passaporto e dati statistici;
  • Il secondo - i reclami del paziente, l'anamnesi della malattia e l'anamnesi di vita, i dati di indagine all'atto d'ammissione;
  • Nella terza sezione (il cosiddetto diario), il medico curante descrive (a fogli mobili) lo sviluppo della malattia, il piano e i risultati di ulteriori esami, l'osservazione quotidiana del paziente, le visite mediche e le conclusioni dei consulenti.

Queste schede consentono di monitorare la correttezza dell'organizzazione del processo diagnostico e terapeutico, formulare raccomandazioni per ulteriori esami e trattamenti del paziente e del follow-up, ottenere le informazioni necessarie per stabilire la disabilità, nonché emettere materiale di riferimento su richiesta delle istituzioni dipartimentali (tribunale, ufficio del pubblico ministero, medico-sociale esperienza, ecc.).

Una scheda medica di un degente deve essere conservata in un archivio medico per 25 anni.

Al momento della dimissione dall'ospedale, ogni paziente riceve episcisi di scarica o epicrisi di trasferimento nel caso di trasferimento del paziente in un altro reparto o ospedale.

Principi di base per il mantenimento di una cartella medica ambulatoriale

  • descrizione delle condizioni del paziente, misure mediche e diagnostiche, risultati del trattamento e altre informazioni necessarie;
  • osservanza della cronologia degli eventi che riguardano l'adozione di decisioni cliniche e organizzative;
  • riflessione in cartelle cliniche di fattori sociali, fisici, fisiologici e di altro tipo che possono influenzare il paziente e il corso del processo patologico;
  • comprensione e aderenza da parte del medico curante degli aspetti legali delle loro attività, responsabilità e significato della documentazione medica
  • raccomandazioni al paziente al termine dell'esame e alla fine del trattamento.

Requisiti per il rilascio di una cartella clinica ambulatoriale

  • compilare il frontespizio di una tessera sanitaria secondo l'ordine del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Russia datato 22 novembre 2004 n. 255;
  • riflettere i reclami del paziente, la storia della malattia, i risultati di un esame obiettivo, la diagnosi clinica (verificata), le misure diagnostiche e terapeutiche prescritte, le consultazioni necessarie, nonché tutte le informazioni sull'osservazione pre-ospedaliera del paziente (visite mediche preventive, risultati di osservazione di follow-up, trattamento presso la stazione di pronto soccorso) assistenza, ecc.);
  • identificare e registrare i fattori di rischio che possono esacerbare la gravità del decorso della malattia e influenzarne l'esito;
  • fornire informazioni oggettivamente giustificate per garantire la "protezione" del personale medico dalla possibilità di un reclamo o di un'azione legale;
  • fissare la data di ciascuna voce;
  • Ogni voce deve essere firmata da un medico (con F.I.O.
  • stipulare eventuali modifiche, aggiunte che indicano la data delle modifiche e la firma del medico;
  • prevenire i record che non sono correlati alla fornitura di assistenza medica a questo paziente;
  • le registrazioni nella scheda ambulatoriale dovrebbero essere coerenti, logiche e ponderate;
  • rinviare tempestivamente il paziente all'incontro della commissione medica e alle competenze mediche e sociali;
  • prestare particolare attenzione ai registri quando prestano assistenza medica di emergenza e in complessi casi diagnostici;
  • sostanziare il trattamento prescritto per la categoria preferenziale dei pazienti;
  • prevedere le categorie privilegiate di prescrizione dei pazienti in 3 copie (una è incollata sulla scheda ambulatoriale). Una cartella clinica ambulatoriale è costituita da fogli informativi a lungo termine (incollati sulla carta) e fogli informativi operativi.

Scheda medica primaria

La scheda medica principale è un documento redatto in base ai risultati dello smistamento medico nella prima fase di evacuazione medica. Si tratta di vittime che necessitano di ulteriore evacuazione, e di coloro che non hanno bisogno di evacuazione, e di coloro che non hanno bisogno di assistenza medica nella prima fase di evacuazione medica, non inizieranno. Una carta medica completata acquisisce un significato legale, poiché conferma il fatto della sconfitta della vittima e gli dà il diritto di essere evacuata nella parte posteriore.

Cartella clinica ambulatoriale

Una cartella clinica ambulatoriale è un documento che viene redatto per ogni persona che si rivolge a un istituto medico, contiene tutte le informazioni riguardanti la salute del paziente, i dati sulle procedure diagnostiche e il trattamento effettuato. Il riempimento di una carta medica è regolato chiaramente dalla legge, quindi l'atteggiamento negligente di un dipendente nei confronti della sua gestione può portare a gravi conseguenze. Questo articolo affronta alcune questioni relative al lavoro con le carte mediche, vale a dire le regole per il rilascio al paziente.

Mantenimento della cartella clinica del paziente

Esiste una forma strettamente regolamentata di mantenere una tessera sanitaria del paziente n. 025 / a. E 'stato approvato con ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 834-n del 12/15/2014. Questo documento rileva che la carta è compilata in modo accurato, in russo, senza l'uso di abbreviazioni. Ci sono situazioni in cui il paziente ha bisogno di andare all'estero per il trattamento. In tali casi, la clinica è obbligata a fornire al paziente una copia o una carta ambulatoriale originale con anamnesi medica, tuttavia, l'obbligo dell'istituto medico non include il servizio della sua traduzione in una lingua straniera, che deve essere spiegata al paziente.

La procedura per il rilascio e il mantenimento della cartella clinica di un paziente include la conferma di ogni registrazione mediante la firma del medico che ha condotto l'esame, l'esame, ecc. Notò anche la possibilità di scrivere i nomi delle droghe prescritte in latino.

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Emissione di un estratto da una tessera sanitaria: aspetti legali

Nonostante l'esistenza di una forma approvata di una carta ambulatoriale, non esiste un atto legale che contenga informazioni sui tempi di rilascio di estratti da una tessera sanitaria. Tali estratti sono spesso usati per il rapido scambio di informazioni tra il medico curante e l'ospedale.

Passiamo a un altro documento, Ordine del Ministero della Salute dell'URSS n. 24-14 / 70-83 del 20/06/1983. Qui si parla dei casi in cui viene effettuato lo scarico n. 027 / y (quando viene spedito in ospedale, quando il paziente è dimesso o morto), ma ancora una volta non vi è una chiara indicazione del tempo e delle regole per il rilascio.

Nonostante il fatto che al momento non ci siano atti legali che limitano le istituzioni mediche in termini di rilascio di estratti o di regolamentazione della procedura di presentazione, la clinica è obbligata ad accettare una dichiarazione scritta da parte del paziente in merito ai suoi documenti medici, estratti o copie di lui o dei suoi legali rappresentante (secondo la parte 5 dell'articolo 22 della legge federale "sulla protezione della salute"). Tale procedura è prescritta nella clausola 18 del Regolamento "sull'organizzazione dell'assistenza specializzata e high-tech" (approvata con decreto del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 796-n del 2 dicembre 2014). Per essere più precisi, è indicato qui che la fornitura di un estratto corrispondente dalla tessera sanitaria al paziente o al suo rappresentante legale è obbligatoria al rilevamento della necessità di fornire assistenza specializzata.

Va notato che anche nei documenti legali relativi alla fornitura di cure palliative mediche per adulti e bambini, non ci sono scadenze per la presentazione di estratti (ordini del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 187-n. 04.14.2015 e n. 193-n. 04/04/2014). Qui solo la loro forma è spiegata: la presenza di una diagnosi, i risultati di vari studi, le raccomandazioni per il trattamento e la fornitura di altri aiuti medici.

Come determinare la data di rilascio della dimissione medica dalla scheda ambulatoriale

Dato che in tutti gli atti giuridici di cui sopra non vi è una chiara indicazione dei tempi di emissione di una dimissione medica da una carta ambulatoriale, sarebbe più corretto concentrarsi sul periodo di attesa per l'assistenza medica. Quindi, ad esempio, secondo la legge federale "Tutela della salute nella Federazione russa", le cure mediche di emergenza vengono mostrate a un paziente in una situazione di emergenza: quando si chiama un'ambulanza a casa, il paziente deve essere aiutato entro due ore dal momento del trattamento.

È inoltre possibile fare riferimento al codice civile "Sull'obbligo", al comma 2 dell'art. 314 di cui stabilisce che se l'obbligo non è fissato a scadenza e non ci sono condizioni per determinare questo termine, allora per impostazione predefinita deve essere soddisfatto entro sette giorni dalla data della richiesta di esecuzione. Guidato da questo atto legale è possibile solo se non ci sono altre indicazioni specifiche di un periodo di tempo.

Riassumendo, possiamo dire che quando si rilascia una dichiarazione medica da una carta ambulatoriale, si dovrebbe prestare attenzione, prima di tutto, alle scadenze per la fornitura di assistenza medica, ma per eseguire la procedura per il rilascio non più di sette giorni dalla data del ricorso ufficiale. Se il paziente ha bisogno di un estratto non per assistenza medica diretta, in questo caso, la scelta del termine di registrazione rimane con lo staff della clinica:

  1. secondo il codice civile "Sull'obbligo" e il paragrafo 2. Art. 314 per sette giorni
  2. secondo la legge federale "Sulla procedura per la considerazione dei ricorsi dei cittadini" entro trenta giorni dal momento della richiesta

Tuttavia, quando si prende una decisione, va ricordato che la valutazione della qualità delle cure mediche include una clausola sulla registrazione dei risultati del paziente con un estratto della storia medica, quindi un periodo troppo lungo di fornire un estratto medico da una scheda ambulatoriale può influire sul fattore generale di qualità.