Cirrosi epatica

Sintomi

La cirrosi epatica è una malattia caratterizzata dalla trasformazione del tessuto parenchimale epatico in tessuto connettivo fibroso. Accompagnato da dolore sordo nell'ipocondrio destro, ittero, aumento della pressione nel sistema della vena porta con sanguinamento (esofageo, emorroidario) caratteristico di ipertensione portale, ascite, ecc. La malattia è cronica. Nella diagnosi di cirrosi epatica, il ruolo decisivo è svolto dagli ultrasuoni, dall'IC e dalla risonanza magnetica del fegato, dagli indicatori dei test biochimici, dalla biopsia epatica. Il trattamento della cirrosi epatica comporta una rigida rinuncia all'alcol, dieta, assunzione di epatoprotettori; nei casi più gravi, trapianto di fegato da donatore.

Cirrosi epatica

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La cirrosi è caratterizzata dalla comparsa di nodi del tessuto connettivo nel tessuto epatico, dalla crescita del tessuto connettivo, dalla formazione di lobuli "falsi". La cirrosi si distingue per la dimensione dei nodi di formazione sul nodo piccolo (molti noduli fino a 3 mm di diametro) e nodo grande (i nodi superano i 3 mm di diametro). I cambiamenti nella struttura dell'organo, a differenza dell'epatite, sono irreversibili, quindi la cirrosi epatica è malattie incurabili.

Tra le cause della cirrosi epatica è l'abuso di alcol (dal 35,5% al ​​40,9% dei pazienti). Al secondo posto è l'epatite C virale. Negli uomini, la cirrosi si sviluppa più spesso che nelle donne, che è associata ad un'alta prevalenza di abuso di alcool nell'ambiente maschile.

Eziologia e patogenesi

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Nella maggior parte dei casi, la causa dello sviluppo della cirrosi è l'abuso di alcol e l'epatite virale B e C. Il consumo regolare di alcol in dosi di 80-160 ml di etanolo porta allo sviluppo della malattia epatica alcolica, che a sua volta progredisce con l'insorgenza della cirrosi. Tra coloro che abusano di alcol per 5-10 anni, il 35% soffre di cirrosi.

Anche l'epatite cronica porta spesso alla degenerazione fibrotica del tessuto epatico. In primo luogo nella frequenza della diagnosi sono l'epatite virale B e C (l'epatite C è soggetta a un decorso più distruttivo e progredisce fino alla cirrosi più spesso). Inoltre, la cirrosi può derivare da epatite autoimmune cronica, colangite sclerosante, epatite colestatica primaria, restringimento dei dotti biliari e ristagno della bile.

La cirrosi, che si sviluppa a seguito di disturbi nella circolazione della bile, è chiamata biliare. Sono divisi in primario e secondario. Nella maggior parte dei casi, le cause più comuni di cirrosi sono i virus cronici di epatite B e C e l'abuso di alcool. La ragione per lo sviluppo della cirrosi epatica può essere la patologia metabolica o la deficienza enzimatica: fibrosi cistica, galattosemia, glicogenosi, emocromatosi.

I fattori di rischio per la degenerazione del tessuto epatico sono anche: degenerazione epatolenticolare (malattia di Wilson), assunzione di farmaci epatotossici (metotrexato, isoniazide, amiodarone, metil-dopa), insufficienza cardiaca cronica, sindrome di Bad-Chiari, chirurgia intestinale e lesioni parassitarie intestinale e fegato. Nel 20-30% dei casi nelle donne, la causa dello sviluppo della cirrosi non può essere stabilita, tale cirrosi è chiamata criptogenetica.

Il principale fattore patogenetico nello sviluppo della cirrosi epatica è una violazione cronica del trofismo degli epatociti, la loro distruzione. Il risultato è una graduale formazione di un nodulo - un segmento di tessuto connettivo. I nodi formati comprimono i vasi sanguigni nei lobuli e l'insufficienza circolatoria progredisce. In questo caso, il movimento del sangue nel sistema delle vene portale rallenta, i vasi traboccano e si allungano eccessivamente. Il sangue inizia a cercare soluzioni alternative e si muove principalmente attraverso i vasi della circolazione collaterale, bypassando il fegato. Le navi che assumono il volume principale del flusso ematico epatico - le vene dell'esofago e dello stomaco, le emorroidali, la parete addominale anteriore - si estendono in modo significativo, c'è la loro dilatazione varicosa, l'assottigliamento delle pareti, che causa sanguinamento.

I sintomi della cirrosi

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La gravità dei sintomi clinici dipende dalle cause della cirrosi, dall'attività di progressione e dal grado di danno epatico.

Il decorso asintomatico è stato osservato nel 20% dei pazienti, molto spesso la malattia si manifesta inizialmente con manifestazioni minime (flatulenza, diminuzione delle prestazioni), dolore ricorrente opaco nel giusto ipocondrio, innescato dall'alcol o da disturbi alimentari e non mitigato dall'uso di antispastici, saturazione rapida (sensazione di overflow stomaco) e prurito. A volte c'è un leggero aumento della temperatura corporea, sanguinamento nasale.

Con un'ulteriore progressione, vengono rilevati ittero, segni di ipertensione portale, sanguinamento varicoso dalle vene esofagee ed emorroidali, ascite (aumento della quantità di fluido nella cavità addominale).

Sintomi caratteristici nei pazienti con cirrosi epatica: "bacchette" (ispessimento specifico delle falangi delle dita), "occhiali da guardia" (cambiamento caratteristico delle unghie), eritema del palmo (arrossamento delle palme), telangiectasia ("vene varicose", protrusione di sottili vasi sottocutanei sul viso corpo).

Negli uomini, ci può essere un aumento delle ghiandole mammarie (ginecomastia) e testicoli diminuiti. Di regola, la cirrosi progressiva del fegato porta alla perdita di peso, alla distrofia.

Complicazioni di cirrosi

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Una delle complicazioni potenzialmente letali della cirrosi è l'insufficienza epatica. L'insufficienza epatica acuta è una condizione terminale che richiede misure correttive urgenti, l'insufficienza epatica cronica porta a gravi disturbi del sistema nervoso a causa dell'eccesso di ammoniaca nel sangue e dell'avvelenamento del cervello. Se non trattata, l'insufficienza epatica sfocia nel coma epatico (la mortalità dei pazienti in coma epatico è compresa tra l'80 e il 100%).

Nella maggior parte dei casi, la cirrosi progressiva è complicata da ascite e ipertensione portale. L'ascite è un accumulo di liquido nella cavità addominale, manifestato come un aumento nell'addome, determinato dall'esame fisico, metodo a percussione. Spesso accompagnato da gonfiore delle gambe. La sua insorgenza è associata a una violazione dell'omeostasi proteica.

Ipertensione portale - stasi del sangue nel sistema delle vene portale, caratterizzata da un aumento del deflusso venoso bypass (collaterale). Di conseguenza, si formano le vene varicose dell'esofago, dello stomaco e del retto, si verificano lacerazioni delle pareti e sanguinamento. L'ipertensione visivamente portale è determinata dal sintomo "testa di una medusa" - vene dilatate intorno all'ombelico, divergenti in direzioni diverse.

In aggiunta a quanto sopra, la cirrosi epatica può essere complicata dall'aggiunta di infezione, dal verificarsi di una neoplasia maligna (carcinoma epatocellulare) nel fegato, e vi è anche la probabilità di sviluppare insufficienza renale.

Diagnosi di cirrosi epatica

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La diagnosi viene effettuata da un gastroenterologo o da un epatologo sulla base di una combinazione di storia e esame fisico, test di laboratorio, test funzionali e metodi di diagnostica strumentale.

In generale, l'anemia, leucocitopenia, trombocitopenia (di solito indica lo sviluppo di ipersplenismo) può essere osservata nel test del sangue per cirrosi epatica, i dati del coagulogramma mostrano una diminuzione dell'indice di protrombina. L'analisi biochimica del sangue rivela un aumento dell'attività degli enzimi epatici (Alt, AST, fosfatasi alcalina), un aumento della bilirubina ematica (entrambe le frazioni), potassio e sodio, urea e creatinina, livelli ridotti di albumina. Vengono inoltre condotti test per la rilevazione di anticorpi anti virus dell'epatite e per la determinazione del contenuto di alfa-fetoproteina.

I metodi diagnostici strumentali che aiutano a completare il quadro clinico della cirrosi includono l'ecografia degli organi addominali (cambiamenti nelle dimensioni e nella forma del fegato, la sua permeabilità sonora è nota, i segni di ipertensione portale e cambiamenti nella milza sono anche visti). La tomografia computerizzata della cavità addominale consente una maggiore visualizzazione del fegato, dei vasi sanguigni, dei dotti biliari. Se necessario, viene eseguita la risonanza magnetica del fegato e la dopplerometria dei vasi epatici.

Per una diagnosi finale e una scelta delle tattiche di trattamento, è necessaria una biopsia epatica (consente di valutare la natura dei cambiamenti morfologici e di formulare un'ipotesi sulle cause della cirrosi). Come metodi ausiliari per identificare la causa di questa malattia, i metodi sono utilizzati per identificare le carenze enzimatiche, esplorare gli indicatori del metabolismo del ferro, l'attività delle proteine ​​- i marcatori dei disordini metabolici.

Trattamento della cirrosi

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La terapia dei pazienti con cirrosi dovrebbe risolvere i seguenti compiti: fermare la degenerazione progressiva del tessuto epatico, compensare i disturbi funzionali esistenti, ridurre il carico sulle vene del flusso sanguigno collaterale, prevenire lo sviluppo di complicanze.

A tutti i pazienti viene assegnata una dieta speciale e una dieta raccomandata. In caso di cirrosi nella fase di compensazione, è necessario mangiare completamente, per mantenere un equilibrio di proteine, grassi e carboidrati, per assumere le vitamine e gli oligoelementi necessari. I pazienti con cirrosi epatica dovrebbero abbandonare categoricamente l'uso di alcol.

In presenza di un alto rischio di encefalopatia, insufficienza epatica, i pazienti vengono trasferiti a una dieta a basso contenuto proteico. Per ascite ed edema, il rigetto salino è raccomandato per i pazienti. Raccomandazioni sulla modalità: pasti regolari, 3-5 volte al giorno, esercizio fisico, evitamento dell'inattività fisica (camminare, nuotare, fare ginnastica). Molti pazienti sono controindicati nei pazienti con cirrosi epatica. È anche opportuno limitare l'uso di erbe medicinali e integratori alimentari.

La terapia farmacologica della cirrosi epatica è quella di correggere i sintomi associati a disordini metabolici, l'uso di epatoprotettori (ademetionina, ornitina, acido ursodesossicolico). Utilizzati anche farmaci che promuovono la rimozione dell'ammoniaca e la normalizzazione della flora intestinale (lattulosio), gli enterotermi.

Oltre al trattamento diretto della cirrosi, la terapia farmacologica è prescritta per combattere la patologia che ha causato la degenerazione del tessuto epatico: terapia con interferone antivirale, terapia ormonale delle condizioni autoimmuni, ecc.

Nelle ascite gravi, la paracentesi viene prodotta e il liquido in eccesso viene pompato fuori dalla cavità addominale. Per la formazione di un flusso sanguigno alternativo, i vasi collaterali vengono bypassati. Ma il metodo chirurgico cardinale per il trattamento della cirrosi è il trapianto di un fegato donatore. Il trapianto è indicato nei pazienti con decorso grave, progressione rapida, alto grado di degenerazione del tessuto epatico e insufficienza epatica.

Prevenzione e prognosi della cirrosi epatica

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La prevenzione della cirrosi epatica consiste nel limitare l'assunzione di alcool, un trattamento tempestivo e adeguato dell'epatite virale e di altre malattie che contribuiscono allo sviluppo della cirrosi. Si raccomanda anche una dieta sana ed equilibrata e uno stile di vita attivo.

La cirrosi è una malattia incurabile, ma quando viene diagnosticata precocemente, estirpando con successo il fattore eziologico e seguendo le raccomandazioni dietetiche e di vita, la prognosi di sopravvivenza è relativamente favorevole. La cirrosi alcolica con la prosecuzione dell'abuso di alcol è soggetta a rapido scompenso e allo sviluppo di pericolose complicanze.

I pazienti con ascite sviluppata hanno una prognosi di sopravvivenza di circa 3-5 anni. Quando si verifica una emorragia da vene varicose del flusso sanguigno collaterale, il tasso di mortalità nel primo episodio è di circa il 30-50%. Lo sviluppo del coma epatico porta alla morte nella stragrande maggioranza dei casi (80-100%).

Attività nella cirrosi epatica

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Alcuni autori hanno identificato sindromi varianti della cirrosi epatica, quando i pazienti con epatite autoimmune possono manifestare sintomi di cirrosi biliare primitiva e colangite sclerosante primitiva nel 5 e 7% dei casi, rispettivamente. Al contrario, nel 19% dei pazienti con cirrosi biliare primaria e nel 54% dei pazienti con colangite sclerosante primaria, possono essere registrate manifestazioni di epatite autoimmune.

  • Malattie delle vie biliari.

    Le stenosi delle vie biliari, la colangite sclerosante, l'epatite colestatica primaria, i disturbi di deflusso biliare dovuti alla fibrosi cistica possono causare lo sviluppo della cirrosi biliare primitiva e secondaria. La cirrosi biliare si verifica nel 5-10% di tutti i casi di cirrosi epatica.

  • Malattie metaboliche
    • Emocromatosi.

    L'emocromatosi è una malattia ereditaria autosomica recessiva caratterizzata da alterazioni del metabolismo del ferro nel corpo. Di conseguenza, il ferro si accumula negli organi e nei tessuti, il suo contenuto nel siero aumenta. Nell'emocromatosi, la deposizione di ferro diffusa si verifica negli epatociti del fegato.

    La base della patogenesi della malattia di Wilson-Konovalov (degenerazione epatolenticolare) è una violazione del metabolismo del rame e dell'accumulo di questo oligoelemento nel fegato e in altri organi interni. Normalmente, la maggior parte del rame dopo l'assorbimento nell'intestino viene escreto nella bile e nelle urine. Nella malattia di Wilson-Konovalov, il rame si accumula nel sistema nervoso centrale e nel fegato. Si sviluppa la cirrosi epatica, di solito di tipo macronodulare. La malattia si verifica con una frequenza di 1: 200.000 della popolazione, ereditata in modo autosomico recessivo.

    Alpha1-antitripsina è un inibitore della proteasi a basso peso molecolare che inibisce l'attività degli agenti proteolitici (tripsina, chimotripsina, plasmina, trombina, elastasi, ialuronidasi, proteasi dei leucociti, macrofagi, microrganismi). Lo 0,03-0,05% dei neonati ha una diminuzione dell'attività di alfa1-antitripsina. La carenza di alfa1-antitripsina porta ad un aumento dell'accumulo di enzimi proteolitici e al successivo danno ai tessuti, principalmente ai polmoni e al fegato.

    Nel periodo neonatale, i pazienti hanno un aumento del fegato, lo sviluppo di ittero, scolorimento delle feci, oscuramento delle urine a causa di colestasi. Nel corso degli studi di laboratorio è emersa la coniugazione di iperbilirubinemia. Inoltre, può svilupparsi cirrosi epatica.

    La glicogenosi è un gruppo di malattie ereditarie caratterizzate da una carenza di enzimi coinvolti nel metabolismo del glicogeno. Allo stesso tempo, si osservano violazioni della struttura del glicogeno, il suo accumulo insufficiente o eccessivo in vari organi e tessuti, incluso il fegato. Secondo la natura della carenza enzimatica, si distinguono 12 tipi di glicogenosi. Le glicogenosi dei tipi I, III e IV portano alla cirrosi epatica.

    La galattosemia è una malattia ereditaria caratterizzata da alterazioni del metabolismo dei carboidrati a causa dell'assenza dell'enzima galattosio-1-fosfato-uridiltransferasi. Allo stesso tempo, il galattosio si accumula nel sangue. I pazienti hanno un ritardo nello sviluppo fisico e mentale, ittero, epatomegalia. Ereditato da tipo autosomico recessivo.

    La fibrosi cistica è una malattia sistemica ereditaria delle ghiandole esocrine, entrambe mucose (ghiandole secretorie delle vie respiratorie, intestino, pancreas) e sierose (salivari, sudore, lacrime). In connessione con l'inibizione del trasporto di cloro e un cambiamento nell'equilibrio degli ioni sodio nelle cellule epiteliali del tratto respiratorio, epatobiliare, gastrointestinale e pancreas, nei pazienti con fibrosi cistica, si osservano cambiamenti ostruttivi congestivi nei rispettivi organi. La viscosità della bile sale, che riempie i dotti biliari. Se questo processo è attivo, può verificarsi una cirrosi ostruttiva del fegato, complicata da vene varicose esofagee e splenomegalia.

    La cirrosi epatica può essere causata dall'assunzione di tali farmaci come metotrexato, alfa-metildopa, amiodarone, alotano, isoniazide. Questi medicinali possono portare a insufficienza epatica fulminante.

    Inoltre, i disordini colestatici possono essere causati da clorpromazina, eritromicina, estrogeno.

    La cirrosi epatica può verificarsi in pazienti con insufficienza ventricolare destra cronica (ad esempio, con insufficienza valvolare tricuspide e con pericardite costrittiva).

    La cirrosi epatica si sviluppa a causa del progressivo restringimento o chiusura delle vene epatiche.

    La cirrosi epatica è causata da operazioni di smistamento nell'intestino (applicazione di una piccola anastomosi intestinale da bypass), con una parte significativa dell'intestino tenue spenta.

  • Altri motivi:
    • Sarcoidosi.
    • Telangiectasia emorragica congenita (malattia di Rendu-Osler).
    • Malattie parassitarie e infettive (echinococcosi, schistosomiasi, brucellosi, opistorsiasi, toxoplasmosi).
  • Cirrosi epatica di eziologia sconosciuta (criptogenetica).

    La frequenza della cirrosi epatica di eziologia sconosciuta (cirrosi idiopatica e criptogenetica) può essere del 20-30%. Osservato principalmente nelle donne.

    Nella maggior parte dei casi, la cirrosi criptogenetica è una conseguenza del fegato grasso non alcolico, che si verifica nell'obesità, nel diabete, nell'ipertrigliceridemia.

    Circa il 30% della popolazione statunitense ha fegato grasso non alcolico; nel 2-3% delle persone - steatoepatite non alcolica, in cui, oltre all'accumulo di grasso negli epatociti, vi sono segni di infiammazione e fibrosi del tessuto epatico. La steatoepatite non alcolica porta alla cirrosi nel 10% dei casi.

    • Fisiopatologia della cirrosi epatica

      L'impatto di un fattore dannoso induce nei processi epatici di iperplasia epatocellulare (l'emergere di siti di rigenerazione parenchimale) e angiogenesi.

      I regolatori di crescita sono citochine, fattori di crescita del tessuto epatico (fattore di crescita epiteliale, fattore di crescita degli epatociti, fattore di crescita trasformante alfa, fattore di necrosi tumorale), insulina, glucagone.

      Nel corso dell'angiogenesi, si formano nuovi vasi che circondano i nodi di rigenerazione e forniscono una connessione tra l'arteria epatica, la vena porta e le venule del fegato, ripristinando così la circolazione intraepatica. A causa di vasi connettivi, viene effettuato il deflusso venoso di volumi relativamente piccoli di sangue ad alta pressione. A causa di queste violazioni del flusso ematico intraepatico, piccole quantità di sangue passano attraverso il fegato rispetto al normale, quindi la pressione nel sistema delle vene portale aumenta.

      La cirrosi epatica può portare alla comparsa di shunt intrapolmonari e disturbi nella relazione ventilazione-perfusione, che causa l'ipossia. La progressiva riduzione della massa di tessuto epatico contribuisce all'insorgenza di insufficienza epatica e ascite. Il decorso della cirrosi può essere complicato dallo sviluppo di carcinoma epatocellulare causato da epatite C o B, emocromatosi, danno epatico alcolico, carenza di alfa1-antitripsina, glicogenosi.

    • Istopatologia nella cirrosi epatica

      Con la cirrosi epatica, sia i nodi di rigenerazione del parenchima che i foci di fibrosi si trovano simultaneamente nel tessuto dell'organo. Non caratteristico della cirrosi epatica: nodi rigenerativi non completamente formati nel fegato, nodi senza segni di fibrosi (iperplasia rigenerativa nodulare), fibrosi congenita del fegato (senza nodi rigenerativi).

      La cirrosi può essere micronodulare e macronodulare.

      La cirrosi micronodulare è caratterizzata dalla comparsa nel fegato di piccoli nodi (fino a 3 mm di diametro) e sottili cavi di tessuto connettivo. Il tessuto epatico contenente i nodi perde la struttura lobulare. Terminali venule epatiche e componenti della triade portale (rami della vena porta, dell'arteria epatica e dei dotti biliari) sono deformati.

      La cirrosi macronodulare è caratterizzata dalla comparsa di nodi più grandi (più di 3-5 mm di diametro). Il tessuto epatico perde la sua architettura. Questi nodi sono circondati da fili di tessuto connettivo di diverso spessore.

      La cirrosi mista (cirrosi septica incompleta) è caratterizzata da una combinazione di segni di cirrosi micro- e macronodulare.

      Clinica e complicanze

      I pazienti con cirrosi epatica possono registrare una varietà di sintomi che dipendono dall'eziologia, dallo stadio della malattia e dall'attività del processo. In circa il 20% dei pazienti, la cirrosi si presenta latente o sotto l'aspetto di un'altra malattia gastroenterologica. Nel 20% dei casi, l'autopsia rileva una cirrosi epatica.

      I pazienti con cirrosi epatica hanno emorragie nasali, debolezza, aumento della fatica, diminuzione delle prestazioni e dell'appetito, gonfiore, instabilità nelle feci, dolore sordo nella metà destra dell'addome, saturazione rapida quando si mangia con una sensazione di pienezza dello stomaco, prurito della pelle, febbre.

      In molti casi, per lungo tempo, i pazienti con cirrosi epatica si sentono soddisfatti, ma hanno flatulenza e stanchezza.

      Ogni anno vengono registrati 2.000 casi fatali nel mondo a causa di insufficienza epatica fulminante, causata da epatite virale e autoimmune, malattia di Wilson-Konovalov, farmaco (acetaminofene), alcol, assunzione di tossine (per esempio, pallido svassi). Nel 30% dei casi, l'eziologia dell'insufficienza epatica fulminante non può essere stabilita. La mortalità per insufficienza epatica fulminante è del 50-80%, nonostante le continue operazioni di trapianto di fegato.

      • Valutazione della gravità della cirrosi epatica

      La valutazione clinica dello stadio e la gravità della cirrosi si basa sui criteri per la gravità dell'ipertensione portale e dell'insufficienza epatica.

      È stata sviluppata una valutazione dei sintomi clinici, che consente di stabilire la gravità della cirrosi: la scala Childe-Pugh (Child-Rugh). Secondo questa scala, a diversi livelli di bilirubina sierica, albumina e tempo di protrombina, nonché encefalopatia epatica e ascite disponibili, vengono dati alcuni valori numerici. I risultati di questa valutazione sono direttamente correlati con i tassi di sopravvivenza del paziente e la prognosi dopo il trapianto di fegato.

      Il decorso clinico della cirrosi epatica avanzata può essere complicato da una serie di condizioni gravi che non dipendono dall'eziologia del danno epatico. Questi includono: ipertensione portale e le sue conseguenze (vene varicose dell'esofago e dello stomaco, splenomegalia, ascite, encefalopatia epatica, peritonite batterica spontanea, sindrome di fegato e rene), coagulopatia, e carcinoma epatocellulare.

      diagnostica

      La cirrosi epatica può essere sospettata se la malattia si manifesta con l'insorgenza dei sintomi di ipertensione portale (splenomegalia, ipersplenismo, sanguinamento delle vene varicose esofagee). In molti casi, per lungo tempo, i pazienti con cirrosi si sentono soddisfatti, anche se hanno flatulenza e affaticamento.

      • Obiettivi diagnostici
        • Identificare la cirrosi epatica.
        • Per stabilire il fattore eziologico.
        • Valutare la gravità della malattia.
      • Metodi diagnostici

        La diagnosi viene effettuata sulla base dei risultati della valutazione clinica, degli esami di laboratorio (biochimica del sangue), dei metodi strumentali di esame (ecografia e TC del fegato). Una diagnosi accurata richiede la biopsia epatica.

        • Presa della storia

        cirrosi Sospettato può verificarsi se il paziente è l'abuso a lungo termine di alcol, una storia della sua epatite virale o autoimmune, farmaci (amiodarone, metotressato), malattie metaboliche (emocromatosi, malattia di Wilson, deficit di alfa-1-antitripsina, glicogenosi tipo IV, galattosemia), malattie del tratto biliare (stenosi biliari, colangite sclerosante, epatite colestatica primaria, disturbi del flusso della bile a causa della fibrosi cistica).

      • Esame fisico

        Nei pazienti con cirrosi epatica, si osservano sintomi di sindromi asteniche, dolorose, emorragiche, dispeptiche, colestatiche.

        Segni epatici, ittero, epatosplenomegalia, disturbi del sistema riproduttivo possono essere rilevati.

        La perdita di peso è tipica, sia a causa della diminuzione del tessuto adiposo, sia a causa dell'atrofia muscolare.

        Nelle fasi successive della malattia si sviluppano: sindrome da edema-ascite, ipertensione portale, encefalopatia epatica.

        Pazienti osservati: aumento dell'affaticamento, riduzione delle prestazioni.

        La sindrome del dolore può essere associata a patologia epatica, ma più spesso con allungamento del fegato, discinesia biliare. Dolore (smussato, non rispondono alle antispastici di ricezione) o pesantezza allo stomaco, prevalentemente ipocondrio destro, è uno dei primi e persistenti sintomi di cirrosi epatica di varie eziologie.

      • "Piccoli" segni del fegato.

        L'esame fisico del paziente con cirrosi epatica osservata: ingiallimento della pelle, sclera e mucose visibili, eritema palmare, abbondanza di piccoli filiformi vasi sanguigni sottocutanei sul viso (teleangectasie), "capillari", prurito, contrattura di Dupuytren; deformazione delle falangi terminali del tipo di "bacchette", chiodi - il tipo di "occhiali da guardia"; disturbi trofici.

        I pazienti hanno: una diminuzione dell'appetito, gonfiore, instabilità delle feci, dolore sordo nella metà destra dell'addome, rapida saturazione quando si mangia con una sensazione di pienezza nello stomaco, flatulenza. La perdita di peso è tipica, sia a causa della diminuzione del tessuto adiposo, sia a causa dell'atrofia muscolare.

        La sindrome emorragica in pazienti con cirrosi epatica può manifestare emorragie petecchiali nella mucosa orale, sangue dal naso.

        L'ittero in pazienti con cirrosi epatica è di colore brillante con una tinta grigia sporca. Il più spesso trovato in cirrosi biliare primaria. Nella maggior parte dei casi, l'ittero è combinato con colestasi. In rari casi (con necrosi massiva del parenchima) può essere assente l'ittero.

        Il segno morfologico più significativo della cirrosi è la riorganizzazione rigenerativa nodulare-fibroplastica totale del parenchima epatico. Nel quadro clinico, questo cambiamento riflette un indurimento del fegato con deformazione della sua superficie. Alla palpazione viene determinato un margine inferiore irregolare e irregolare del fegato. Fegato denso e doloroso al tatto.

        Inizialmente, entrambi i lobi del fegato aumentano di non più di 3-10 cm, quindi il lobo prevalentemente a sinistra è a destra normale o ridotto, e negli stadi finali entrambi i lobi sono ridotti.

        La stasi del sangue portale nella fase iniziale si manifesta clinicamente con una splenomegalia moderata. Un disordine della sua funzione si unisce alla splenomegalia e l'ipersplenismo si sviluppa, manifestato dalla distruzione dei corpuscoli sanguigni con lo sviluppo di pancitopenia (anemia, leucopenia, trombocitopenia).

        Nel 33-46% dei pazienti con cirrosi epatica si riscontrano calcoli alla cistifellea. La frequenza della loro rilevazione aumenta in base alla durata e alla gravità della malattia.

      • Violazioni del sistema riproduttivo.

        Negli ultimi stadi della cirrosi negli uomini, ginecomastia e atrofia testicolare, si osserva una crescita dei capelli di tipo femminile.

        I pazienti hanno identificato il pastos e il gonfiore delle gambe. Negli stadi avanzati della cirrosi, l'ascite si sviluppa nel 50-85% dei pazienti, nel 25% dei pazienti è il primo sintomo della malattia.

        La sindrome da ipertensione portale è un aumento della pressione nel pool delle vene del portale. Manifestato dalla presenza di vene varicose dell'esofago, cardias dello stomaco, del retto, delle vene safene della parete addominale anteriore ("la testa della medusa"), ascite.

        Le vene varicose dell'esofago, il cardias dello stomaco, il retto sono presenti nel 90% dei pazienti con cirrosi epatica. Nel 30% dei casi sono complicati da sanguinamento. La mortalità dopo il primo episodio di sanguinamento è del 30-50%. Nel 70% dei pazienti che sopravvivono a un episodio di sanguinamento da vene varicose esofagee, il sanguinamento ricorre.

        Tra tutte le cause di sanguinamento gastrointestinale, le vene varicose dell'esofago e dello stomaco costituiscono il 5-10%, rispettivamente. Il rischio di questa complicanza è maggiore nei pazienti con ipertensione portale causata dalla trombosi delle vene spleniche. Nella maggior parte dei casi, il sanguinamento si verifica dalle vene dell'esofago. Possono essere enormi. I pazienti sono osservati melena ed ematomesis.

        L'encefalopatia epatica è un complesso spesso reversibile nell'iniziale e irreversibile nella fase finale dei disturbi mentali e neuromuscolari causati da grave insufficienza epatica. Questa sindrome si sviluppa più spesso con l'insufficienza epatica cronica caratteristica degli stadi successivi della cirrosi epatica, oltre che con insufficienza epatica acuta. L'encefalopatia è il risultato di un effetto tossico sul sistema nervoso centrale dei prodotti metabolici di composti azotati che sono inattivati ​​da persone sane nel fegato.

        Nei pazienti con cirrosi epatica si osserva una riduzione della conta piastrinica. Lo sviluppo di anemia o altre citopenie è osservato nelle fasi successive della malattia. Quando l'ipersplenismo sviluppa pancitopenia (anemia, leucopenia, trombocitopenia).

        Per i pazienti con emocromatosi, è caratteristica una combinazione di alto contenuto di emoglobina e bassa concentrazione di emoglobina negli eritrociti.

        Nei pazienti con cirrosi epatica, vi è una diminuzione dell'indice di protrombina (il rapporto tra il tempo di protrombina standard e il tempo di protrombina nel paziente esaminato, espresso e percentuale). Valori di riferimento: 78 - 142%.

        Il tempo (i) di protrombina riflette il tempo di coagulazione del plasma dopo l'aggiunta della miscela di tromboplastina e calcio. Normalmente, questa cifra è di 15-20 secondi.

        Nella cirrosi epatica è importante determinare i parametri che caratterizzano la funzione renale (proteine, leucociti, eritrociti, creatinina, acido urico). Questo è importante perché nel 57% dei pazienti con cirrosi e ascite si rileva insufficienza renale (la clearance della creatinina endogena è inferiore a 32 ml / min con i normali livelli di creatinina sierica).

        Nella analisi biochimica del sangue di pazienti con cirrosi epatica seguenti parametri devono essere determinati: alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), fosfatasi alcalina (ALP), gamma-glutamil (GGT), bilirubina, albumina, potassio, sodio, creatinina.

        Con la cirrosi epatica compensata, il contenuto degli enzimi epatici può essere normale. Un aumento significativo di AlAT, AsAT, GGTP si osserva nell'epatite alcolica con un esito alla cirrosi e un forte aumento della fosfatasi alcalina nella cirrosi biliare primitiva. Inoltre, nei pazienti con cirrosi epatica, la bilirubina totale aumenta, il contenuto di albumina diminuisce. L'attività delle aminotransferasi nella fase terminale della cirrosi è sempre ridotta (non ci sono epatociti funzionanti e nessun enzima).

        È stata sviluppata una valutazione dei sintomi clinici, che consente di stabilire la gravità della cirrosi: la scala Childe-Pugh (Child-Rugh). Secondo questa scala, diversi valori di bilirubina sierica, albumina e tempo di protrombina, così come l'encefalopatia epatica disponibile e l'ascite, sono dati certi valori numerici. I risultati di questa valutazione sono strettamente correlati con i tassi di sopravvivenza dei pazienti e i risultati del trapianto di fegato. Determinazione della gravità della cirrosi epatica: indice Child-Rugh.

        Un aumento di tali indicatori "epatici", come la bilirubina, l'indice della protrombina e l'albumina, sono inclusi nei criteri della scala Child -Pugh utilizzata per valutare il grado di compensazione per la cirrosi e compilare una prognosi a breve termine della sua progressione, con cirrosi delle classi B e C. La frequenza di superare la norma GGTP notato in cirrosi di tutte e tre le classi.

        Indicatori di prognosi sfavorevole: bilirubina superiore a 300 μmol / l; albumina inferiore a 20 g / l; indice di protrombina inferiore al 60%.

      • Determinazione degli anticorpi contro i virus dell'epatite cronica.

        Gli anticorpi contro i virus che causano l'epatite cronica dovrebbero essere studiati, anche se la cirrosi epatica è direttamente correlata all'intossicazione da alcol cronica.

        • Diagnosi di epatite virale B (HBV).

        Il marcatore principale è HbsAg, HBV DNA. La presenza di HBeAg indica l'attività di replicazione virale. La scomparsa di HBeAg e la comparsa di anticorpi contro di esso (anti-HBe) caratterizzano la terminazione della replicazione dell'HBV ed è interpretata come uno stato di sieroconversione parziale. Esiste un legame diretto tra l'attività dell'epatite virale cronica B e la presenza della replicazione virale e viceversa.

      • Diagnosi di epatite virale C (HCV).

        Il marcatore principale è anticorpi anti HCV (anti-HCV). La presenza di un'infezione corrente è confermata dal rilevamento dell'HCV RNA. L'anti-HCV viene rilevato nella fase di recupero e non viene più rilevato 1-4 anni dopo l'epatite virale acuta. Un aumento di questi indicatori indica epatite cronica.

    • Determinazione della concentrazione di IgA, IgM, IgG nel siero.

      Un'aumentata concentrazione di IgA, IgM, IgG sierica è spesso rilevata nelle lesioni alcoliche del fegato, nella cirrosi biliare primitiva e nelle malattie autoimmuni, ma non sempre cambiano regolarmente durante il trattamento, e quindi i risultati di questi studi in alcuni casi sono difficili da valutare.

      La definizione di AFP è adatta per lo screening del carcinoma epatocellulare in gruppi a rischio, in particolare sullo sfondo di un'attività costantemente crescente di tali enzimi quali fosfatasi alcalina, GGTP, glutammato deidrogenasi e AsAT.

      I valori normali di AFP nel siero del sangue di una persona sana (negli uomini e nelle donne non gravide) non superano 15 ng / ml.

      Un alto contenuto di AFP si trova nell'epatite, ma in questo caso il suo contenuto raramente supera i 500 ng / ml ed è temporaneo.

      Elevati livelli di AFP si trovano nei carcinomi epatocellulari e nei teratocarcinomi del sacco vitellino, dell'ovaio o dei testicoli. Nel cancro del fegato, il livello di AFP aumenta ≥ 400 ng / ml. Allo stesso tempo, il livello di AFP nel siero del sangue (più di 1000 ng / ml) è correlato alla dimensione del tumore in crescita e all'efficacia della terapia. Ridurre la concentrazione di AFP nel sangue dopo la rimozione del tumore o il trattamento al valore normale è un segno favorevole. L'aumento ripetuto o la diminuzione inadeguata possono indicare una ricaduta della malattia o la presenza di metastasi.

      • Esame ecografico della cavità addominale.

      L'esame ecografico della cavità addominale consente la visualizzazione delle vie biliari, del fegato, della milza, del pancreas, dei reni; aiuta nella diagnosi differenziale delle lesioni cistiche e volumetriche nel fegato, è più sensibile nella diagnosi di ascite (rivela anche 200 ml di liquido) di un esame fisico. L'uso dell'ecografia Doppler consente di valutare il flusso sanguigno nelle vene epatiche, portale e splenica e viene utilizzato per diagnosticare il portale epatico o la trombosi splenica (sindrome di Budd-Chiari).

      Per la scansione con radionuclidi viene usato zolfo colloidale marcato con tecnezio (99mt), che viene catturato dalle cellule di Kupffer. I cambiamenti nella struttura del fegato sotto forma di metastasi o ascessi sono rilevati come aree di attacchi ridotti - focolai "a freddo". Utilizzando questo metodo, è possibile diagnosticare malattie epatocellulari diffuse (epatite, epatosi o cirrosi), emangiomi, carcinomi, ascessi, velocità delle secrezioni biliare e epatiche, diagnosticare colecistite acuta calcanea e non calculare.

      Questo metodo consente di visualizzare i contorni e la struttura degli organi interni nelle immagini seriali, sezioni.

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      Cirrosi epatica

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      Le principali manifestazioni della peritonite batterica spontanea sono:

        • esordio acuto con febbre, brividi, dolore addominale;
        • tensione muscolare della parete addominale anteriore;
        • l'indebolimento del rumore peristaltico intestinale;
        • abbassare la pressione sanguigna;
        • aggravamento dei sintomi di encefalopatia epatica, nei casi più gravi - lo sviluppo di coma epatico;
        • leucocitosi nel sangue periferico con uno spostamento a sinistra;
        • il fluido intraperitoneale è torbido, ricco di elementi cellulari (più di 300 cellule per 1 mm3, i leucociti neutrofili prevalgono tra le cellule); povero di proteine ​​(meno di 20 g / l); nella maggior parte dei casi, un agente patogeno infettivo viene secreto da un liquido;
        • la mortalità è dell'80-90%.

      Sindrome mesenchimale-infiammatoria (sindrome da infiammazione immunitaria)

      La sindrome infiammatoria mesenchimale (MBC) è un'espressione della sensibilizzazione delle cellule del sistema immunitario e dell'attivazione delle RES. AIM determina l'attività del processo patologico.

      Le principali manifestazioni di AIM:

        • febbre;
        • milza ingrossata;
        • leucocitosi;
        • Accelerazione ESR;
        • eosinofilia;
        • un aumento del test del timolo;
        • riduzione del campione sublimato
        • iperalpha2 e gamma globulinemia;
        • oksiprolinuriya;
        • aumento della serotonina nelle piastrine;
        • l'aspetto della proteina C-reattiva;
        • possibili manifestazioni immunologiche: comparsa di anticorpi contro il tessuto epatico, le cellule LE, ecc.

      Il decorso della cirrosi è cronico, progressivo, con esacerbazioni e remissioni ed è determinato dall'attività del processo patologico nel fegato, dalla gravità delle sindromi da insufficienza epatocellulare e dall'ipertensione portale. Nel periodo di cirrosi attiva, la gravità dell'insufficienza epatica e dell'ipertensione portale è aggravata.

      Un importante indicatore dell'attività della cirrosi è l'elevata intensità del processo mesenchimale-infiammatorio, che indica la progressione continua del processo patologico. Per la fase attiva della cirrosi caratterizzata da febbre, hypergammaglobulinemia, ipoalbuminemia, aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti, il contenuto di tutte le classi di Ig, livelli ematici elevati di alanina e aminotransferasi aspartico, sensibilizzazione dei linfociti T alla lipoproteina specifica fegato, coinvolti nel sostenere la progressione dei meccanismi processo autoimmune (C. N. Sorinson). S. D. Podymova, a seconda della gravità dei parametri di laboratorio, identifica l'attività moderata e pronunciata della cirrosi epatica (vedi tabella).

      CIRROSSI DEL FEGATO

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      La cirrosi epatica è una lesione cronica diffusa caratterizzata da alterata lobulare normale dell'architettura del fegato a causa della fibrosi e della formazione di nodi di rigenerazione strutturalmente anormali, che causano lo sviluppo di insufficienza epatica funzionale e ipertensione portale. La cirrosi epatica è tra le principali cause di morte, ci vuole

      4 ° posto nella struttura della mortalità degli uomini oltre i 40 negli Stati Uniti. Negli ultimi anni c'è stata una tendenza all'incremento dell'incidenza e della mortalità per cirrosi in Ucraina.

      EZIOLOGIA DELLA CIRROSSI DEL FEGATO

      Nello sviluppo della cirrosi epatica, il ruolo più importante è svolto dall'epatite virale B, C, D, G. La possibilità di sviluppare cirrosi in altre malattie infettive (sifilide, tubercolosi, malaria, ecc.), Così come le invasioni parassitarie, è negata. Si ritiene che solo la schistosomiasi possa contribuire allo sviluppo della cirrosi epatica. Il secondo fattore eziologico in frequenza è l'alcol. Le cause della cirrosi epatica comprendono anche varie epatotossine esogene: veleni di produzione, farmaci, micotossine, ecc. I casi di cirrosi dopo assunzione di metotrexato, intossicazione da CC14 sono descritti. Una causa importante della cirrosi è l'epatite autoimmune. La cirrosi può sviluppare sullo sfondo di congestione venosa causa di un guasto prolungato grave del lato destro del cuore (pericardite costrittiva, o valvola tricuspide) o un ostacolo per il flusso di sangue nelle vene epatiche (sindrome di Budd-Chiari), così come le loro ramificazioni sottili (malattia venookllyuzionnaya). Nello sviluppo di cirrosi installata ruolo eziologico di malattie geneticamente determinate del metabolismo del ferro (emocromatosi) e rame (hepatolenticular degenerazione), deficit di α1-antitripsina, disturbi del metabolismo dei carboidrati (galattosemia, glicogenosi). Allo stesso tempo, in alcuni pazienti con cirrosi epatica (oltre il 26%), anche con un esame approfondito, non è possibile identificare la causa della malattia (cirrosi criptogenetica).

      Patogenesi della cirrosi epatica

      La patogenesi della cirrosi epatica è strettamente correlata alla sua eziologia, che impone un'impronta speciale sulla natura dei cambiamenti morfologici nel fegato. I fattori eziologici (alcol, infezione virale, difetti metabolici, ecc.) Causano necrosi da epatociti. Allo stesso tempo, le reazioni autoimmuni alla lipoproteina epatica hanno un certo valore. Quando massiccia, necrosi submassiva, e necrosi del centro fette propagazione a portale tratto (ponte porto-centrale necrosi) sotto l'azione della pressione avviene segmenti collasso intraepatiche - la perdita dello spazio occupato in precedenza parenchima. Il recupero del tessuto epatico allo stesso tempo diventa impossibile. Di conseguenza, i tratti del portale e le vene centrali si avvicinano e inizia la proliferazione del tessuto connettivo. Gli epatociti o frammenti sopravviventi dei lobuli epatici si rigenerano e formano nodi rigenerati che, insieme ai resti del parenchima conservato, formano pseudo-segmenti. Le pseudo-divisioni sono aree del parenchima che sono prive del solito orientamento radiale delle trabecole alla vena centrale. Al centro dello pseudo-cuneo, in contrasto con i lobuli normali, non rivelano le vene centrali e lungo la periferia non rivelano i tratti del portale.

      I fuochi del parenchima rigenerato e dei filamenti del tessuto connettivo troppo cresciuti comprimono i vasi sanguigni, specialmente le vene epatiche a parete sottile, la microcircolazione è disturbata, si verifica l'obliterazione delle vene venose. La pressione intraepatica aumenta (2-5 volte superiore alla norma), la velocità del flusso sanguigno portale rallenta, il volume del flusso sanguigno nel fegato diminuisce del 30-70%. Allo stesso tempo, i fili del tessuto connettivo, gradualmente crescendo in profondità nel parenchima, collegano i tratti portali con la zona centrale dei lobuli. Di conseguenza, il lobo epatico è frammentato, i vasi portale sono collegati ai rami della vena epatica, formando anastomosi artero-venose (shunt). Secondo queste anastomosi, il sangue dalla vena porta viene inviato direttamente al sistema delle vene epatiche, bypassando il parenchima epatico, che interrompe bruscamente l'ossigenazione e la nutrizione delle cellule epatiche e porta inevitabilmente alla comparsa di nuova necrosi. Quindi, la progressione della cirrosi è un tipo di reazione a catena: necrosi - rigenerazione - ristrutturazione del letto vascolare - ischemia del parenchima - necrosi.

      Attualmente non esiste una singola classificazione clinica della cirrosi epatica. La classificazione proposta dal V Congresso panamericano di gastroenterologi a L'Avana (1956), secondo cui si distingueva la cirrosi post-necrotica, portale e biliare, risultò imperfetta. A questo proposito, alla Conferenza internazionale sulla standardizzazione della nomenclatura e classificazione delle malattie del fegato in Acapulco (1974), si è deciso di classificare la cirrosi secondo il principio eziologico, nonché sulla base dei cambiamenti morfologici. Allo stesso tempo, la cirrosi epatica era divisa in micronodulare (con un diametro di nodi fino a 3 mm), macronodulare (con diametri di nodi superiori a 3 mm) e misto. Dato che nella pratica clinica, quando si effettua una diagnosi e si prescrive un trattamento, è necessario considerare non solo l'eziologia, la patogenesi, le caratteristiche morfologiche, ma anche lo stadio, l'attività del processo e la presenza di complicanze, la classificazione dovrebbe riflettere tutti questi indicatori: 1. Per eziologia: - virale, - alcolico, - tossico, - associato a disordini metabolici congeniti, - associato a lesioni delle vie biliari (cirrosi biliare primitiva e secondaria), - cirrosi criptogenetica. 2. Secondo il grado di attività del processo: - subacuta (epatite-cirrosi), - rapidamente progressiva (attiva), - lentamente progressiva (attiva), - indolente, - latente. 3. Stadio della malattia in base al grado di compromissione funzionale (secondo i criteri Childe-Pugh - Child-Pugh - ipoalbuminemia, riduzione dell'indice di protrombina, iperbilirubinemia, encefalopatia epatica, ascite): A - compensato, B - subcompensato, C - scompensato. 4. Secondo il quadro morfologico: - micronodulare, - macronodulare, - misto. 5. Complicazioni: - sanguinamento esofageo-gastrico, insufficienza epatica (encefalopatia O, I, II, III stadio, coma), - ascite-peritonite batterica spontanea, - trombosi della vena porta, - sindrome epatorenale, - carcinoma epatocellulare.

      I segni morfologici della cirrosi epatica sono solitamente attribuiti alla gravità dei cambiamenti distrofici e rigenerativi nel parenchima, alla prevalenza di infiltrati cellulari nello stroma e ai confini sfocati tra i rigenerati nodali e il tessuto connettivo internodulare. Per lo stadio compensato (iniziale) della cirrosi, la riorganizzazione iniziale dell'architettura del fegato con strutture pseudolobolari focale e singoli nodi rigenerativi è caratteristica, per quello subcompensato vi è una profonda riorganizzazione dell'architettura del fegato con la presenza di più nodi rigenerativi circondati da tessuto connettivo maturo. Per lo stadio scompensato della cirrosi, una diminuzione tipicamente significativa del volume del parenchima si verifica con una perdita della struttura lobulare e una pronunciata predominanza di fibrosi. La clinica di tutte le forme di cirrosi ha una serie di caratteristiche comuni. Nella maggior parte dei casi, la malattia inizia gradualmente. I pazienti di solito lamentano debolezza, affaticamento, riduzione o disabilità, frequenti sintomi dispeptici: perdita o mancanza di appetito, nausea, vomito, sensazione di pienezza, pesantezza o trabocco, specialmente dopo aver mangiato, nell'epigastrio e nell'ipocondrio destro, può verificarsi lieve dolore, distensione addominale, scarsa tolleranza a cibi grassi e alcol, diarrea. Disturbi del sonno, irritabilità sono particolarmente caratteristici della cirrosi alcolica. I pazienti soffrono di prurito, dolore alle articolazioni, febbre. Ci sono emorragie nasali, meno spesso emorroidali, visione ridotta alla sera ("cecità notturna" - emeralopia). Altri sintomi caratteristici della cirrosi includono la comparsa di disturbi ormonali: impotenza, ginecomastia negli uomini, ciclo mestruale alterato, diminuzione della libido nelle donne, perdita di peso fino alla cachessia nelle fasi terminali. La pelle dei pazienti è di colore grigio-sporco, può verificarsi ittero grave o subterterico, specialmente in caso di cirrosi virale o biliare del fegato. Sulla pelle possono essere tracce di graffi, in casi gravi - emorragia. Talvolta le teleangectasie appaiono sulla pelle (dilatazioni simili a ragni di vasi arteriosi - "vene a ragno", descritte per la prima volta da S. Botkin). Spesso, c'è anche una iperemia dei palmi, a volte con una sfumatura itterica ("palmo epatico"), e in casi più rari - un cambiamento nelle unghie sotto forma di occhiali da guardia, un ispessimento lievemente pronunciato delle falangi distali delle dita ("bacchette"). Uno dei sintomi oggettivi più frequenti è l'epatomegalia. Nella maggior parte dei casi, il fegato ha una consistenza compatta, un bordo appuntito, poco o indolore. In alcuni pazienti è possibile palpare la superficie nodulare (specialmente in caso di lesioni macronodulari del fegato). Nella fase terminale della malattia si può notare una diminuzione delle dimensioni del fegato. La milza è ingrandita in più della metà dei pazienti. Negli stadi lontani della cirrosi del fegato possono manifestarsi ascite ed edema periferico. L'aspetto delle ascite è solitamente preceduto da gonfiore associato a flatulenza, che si è sviluppato a seguito di un deterioramento nell'assorbimento dei gas nell'intestino in violazione della circolazione portale. Nel processo di progressione di tutti i tipi di cirrosi eziologica, si osservano le seguenti dinamiche dei sintomi elencati. Lo stadio compensato di cirrosi (gruppo A secondo Child-Pugh) è clinicamente caratterizzato dalla comparsa di disturbi astenovegetativi e dispeptici, disturbi del dolore nel giusto ipocondrio. Il fegato è ingrossato, ha una superficie irregolare, doloroso alla palpazione. È possibile aumentare l'attività di aminotransferasi, i cambiamenti negli indicatori di campioni di proteine-sedimento e le frazioni proteiche di sangue. Durante la scansione, l'epatomegalia e l'accumulo moderatamente aumentato di un radionuclide nella milza vengono rilevati. Tuttavia, i criteri diagnostici più affidabili sono la biopsia puntura di fegato o laparoscopia con biopsia mirata e successivo esame istologico della biopsia.

      Lo stadio di sottocompensazione (gruppo Childe-Pugh B) è accompagnato da una rapida progressione clinicamente pronunciata della malattia. Le manifestazioni dei disturbi funzionali del fegato vengono alla ribalta: ittero, manifestazioni emorragiche moderatamente pronunciate, ginecomastia, ascite transitoria. Nella maggior parte dei pazienti, non solo il fegato è ingrandito, ma anche la milza, raggiungendo dimensioni considerevoli. Gli esami del sangue biochimici indicano una significativa riduzione del livello di albumina e un forte aumento del contenuto delle frazioni di globulina, il test del timolo raggiunge numeri elevati, il livello di protrombina e colesterolo è ridotto. Alcuni pazienti hanno manifestazioni di ipersplenismo (anemia, leucopenia, trombocitopenia). L'anemia è spesso ipocromica, di natura microcitica, associata ad una maggiore emolisi dei globuli rossi nella milza, carenza di ferro. In connessione con una violazione del metabolismo di acido folico e vitamina B12, così come l'inibizione dell'attività eritropoietica del midollo osseo, può svilupparsi anemia ipercromica microcitica. Emolisi avanzata di eritrociti spiega l'alta frequenza (30%) della formazione di calcoli biliari di pigmento nella cirrosi epatica. L'insorgenza di trombocitopenia in questi pazienti è associata ad un aumentato deposito di piastrine nella milza.

      Lo stadio scompensato della cirrosi (gruppo C secondo Child-Pugh) è caratterizzato dalla presenza di un decompensation pronunciato parenchimale e / o vascolare. Lo scompenso parenchimale si manifesta clinicamente sotto forma di sindrome emorragica con porpora ed ecchimosi, sviluppo di ittero, encefalopatia epatica e coma. In uno studio di laboratorio, viene rilevata una diminuzione dei livelli sierici di albumina, fattori di coagulazione del sangue sintetizzato nel fegato, colesterolo e colinesterasi. Una manifestazione di scompenso vascolare è una grave complicanza dell'ipertensione portale: una splenomegalia pronunciata con un quadro completo di ipersplenismo (leucopenia, trombocitopenia, anemia), con aumento del sanguinamento, sanguinamento da varici esofagee e gastriche, comparsa di ascenite stabile, asintoma, con terapia concomitante. parete addominale anteriore, ernia ombelicale.

      Sulla base dell'analisi di grande materiale clinico, A.I. Khazanov (1995) fornisce la seguente caratteristica dell'attività del processo patologico nella cirrosi epatica:

      La cirrosi subacuta (epatite-cirrosi) è la fase iniziale dello sviluppo della cirrosi sullo sfondo dell'epatite acuta.

      Cirrosi rapidamente attiva (attiva). Ci sono chiari segni clinici, biochimici e morfologici di alta attività del processo patologico nel fegato. L'ipertensione portale e la funzionalità epatica compromessa si sviluppano rapidamente.

      Cirrosi lentamente progressiva (attiva). I segni clinici di attività non sono chiaramente espressi. L'importanza di un sigillo chiaro e un margine inferiore del festone, una milza ingrossata. Tutti i pazienti hanno notato un cambiamento nei parametri biochimici dello stato funzionale del fegato e hanno registrato i segni morfologici dell'attività. Ipertensione portale, insufficienza epatica funzionale si sviluppa lentamente, relativamente spesso con molti anni di osservazione, viene registrato lo sviluppo del carcinoma epatocellulare.

      Cirrosi pigra (indolente). I segni clinici di attività nella maggior parte dei pazienti sono assenti, biochimici osservati solo durante i periodi di esacerbazione del processo patologico. Segni morfologici di attività espressi moderatamente. L'ipertensione portale si sviluppa molto lentamente, il fallimento funzionale del fegato in assenza di danno ripetuto, di regola, non si verifica. Delle complicanze della cirrosi, si può osservare il carcinoma epatico primario.

      Cirrosi latente del fegato. I pazienti non presentano segni clinici, biochimici e morfologici di attività. L'ipertensione portale e l'insufficienza di fegato, di regola, non si sviluppano. La diagnosi viene effettuata sulla base dell'esame istologico di campioni di biopsia epatica.

      La differenziazione di varie varianti eziologiche della cirrosi si basa su un complesso di dati clinici ed epidemiologici e risultati di studi di laboratorio e strumentali che riflettono le manifestazioni di sindromi citolitiche, mesenchimali infiammatorie, colestatiche, nonché sindromi da insufficienza epatocellulare e ipertensione portale.

      L'eziologia virale della malattia è confermata dall'identificazione di specifici marcatori. Pertanto, la cirrosi epatica causata dal virus dell'epatite B (HBV) è indicata dalla presenza di HBV DNA, HBeAg, HBsAg, anti-HBc IgM e IgG nel sangue dei pazienti, la rilevazione di marcatori epatici di origine virale in campioni di biopsia oceani. È stata stabilita una maggiore incidenza di cirrosi causata dal virus cronico dell'epatite C (HCV), in particolare nel genotipo I. La conferma della diagnosi è un'indicazione dell'HCV RNA e degli anticorpi all'HCV nel siero. La cirrosi epatica di eziologia virale è caratterizzata da un lungo decorso con diversi tassi di progressione, esacerbazioni ripetute che si verificano spontaneamente o sotto l'influenza di fattori provocatori. Per cirrosi associata a HCV, caratterizzata da un lungo periodo di latenza durante il quale non è riconosciuta, ma dopo l'insorgenza di segni clinici, vi è una rapida progressione del processo. Il virus dell'epatite D (HDV) ha un'elevata cirrogenicità, in cui l'aspetto dei segni morfologici della cirrosi epatica è registrato già nei primi 1-2 anni della malattia. Il decorso clinico è caratterizzato da una rapida progressione con alta mortalità. Nel siero di tali pazienti, vengono rilevati RNA HDV, anticorpi verso le classi HDV M e G e HBsAg. L'HDAg è spesso determinata in campioni di biopsia epatica. La fase attiva della cirrosi virale è caratterizzata da una risposta alla temperatura, ipergammaglobulinemia, ipoalbuminemia, aumento della VES, aumento del campione di timolo, aumento del contenuto di immunoglobuline G, M e A, sensibilizzazione dei linfociti T al lipoproteide umano e aumento dei livelli di AlAT e AsAT. Un aumento del contenuto di gamma globuline fino al 30% e il campione di timolo fino a 8 U è tipico per spostamenti moderati e più significativi - per un'attività pronunciata di cirrosi epatica. Una diminuzione dei livelli di albumina inferiore al 30% e un indice di protrombina inferiore al 50% è considerato un segno prognostico sfavorevole (S.N. Sorinson, 1998). Il controllo dinamico sul contenuto di alfa-fetoproteina nel siero del sangue può avere un certo valore nel predire la minaccia della formazione della cirrosi della genesi virale.

      Fig. I sintomi della cirrosi Palmar eritema

      La cirrosi alcolica è confermata da un'indicazione di abuso prolungato di alcol, precedente epatite alcolica acuta. Le manifestazioni neurologiche e somatiche dell'alcolismo sono essenziali. L'eziologia alcolica della cirrosi è evidenziata da una combinazione di caratteristiche morfologiche come l'infiltrazione grassa degli epatociti, la lesione a piccolo sito, la fibrosi epatocellulare. In una fase successiva, spesso si verifica cirrosi macronodulare e la degenerazione grassa scompare. Deposizione centrolobulare istologicamente rilevata di Mallial ialino, infiltrazione focale con granulociti neutrofili attorno agli epatociti, obesità a grandi cali di epatociti, fibrosi pericellulare. Lo stadio compensato della cirrosi alcolica è solitamente caratterizzato da un basso decorso dei sintomi. Il fegato è ingrandito, con una superficie liscia, spesso l'epatomegalia è il primo e unico segno della malattia. Nella fase di sottocompensazione, appaiono segni di malnutrizione, miopatia, contrattura di Dupuytren, segni vascolari extraepatici, ghiandole salivari parotidee ingrandite, perdita di capelli e atrofia testicolare. Con il progredire del processo, si manifestano sintomi pronunciati di ipertensione portale: vene varicose esofagee e vene emorroidali, ascite. L'alcolismo cronico determina anche la presenza di tali sintomi clinici e sindromi come la gastrite alcolica (nausea e vomito al mattino, dolore nella regione epigastrica), enteropatia alcolica (diarrea), neuropatia alcolica (parestesia, diminuzione della sensibilità, atrofia muscolare), miosite alcolica (dolore e debolezza dei muscoli scheletrici), miocardiopatia alcolica, squilibrio alimentare (lingua rossa, cheilosi), disturbi mentali. Nei pazienti con cirrosi alcolica, sono stati rilevati anemia, disproteinemia, aumento dei livelli di bilirubina e un moderato aumento dell'attività di aminotransferasi. I disordini immunologici non sono pronunciati, ma in alcuni casi vi è un netto aumento del contenuto di immunoglobuline di classe A. Nello stadio di scompenso della cirrosi alcolica, i pazienti sono esauriti, grave insufficienza epatocellulare si sviluppa con ittero, sindrome emorragica, febbre, ascite stabile. Complicazioni come ascite-peritonite, coma epatico, emorragie gastrointestinali, ecc., Si uniscono frequentemente.Il decorso particolarmente rapido è caratteristico della cirrosi epatica, che si sviluppa sullo sfondo dell'epatite autoimmune. La malattia è più comune nelle giovani donne o durante la menopausa, accompagnata dalla presenza di reazioni autoimmuni, l'ipergammaglobulinemia, gli alti indici di attività della sindrome citolitica, le lesioni polisistemiche, i pronunciati cambiamenti necrotici nel tessuto epatico. Una forma speciale di cirrosi associata a lesioni prolungate dei dotti biliari è la cirrosi biliare. Ci sono cirrosi biliare primitiva e secondaria del fegato.

      La cirrosi biliare primitiva (PBC) è una malattia epatica progressiva cronica che si verifica con colestasi intraepatica, caratterizzata dalla distruzione dei dotti biliari intraepatici, dall'infiammazione portale e dalla fibrosi, contribuendo allo sviluppo della cirrosi e dell'insufficienza epatica.

      Sebbene l'eziologia della PBC sia sconosciuta, il suo meccanismo di sviluppo è associato a reazioni autoimmuni dirette contro antigeni di istocompatibilità (HLA) di cellule epiteliali duttulari. Nei pazienti con PBC è stata osservata la prevalenza di genotipi HLA-DR2, DR3 e DR8. Per lo più le donne di età superiore ai 40 anni sono ammalate (il rapporto tra donne e uomini è 10: 1). Uno studio morfologico rivela la distruzione autoimmune di piccoli dotti biliari intraepatici, accompagnata da colestasi, fibrosi del tratto portale, una violazione dell'architettura del fegato, la comparsa di nodi di rigenerazione. La PBC è caratterizzata da un eccessivo accumulo di rame nel fegato. Lo stadio iniziale della PBC è caratterizzato dalla comparsa di segni di colestasi: il prurito della pelle si manifesta, che diventa permanente e aumenta specialmente durante la notte. Nelle prime fasi, l'ittero può essere insignificante o addirittura assente, i pazienti lamentano un aumento della fatica, malessere generale, dolore nell'ipocondrio destro. La pelle è asciutta, con tracce di graffi, acquisisce una pigmentazione grigio-bruna, che è associata con ipovitaminosi A. La dimensione del fegato è aumentata. La natura autoimmune del processo patologico determina la natura sistemica delle lesioni in PBC, che si manifesta sotto forma di dermatomiosite, tiroidite autoimmune, iperparatiroidismo, artralgia, neuropatia periferica, acidosi tubulare renale e iposecrezione pancreatica. Associati alle malattie da PBC comprendono l'artrite reumatoide, lo scleroderma, la sindrome di Sjogren e la glomerulonefrite membranosa. In uno studio di laboratorio, è stata rilevata un'attività aumentata di fosfatasi alcalina e gamma-glutamiltranspeptidasi nel siero, iperlipemia e ipercolesterolemia, un'attività moderatamente aumentata delle transaminasi sieriche. La definizione specifica di anticorpi antimitocondriali. Mentre il processo progredisce, l'ittero diventa pronunciato, si osservano spesso placche di xantomatosi sulla pelle - placche giallo-marrone situate sulle palpebre (xantelazma), nonché su palme, gomiti, ginocchia, petto, schiena (xantomi) associati a deposito intradermico locale colesterolo. Un sintomo caratteristico è l'anello di Kaiser-Fleischner. Questi sono anelli marroni sulla periferia della cornea associati all'accumulo di rame. È possibile rilevare "vene del ragno", "palmi del fegato", cambiamenti nelle dita sotto forma di bacchette. Il fegato è sempre significativamente ingrandito, denso, la milza è palpabile. I sintomi di ipertensione portale appaiono. Caratterizzato da cambiamenti nel sistema scheletrico derivanti da una violazione del metabolismo del calcio, mal di schiena e costole, un aumento dell'epifisi delle ossa, fratture patologiche. Insieme all'osteoporosi e all'osteomalacia, è possibile lo sviluppo della miopatia prossimale. Negli stadi avanzati della PBC, la cifosi può svilupparsi. L'esame a raggi X rivela la distruzione, la decalcificazione della colonna vertebrale, le costole. Tipico è l'iperblirubinemia persistente, l'ipercolesterolemia, i livelli elevati di beta globulina. L'attività della fosfatasi alcalina è 10 volte più alta del normale, gli acidi biliari sierici sono aumentati, vengono rilevati alti livelli di IgM nel sangue e anticorpi antimitocondriali. Il contenuto dei soppressori dei linfociti T nel sangue diminuisce.

      La cirrosi biliare secondaria (UBC) si sviluppa a causa dell'ostruzione dei dotti biliari. Allo stesso tempo, ci sono 3 livelli del blocco: 1) lobare - dal portale fusus alla papilla duodenale maggiore (atresia congenita e ipoplasia dei dotti, colelitiasi, tumori, stenosi del dotto biliare comune, colangite sclerosante primaria); 2) lobulare - all'interno del fegato, ma al di fuori dei lobuli (atresia o aplasia dei dotti interlobulari, colangite intraepatica); 3) canalicolare (difetto congenito nella sintesi di acidi biliari, colestasi da farmaci; BI Shulutko, 1993). Il meccanismo per lo sviluppo del VBC è attribuito al fatto che un aumento significativo della pressione del condotto e l'effetto tossico del contenuto eccessivo di bilirubina contribuiscono al verificarsi di necrosi grave e diffusa di epatociti, seguita da una massiccia fibrosi sclerotica. Allo stesso tempo, l'auto-progresso non è tipico per VBTC, e l'eliminazione dell'ostruzione può anche contribuire allo sviluppo inverso del processo. Clinicamente, si manifesta sotto forma di prurito, ittero, dolore nell'ipocondrio destro. In connessione con la violazione del deflusso della bile, si sviluppano feci di acholiya e steatorrea, l'assorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, K) è compromesso. Fegato e milza ingrossati. A differenza della PBC, di solito non vi è aumento di IgM nel siero. Sullo sfondo del VBTC, gli ascessi epatici e le pleiflebitis si verificano più frequentemente. Un sintomo importante di VBT è l'otturazione incompleta. Con un'ostruzione completa, la cirrosi epatica non ha il tempo di svilupparsi, poiché il paziente muore a causa di insufficienza epatica acuta.

      Lo stadio scompensato, indipendentemente dalla forma di cirrosi, è caratterizzato dalla progressione dei segni di insufficienza funzionale degli epatociti con un esito nel coma epatico, così come lo sviluppo di grave ipertensione portale con ascite e sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco. A seconda della gravità del danno epatico, vi è un piccolo fallimento epatico (epatodepressione), in cui vi sono alterazioni delle funzioni metaboliche del fegato che non sono accompagnate da encefalopatia e un grave insufficienza epatica (epatarsia), in cui i profondi cambiamenti nel metabolismo epatico in combinazione con altri cambiamenti patologici portano a sviluppo di encefalopatia epatica.

      L'encefalopatia epatica è un complesso di disturbi mentali e neuromuscolari potenzialmente reversibili causati da grave insufficienza epatica. L'encefalopatia epatica in pazienti con cirrosi epatica può svilupparsi a causa dell'esposizione a fattori risolutivi, tra cui: sanguinamento gastrointestinale, infezioni, compresa la peritonite batterica; prendendo sedativi e tranquillanti; assunzione di alcol; uso eccessivo di proteine ​​animali; chirurgia per altre malattie; paracentesi con rimozione di una grande quantità di liquido ascitico; stratificazione dell'infezione secondaria.

      La patogenesi dell'encefalopatia epatica e del coma in alcuni pazienti è dominata dal fattore dello shunt portocavale del sangue con una prognosi relativamente più favorevole e un decorso cronico recidivante, in altri è un fattore di grave insufficienza epatica parenchimale con una prognosi sfavorevole, sebbene la cirrosi epatica richieda entrambi i fattori. L'encefalopatia epatica è il risultato dell'esposizione a neurotossine endogene, che sono normalmente inattive nel fegato, squilibri di aminoacidi e cambiamenti nella funzione dei neurotrasmettitori e dei loro recettori. L'ammoniaca occupa il primo posto tra le sostanze cerebrotossiche endogene. Con l'encefalopatia epatica, il tasso metabolico di ammoniaca e altre tossine nel fegato è significativamente ridotto. Inoltre, l'ammoniaca entra nel flusso sanguigno attraverso le anastomosi porta-cavale, bypassando il fegato. Successivamente, l'ammoniaca in forma non ionizzata (1-3% dell'ammoniaca totale del sangue) penetra facilmente nella barriera emato-encefalica esercitando un effetto tossico sul sistema nervoso centrale.